發(fā)熱是多種疾病的常見臨床表現(xiàn)，而發(fā)熱特點卻因疾病、疾病發(fā)展的時期或個體差異而各不相同。病因和診斷明確是控制發(fā)熱和改善疾病整體預(yù)后的必要條件，然實際臨床中存在大量查因不明的“發(fā)熱待查”病例，給診斷與治療帶來困難。中醫(yī)認(rèn)為小兒體屬純陽，熱病最多。如何采取更多樣有效的干預(yù)措施治療熱性疾病，是臨床醫(yī)師面臨的關(guān)鍵問題?！秱摗防^承并發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典著作中的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，在《素問·熱論》六經(jīng)分證理論的啟發(fā)下，首次全面論述外感熱病及其診治規(guī)律，創(chuàng)造性地把外感疾病錯綜復(fù)雜的證候，及其演變的規(guī)律加以總結(jié)，形成較為完整的六經(jīng)辨證體系；高度概括了外感熱病紛繁復(fù)雜的臨床病證，長期以來有效指導(dǎo)著歷代醫(yī)家的臨床實踐。
1 《傷寒論》六經(jīng)及六經(jīng)辨證體系
六經(jīng)理論淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·熱論》將外感熱病臨床癥狀的部位分布同六經(jīng)循行路線聯(lián)系起來，提出了外感熱病發(fā)病后依太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰順序依次相傳的規(guī)律。而仲景《傷寒論》的六經(jīng)范疇則是在借鑒了其六經(jīng)相傳的思路基礎(chǔ)上發(fā)展而來，包含了六經(jīng)所屬經(jīng)絡(luò)及其臟腑的生理功能，有著雙重內(nèi)涵。發(fā)熱作為外感熱病的主要癥狀，在《傷寒論》的六經(jīng)疾病過程中因病位、病時之不同而各有特點。《傷寒論》具有深厚的理論基礎(chǔ)，豐富的臨床實踐，詳盡的癥狀描述對比，精準(zhǔn)的臨床辨證施治，被后人廣泛用于外感熱病的診治中。
2 發(fā)熱的六經(jīng)辨證
2.1 太陽經(jīng)發(fā)熱
太陽者，巨陽，統(tǒng)攝營衛(wèi)，主一身之表，為人體之藩籬，外邪侵犯，太陽首當(dāng)其沖。太陽病均自外感，發(fā)熱為表熱，多兼表癥?！秱摗诽柌√峋V言：“太陽之為病，脈浮，頭項強(qiáng)痛而惡寒?！彪m未提及發(fā)熱，應(yīng)為省文法。第2條“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！钡?條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。”前者為太陽中風(fēng)證，后者為太陽傷寒證。中風(fēng)者，營陰內(nèi)弱，腠理舒張，發(fā)熱汗出，伴見惡風(fēng)或惡寒，宜桂枝湯。傷寒者，腠理致密，營衛(wèi)氣足，風(fēng)寒之邪襲表，衛(wèi)陽被遏，不得伸展，則惡寒，正邪交爭，所以必見發(fā)熱;而發(fā)熱或未發(fā)熱，必有惡寒，治宜麻黃湯。太陽經(jīng)兩大證型的發(fā)熱特點為與惡寒并見，前人言：“有一分惡寒，即有一分表證”，治以解表。而23條、25條太陽病發(fā)熱惡寒如瘧狀，為太陽病表邪未解，邪郁肌表之癥，治療仍需發(fā)汗，選方桂枝二麻黃一湯，用藥仍不出桂枝麻黃之外。太陽經(jīng)發(fā)熱臨床最為多見，結(jié)合其它外感癥狀不難鑒別。
2.2 陽明經(jīng)發(fā)熱
陽明者，胃與大腸也，其病多由它經(jīng)傳入和陽明自病。182條“陽明病外證云何?答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”可見發(fā)熱為陽明經(jīng)病的常癥、主癥，性質(zhì)為里實熱證?？偛C(jī)為“胃家實”。陽明初病，充盛之氣血運(yùn)行受阻，憤而發(fā)熱，病在氣分，治宜清解;氣機(jī)受阻日久影響推陳出新，飲食糟粕停滯，發(fā)為積熱，治宜通腑。前者多稱經(jīng)證，后者多言腑證，腑證多由經(jīng)證發(fā)展而來。
