一～六：定義/病因及發(fā)病機制/臨床表現(xiàn)/診斷/鑒別診斷/再灌注策略及轉(zhuǎn)運流程。
七：治療：
治療原則：
①再灌注恢復心肌血流挽救瀕死心肌。②抗栓防止梗死面積擴大或再梗；③對癥處理并發(fā)癥：改善心臟血供緩解心絞痛、治療心衰、治療嚴重心律失常、治療機械并發(fā)癥等防止猝死。④抗動脈粥樣硬化治療行二級預防。
STEMI的緊急處理：
①臥床休息保持環(huán)境安靜，同時給予OMI措施（吸氧、監(jiān)護、開放靜脈通道）：有呼吸困難和血氧飽和度降低時給予吸氧；監(jiān)測生命體征，尤其觀察心律失常，除顫儀應處于備用狀態(tài)隨時除顫。建立靜脈通道保持給藥途徑通暢。②解除疼痛：嗎啡2-4mg靜脈注射或哌替啶50-100 mg肌注，必要時5-10 min后重復。注意低血壓和呼吸功能抑制。
（一）再灌注治療：直接PCI和靜脈溶栓，在此僅介紹靜脈溶栓。
1：溶栓適應證：①發(fā)病≤12 h不能在就診后120 min內(nèi)轉(zhuǎn)至可行PCI醫(yī)院開通梗死血管，無溶栓禁忌證時溶栓。②發(fā)病12~24 h，仍有進行性缺血性胸痛和心電圖相鄰2個或2個以上導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，或血液動力學不穩(wěn)定但無直接PCI條件，無溶栓禁忌證時可考慮溶栓。
2：溶栓禁忌證：（1）絕對禁忌證：①既往曾發(fā)生過顱內(nèi)出血或未知原因卒中。②近6個月發(fā)生過缺血卒中。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腫瘤或動靜脈畸形。④近1個月內(nèi)有嚴重創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部損傷、胃腸道出血。⑤已知原因的出血性疾?。ú话ㄔ陆?jīng)來潮）。⑥確定/高度懷疑/不能排除主動脈夾層。⑦24 h內(nèi)接受非可壓迫性穿刺術(shù)（如肝臟活檢、腰椎穿刺等）。（2）相對禁忌證：①6個月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作。②口服抗凝藥治療中。③妊娠或產(chǎn)后1周。④嚴重未控制的高血壓[收縮壓>180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓>110 mmHg]。⑤晚期肝臟疾病。⑥感染性心內(nèi)膜炎。⑦活動性消化性潰瘍。⑧長時間或有創(chuàng)性復蘇。
3：溶栓藥物：（1）溶栓藥物的分類：優(yōu)選特異性纖溶酶原激活劑，對全身纖溶活性影響小，包括阿替普酶、瑞替普酶和替奈普酶；非特異性溶栓藥包括尿激酶和鏈激酶，常致全身性纖溶活性增高出血風險大。（2）常用溶栓藥物：①阿替普酶：全量90 min給藥法，即先15 mg靜推，隨后0.75 mg/kg于30 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大不超過50 mg），繼以0.5 mg/kg于60 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35 mg）。或半量（50mg）90min給藥法，首先8 mg靜脈推注，其余42 mg于90 min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。②瑞替普酶：每次1 000萬U靜推，間隔30 min，共2次。③替奈普酶：據(jù)體重調(diào)整劑量（體重<60 kg，劑量為30 mg；體重每增加10 kg，劑量增加5 mg；最大劑量50 mg）靜脈推注。④尿激酶：150萬U于30 min內(nèi)靜脈滴注。
4：溶栓療效評估：（1）溶栓成功的臨床判斷標準：在溶栓開始后60~90 min內(nèi)出現(xiàn)：①胸痛癥狀緩解或消失。②ST段回落≥50%。③再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室顫動、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。④心肌損傷標志物峰值提前，如cTn峰值提前至發(fā)病后12 h內(nèi)，肌酸激酶同工酶MB峰值提前至14 h內(nèi)。典型成功標準：抬高的ST段回落≥50%，伴有胸痛癥狀明顯緩解和/或出現(xiàn)再灌注性心律失常。（2）溶栓成功的冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死相關(guān)血管血流達到心肌梗死溶栓（TIMI）TIMI 0~1級為溶栓失敗，2級或3級為溶栓再通；達到TIMI 3級為完全再通。