2.2.1 陽明經(jīng)證
185條“發(fā)熱無汗，嘔不能食，反汗出濈濈然”，188條“傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也?！标柮靼l(fā)熱，微汗連綿不絕。其發(fā)熱汗出為熾盛之邪實內(nèi)郁，破鬼竅而出，是邪氣自尋出路，機(jī)體自我調(diào)節(jié)的正常反應(yīng)。治宜清解里熱兼以益氣生津。然汗出連綿不絕，攜熱外出，可致熱勢不高;汗出久則傷陽損陰，而見口渴，惡寒等癥。如168條“表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴”，169條“無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者”，類似太陽經(jīng)證，需注意與太陽表癥相鑒別。太陽病必見表證，發(fā)熱汗出而愈，陽明病則不見表證，且汗出連綿不止。
2.2.2 陽明腑證
248條“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)味承氣湯主之”，213條“其人多汗……大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之”，215條“陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，……宜大承氣湯下之。”腸腑實熱燥結(jié)的程度由調(diào)胃承氣湯、小承氣湯到大承氣湯依次增重。蒸蒸發(fā)熱指熱從內(nèi)達(dá)外，熱出急迫，較之陽明氣分發(fā)熱明顯加重。小承氣湯發(fā)熱似潮汐，按時而致，雖未提及熱的程度，但有多汗，大便必硬，譫語，可見傷津更重，腸腑實結(jié)已成，甚或熱濁上攻，擾動心神。大承氣湯直言七八日不大便，腹?jié)M痛，必有燥屎五六枚。而調(diào)胃承氣湯雖蒸蒸發(fā)熱，但并未明確提及便干，便秘，便難等，只言“腹?jié)M而喘……身重。”劉渡舟在《傷寒論全解·陽明篇》中說：“調(diào)胃承氣湯治燥熱在胃”可見腸腑之實結(jié)尚未形成，只是胃腸積熱，氣機(jī)不暢。
陽明經(jīng)熱乃大熱，實熱，伴自汗出，邪熱由輕到重，由經(jīng)到腑，并一步步形成燥屎內(nèi)結(jié)，腹痛，譫語，不能食等。208條“其熱不潮，未可與承氣湯。”明言陽明腑證的熱型必是潮熱。病初發(fā)熱與太陽病可借汗出不解而甄別。
2.3 少陽病發(fā)熱
少陽者，一陽也，居于陰陽表里之間，轉(zhuǎn)樞內(nèi)外。少陽為病或自經(jīng)受邪，或太陽傳入，或為三陰病轉(zhuǎn)出。少陽病提綱：“口苦，咽干，目眩也。”雖歷來惹人爭議，但亦可對少陽病癥狀特點窺見一斑?？诳酁樯訇柲懜魺嵘险?，而眼目則為少陽經(jīng)脈起始之處，說明少陽病的臨床癥狀經(jīng)、腑證均為常見。少陽治療最易和法，代表方劑為小柴胡湯。96條“傷寒五六日，往來寒熱，胸脅苦滿，……小柴胡湯主之?！?01條“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！?66條“太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，……往來寒熱……?！鄙訇柊l(fā)熱的特點為往來寒熱，且伴見癥狀多樣，無一定之規(guī)，這與少陽經(jīng)本身的生理特點有關(guān)。人體六經(jīng)以陰陽相分，由陽到陰，少陽經(jīng)陽氣最弱，處于陰陽過渡階段，成為由陽入陰，由陰出陽的必經(jīng)之路。少陽受邪，其正氣與邪相爭，時正氣強(qiáng)而出于陽，正盛則發(fā)熱;時正氣弱而入于陰，邪盛則惡寒;邪正相爭，互有勝負(fù)，寒熱交替，休作有時。