5：溶栓后處理：溶栓后不管成功與否盡快轉(zhuǎn)運到有PCI條件醫(yī)院進行PCI。①成功者，溶栓后2~24 h內(nèi)常規(guī)行冠脈造影并對梗死相關(guān)血管進行血運重建。②失敗或溶栓后任何時間出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定、心電不穩(wěn)定或缺血癥狀加重者，立即補救性PCI。③初始溶栓成功但缺血癥狀再發(fā)或梗死相關(guān)血管再閉塞時立即急診冠脈造影和PCI。
6：溶栓出血并發(fā)癥處理：一旦顱內(nèi)出血（發(fā)生率0.9%~1.0%）應：立即停用溶栓、抗血小板和抗凝治療；行急診CT或磁共振檢查；測定血紅蛋白、紅細胞壓積、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型進行交叉配血；降低顱內(nèi)壓；4 h內(nèi)使用過普通肝素者用魚精蛋白（1 mg魚精蛋白中和100 U普通肝素）；出血時間異常者酌情輸血小板。
（二）抗栓治療：所有患者均應抗栓治療，并據(jù)再灌注策略選抗血小板方案。
1：抗血小板治療：STEMI患者雙聯(lián)抗血小板（DAPT）時間取決于出血風險PRECISE-DAPT（預測支架置入DATP患者出血并發(fā)癥）評分和缺血風險DAPT評分。PRECISE-DAPT評分<25分且DAPT評分≥2分，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT至少持續(xù)12個月，也可考慮延長至24~30個月；PRECISE-DAPT評分≥25分，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷DAPT持續(xù)6個月是可接受的。服用氯吡格雷期間發(fā)生急性心肌梗死者應替換為替格瑞洛（負荷劑量180 mg，此后90 mg，2次/d）。（1）阿司匹林：無論何種治療策略，無抗血小板禁忌證，均立即嚼服阿司匹林150~300 mg，繼以75~100 mg/次、1次/d，長期維持。（2）P2Y12受體抑制劑：對所有STEMI者，只要無抗血小板治療禁忌證，均應在阿司匹林的基礎上加用一種P2Y12受體抑制劑，維持12個月。P2Y12受體抑制劑可干擾二磷酸腺苷介導的血小板活化。氯吡格雷為前體藥，需肝細胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合。替格瑞洛是一種直接作用、可逆結(jié)合P2Y12受體抑制劑，抑制血小板效用更強、起效更快，且療效不受基因多態(tài)性影響，與氯吡格雷相比顯著降低低出血風險者的缺血事件。①對行PCI者：除非存在禁忌證如高出血風險，在直接PCI前（或最遲在PCI時）推薦替格瑞洛（180 mg負荷劑量，繼以90 mg，2次/d）。在替格瑞洛無法獲得或有禁忌證時選用氯吡格雷600 mg負荷劑量（年齡>75歲負荷量300 mg），繼以75 mg，1次/d。圍術(shù)期再發(fā)急性缺血事件者，應將氯吡格雷替換為替格瑞洛（180 mg負荷劑量，90 mg，2次/d）。②對行溶栓治療者：若年齡≤75歲，應給予氯吡格雷300 mg負荷劑量，繼以75 mg/次、1次/d；若年齡>75歲，則給予氯吡格雷75 mg/次、1次/d。③對于未行再灌注治療者，首選替格瑞洛（負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg，2次/d）；臨床判斷高出血風險（如合并出血高危因素或CRUSADE出血評分>40分）或替格瑞洛不適用/不耐受/不可獲得時，氯吡格雷（負荷劑量300~600 mg，維持劑量75 mg/d）是合理選擇。
2：抗凝治療：