其伴隨癥狀或為少陽氣盛，膽熱舒張之胸脅苦滿、心煩喜嘔等。除此尚有264條“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者”，265條“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽?！比柦?jīng)均有頭痛發(fā)熱，頭痛連項背，發(fā)熱惡寒，脈浮，則在太陽之表，汗解;頭痛前額，發(fā)熱脈大，陽明，清下;頭痛居兩側(cè)，發(fā)熱而脈弦病在少陽，和解。少陽發(fā)熱的特點為寒熱往來，多伴見少陽經(jīng)腑證候。
2.4 三陰經(jīng)發(fā)熱
外邪侵襲人體，病性會因體質(zhì)不同而轉(zhuǎn)化，六經(jīng)病亦如此。邪入于陽，合陽經(jīng)多氣多血的特性，多從熱化;邪入于陰，合陰經(jīng)特性多從寒化。因此三陽經(jīng)多見熱病，而三陰經(jīng)多見寒病。269條“傷寒六七日，無大熱，其人煩躁者，此為陽去入陰故也?！笨梢婈幗?jīng)即使有熱也熱勢不高。
2.4.1 太陰經(jīng)
太陰為陰中之至陰，屬濕土，多為寒濕之證，但寒無熱;倘若太陰有溫?zé)嶂髣t為疾病向愈的表現(xiàn)，如187條“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰?！贝藶樘庩枤鈦韽?fù)，脾主四肢，散布陽氣于四末。
2.4.2 少陰經(jīng)
少陰病提綱證：“脈微細(xì)，但欲寐也。”一派內(nèi)斂之象。301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱”，說明少陰病正常無發(fā)熱現(xiàn)象，發(fā)熱則無外3種情況：(1)陰寒極盛，虛陽外越：如317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，……通脈四逆湯主之?！?2)臟病轉(zhuǎn)腑：如293條“少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！?3)陽氣來復(fù)，陰寒漸退，疾病向愈：如287條“少陰病，……手足反溫，……必自愈?！?88條“少陰病，……手足溫者，可治?！?92條“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死?！币陨?條和317條可鑒別少陰發(fā)熱的真寒假熱及疾病向愈證，前者手足逆冷，后者手足溫。無論少陰病其它癥狀如何，但手足溫，便可救。少陰病熱證為陰虛內(nèi)熱，無條文記載，可兼見發(fā)熱癥狀。
2.4.3 厥陰經(jīng)
厥陰為六經(jīng)中最后一經(jīng)，同少陽類似，具有陰盡陽生，極而復(fù)返的特性。故臨床發(fā)病多易寒易熱，然無論其寒證熱證均無發(fā)熱，只有當(dāng)正邪較量，疾病欲有轉(zhuǎn)歸之時方見。335條“傷寒一二日至四五日厥者，必發(fā)熱，前熱者，后必厥，厥深者，熱亦深?！?31條“傷寒先厥，后發(fā)熱而利者，必自止”，336條“厥五日，熱亦五日，……不厥者自愈?！?41條“厥少熱多者，其病當(dāng)愈?！?42條“寒多熱少，陽氣退，故為進(jìn)也?！笨梢姲l(fā)熱和寒厥相繼出現(xiàn)為其特點，熱、厥相當(dāng)或熱多厥少疾病向愈;熱少厥多，則病進(jìn)。
3 討論
發(fā)熱是兒科臨床最常見的證候表現(xiàn)之一。中醫(yī)認(rèn)為發(fā)熱是正邪交爭的結(jié)果，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為一定程度的發(fā)熱可以調(diào)動機(jī)體免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)體質(zhì)，清除病原體，促進(jìn)疾病的痊愈。但小兒為稚陰稚陽之體，具有“肺脾腎常不足，心肝常有余”“易寒易熱”的生理病理特點，外邪侵襲或內(nèi)傷雜病都可表現(xiàn)為發(fā)熱，且易出現(xiàn)高熱驚厥、抽搐等心驚和肝風(fēng)病癥;更因正不勝邪或大熱后耗傷氣陰、陰陽雙損，形成虛證，重證，甚至危及生命。對于小兒發(fā)熱，可根據(jù)外感六淫、內(nèi)傷不同病因進(jìn)行辨證治療。
太陽經(jīng)發(fā)熱多在疾病初期，與惡寒并見，熱勢高低不定，伴見鼻塞、流涕、頭痛等外感癥狀，治宜解表，兒科常見病初期大多可依此辨證。陽明經(jīng)發(fā)熱多在病程的中后期，潮熱汗出，傷津則煩熱，口渴;熱勢汗出不解，發(fā)展為陽明腑實內(nèi)結(jié)，腹?jié)M，腹痛，屎硬，腸腑不通，肺氣肅降失常而致咳喘等，治宜清解氣分實熱或通腑瀉熱。少陽為陰陽轉(zhuǎn)樞之經(jīng)，病于半表半里之位，多處于病程中期，往來寒熱為其特點，惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，可伴見口苦、咽干、目眩等膽經(jīng)和膽腑證候。少陽病多兼夾太陽表證和(或)陽明腑實，稱“三陽合病”“太陽陽明合病”“少陽陽明合病”，治療上應(yīng)注意解表、和中和瀉下的先后次序與側(cè)重點。太陰陰中之至陰，純寒無熱;少陰為陰陽水火之臟，病可從熱化，為陰虛內(nèi)熱之證。《傷寒論》雖未提及此二經(jīng)發(fā)熱，但結(jié)合臨床實際，太陰可有氣虛發(fā)熱證，其熱不甚，時發(fā)時止，手心熱于手背等;少陰可有五心煩熱，口渴喜冷飲、脈細(xì)數(shù)等陰虛內(nèi)熱;多見于內(nèi)傷或外感熱病后期。厥陰病為六經(jīng)病的最后階段，熱厥和寒厥相繼出現(xiàn)，互相轉(zhuǎn)變。有人認(rèn)為“厥”實際上是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多種感染性疾病的急性發(fā)熱發(fā)展至最后階段，出現(xiàn)感染性休克而致微循環(huán)障礙的一種表現(xiàn)[4]。高排低阻型休克即曖休克，低排高阻型休克即冷休克，與厥陰病的熱厥和寒厥極為類似[5]。熱厥向寒厥轉(zhuǎn)化過程中往往出現(xiàn)寒熱錯雜的復(fù)雜情況，辨證要慎重，治療當(dāng)遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則。
《傷寒論》的某些發(fā)熱描述，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的熱型有相似之處，如：不規(guī)則熱與太陽病發(fā)熱，間歇熱與往來寒熱，雙峰熱與熱多寒少、日再發(fā)，弛張熱與潮熱，稽留熱與蒸蒸發(fā)熱等[6]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不同熱型多有溫度限制，但《傷寒論》的發(fā)熱并無量化描述，而以個體主觀感覺為基礎(chǔ)，更多的是對疾病整體情況的評估。運(yùn)用中醫(yī)辨證思維診斷病證，應(yīng)準(zhǔn)確認(rèn)識六經(jīng)病的各自發(fā)熱特點，伴見癥狀，整體思考，而不能簡單套用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某些檢查或測量結(jié)果。清朝傷寒名家何秀山曾言：“病變無常，無出六經(jīng)之外，《傷寒論》之六經(jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨也。”深入認(rèn)識《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系，不僅可以指導(dǎo)發(fā)熱的診治，同時對臨床各科疾病亦有裨益。
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