（1）行PCI者術(shù)中均應予抗凝治療。①普通肝素：在不聯(lián)合使用糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班和依替巴肽：是唯一一種靜脈抗血小板藥/被譽為最強抗血小板藥物之一/而抗血小板作用越強/出血風險越高/故安全使用 GPI 很重要），給予70~100 U/kg靜脈推注，維持活化凝血時間（ACT）250~300 s（HemoTec法）或300~350 s（Hemochron法）；在聯(lián)合使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，給予50~70 U/kg靜脈推注，維持ACT 200~250 s。②依諾肝素：PCI術(shù)前已使用依諾肝素抗凝者，若PCI在依諾肝素最后一次皮下注射8 h內(nèi)，PCI前不需追加依諾肝素；若PCI在依諾肝素最后一次皮下注射8~12 h之間進行，在PCI前應追加依諾肝素0.3 mg/kg靜脈推注。③比伐蘆定：直接凝血酶抑制劑，直接特異性抑制凝血酶活性，作用可逆而短暫。效果確切且出血事件發(fā)生率較低，和傳統(tǒng)肝素抗凝比更為安全。對出血風險高者，單獨用比伐蘆定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。對于合并肝素誘導的血小板減少癥（HIT）者，推薦比伐蘆定作為PCI術(shù)中的抗凝藥物。
（2）溶栓者：抗凝治應至少維持48 h，直至接受血運重建治療或出院，最長療程不超過8 d。①普通肝素：給予60 U/kg靜脈推注（最大劑量4 000 U），繼以12 U·kg-1·h-1靜脈滴注（最大劑量1 000 U/h），持續(xù)24~48 h，維持活化部分凝血活酶時間為正常水平1.5~2.0倍（50~70 s）。②依諾肝素：對于年齡<75歲的患者，給予30 mg靜脈推注，15 min后開始1 mg/kg皮下注射，1次/12 h（前2次皮下注射，每次最大劑量不超過100 mg）；對于年齡≥75歲的患者，不給予靜脈推注，直接給予0.75 mg/kg皮下注射，1次/12 h（前2次皮下注射，每次最大劑量不超過75 mg）；對于估測的腎小球濾過率（eGFR）<30 ml者不給予靜推，直接1 mg/kg皮下注射，1次/24 h。③磺達肝癸鈉：對于使用鏈激酶溶栓的患者，給予2.5 mg靜脈推注，之后2.5 mg皮下注射，1次/d。對于eGFR<30 ml者不推薦使用磺達肝癸鈉。
（3）未行急診再灌注治療者藥物治療包括以阿司匹林為基礎的DAPT，抗凝和二級預防藥物。如無禁忌證，應口服阿司匹林，首劑負荷量150~300 mg（僅適合于未服用過阿司匹林的患者），并以75~100 mg/d長期服用。P2Y12受體抑制劑推薦首選替格瑞洛（負荷劑量180 mg，維持劑量90 mg，2次/d）；當臨床判斷高出血風險（如合并出血高危因素或CRUSADE評分>40分）或替格瑞洛不適用/不耐受/不可獲得時，氯吡格雷（負荷劑量300~600 mg，維持劑量75 mg/d）是合理的選擇。發(fā)病12 h內(nèi)未再灌注治療或發(fā)病>12 h者，均需盡快抗凝，直到冠狀動脈血運重建或出院?；沁_肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死不增加出血并發(fā)癥。
（三）對并發(fā)癥治療：
1：抗缺血緩解心絞痛：
①硝酸酯類藥物：可口服、舌下含服、經(jīng)皮膚或經(jīng)靜脈給藥。對持續(xù)性胸痛、高血壓、急性左心衰者，予硝酸甘油0.3~0.6 mg舌下含服，繼以靜脈滴注，起始劑量5~10 μg/min，可每5~10分鐘增加5~10 μg/min，直緩解或平均動脈壓較基線降低10%，但收縮壓不應低于90 mmHg。對于下壁心肌梗死、可疑右心室心肌梗死或明顯低血壓患者（收縮壓低于90 mmHg）慎用或不用。②β受體阻滯劑：無禁忌證者發(fā)病24 h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑。起始使用半衰期短藥，從低劑量開始逐漸加量。若耐受良好，2~3 d后換用相應劑量長效緩釋劑。
2：心力衰竭：①利尿劑如呋塞米20~40 mg緩慢靜脈注射，必要時每1~4小時重復1次。對于合并腎功能衰竭或長期應用利尿劑者，可能需要加大劑量。②擴血管無低血壓者，靜脈用硝酸酯類藥。急性肺水腫合并高血壓者適于用硝普鈉小劑量（10 μg/min）開始，據(jù)血壓逐漸增至合適劑量。對無低血壓、低血容量或腎功能衰竭24 h內(nèi)用ACEI或ARB，從低劑量開始，逐漸加量長期治療。③嚴重心力衰竭（Killip Ⅲ級）或急性肺水腫者盡早機械輔助通氣。對于合并嚴重心力衰竭或急性肺水腫者，應考慮早期行血運重建治療。④強心：血壓降低靜滴多巴胺（5~15 μg·kg-1·min-1）和/或多巴酚丁胺（3~10 μg·kg-1·min-1）。發(fā)病24 h內(nèi)不主張洋地黃制劑，以免增加室性心律失常。合并快速房顫選用胺碘酮。
3：心源性休克（嚴重心力衰竭）：①除外其他原因低血壓，心臟壓塞、機械并發(fā)癥或右心室梗死后。強心：靜滴正性肌力藥包括多巴胺（5~15 μg·kg-1·min-1）、多巴酚丁胺（3~10 μg·kg-1·min-1），升壓：大劑量多巴胺無效靜滴去甲腎上腺素（2~8 μg/min）。急診血運重建治療（包括直接PCI或急診CABG）改善STEMI合并心原性休克者遠期預后。血運重建治療術(shù)前置入主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）有助于穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)。不宜血運重建者可靜脈溶栓。②右心室梗死大多與下壁梗死同時發(fā)生，也可單獨出現(xiàn)。右胸前導聯(lián)（尤其是V4R導聯(lián)）ST段抬高≥0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應記錄包括右胸前導聯(lián)和正后壁導聯(lián)在內(nèi)的18導聯(lián)心電圖。超聲心動圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死容易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。右心室梗死患者應盡早施行再灌注治療。維持有效的右心室前負荷，避免使用利尿劑和血管擴張劑。
4：心律失常：（1）室性心律失常：①心室顫動或持續(xù)性多形性室速，立即電除顫。②單形性室速伴血液動力學不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時，盡早電復律。③對于室速經(jīng)電復律后仍反復發(fā)作者，靜脈應用胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療。④對于無癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時間<30 s）和加速性室性自主心律，不需預防性用抗心律失常藥物。（2）心房顫動：①盡快控制心室率或恢復竇性心律，但禁用Ⅰc類抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復心房顫動。②當藥物治療不能控制快速心室率或伴有持續(xù)性心肌缺血、嚴重血液動力學障礙或心力衰竭時，應電復律。③心房顫動轉(zhuǎn)復和心室率控制過程中應充分重視抗凝。（3）房室傳導阻滯：①發(fā)生影響血液動力學的房室傳導阻滯應立即用正性傳導藥物如腎上腺素、阿托品等。②當藥物治療無效時，應立即安裝臨時起搏器。
5：機械并發(fā)癥：（1）左心室游離壁破裂：經(jīng)超聲證實后緊急行心包穿刺引流解除心臟壓塞。內(nèi)科治療目標是穩(wěn)定血液動力學狀況，為盡快手術(shù)作準備。必要時可行機械循環(huán)支持。（2）室間隔穿孔：經(jīng)超聲證實后，應給予利尿劑和血管擴張劑（例如硝酸甘油靜脈滴注）并聯(lián)合IABP輔助循環(huán)改善癥狀。外科手術(shù)為合并室間隔穿孔伴心原性休克者提供生存機會，但最佳手術(shù)時機仍無定論。（3）乳頭肌功能不全或斷裂：超聲心動圖證實后予利尿劑和血管擴張劑（例如硝酸甘油靜脈滴注）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)改善癥狀。盡早行外科手術(shù)。
（四）：二級預防其它用藥：
1：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）：發(fā)病24 h內(nèi)盡早使用ACEI。從低劑量開始，逐漸加量長期治療。2：醛固酮受體拮抗劑：已接受ACEI和/或β受體阻滯劑治療，仍左心室收縮功能不全LVEF≤40%、心力衰竭或糖尿病，且無明顯腎功能不全和高鉀血癥[血肌酐男性≤221 μmol/L（2.5 mg/dl），女性≤177 μmol/L（2.0 mg/dl），血鉀≤5.0 mmol/L]者，予醛固酮受體拮抗劑。3：他汀類藥：無禁忌證者，盡早開始用他汀類藥，且無需考慮膽固醇水平。
西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科2023年1月9日
聯(lián)系客服
