醫(yī)案是每個(gè)中醫(yī)人臨床足跡的真實(shí)記錄，是中醫(yī)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能的重要體現(xiàn)。章太炎曾說“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著”，一本好的醫(yī)案，往往給讀者或從診治思路、或從用方把握、或從用藥體會(huì)、或從疾病轉(zhuǎn)歸等不同的側(cè)面給人以啟發(fā)，因此，閱讀醫(yī)案，是一個(gè)中醫(yī)成長的必經(jīng)之路。
一個(gè)中醫(yī)，在臨證過程也會(huì)遇到一些有趣的案例，并真實(shí)地記錄下來，臨證日久，也就逐步累積成自己的醫(yī)案集，從而，隨時(shí)可以拿出一些案列，與好友討論、分享，談?wù)剛€(gè)人的診治思路，聽聽好友的不同見解，在這分享與討論的過程中，由于個(gè)人的知識(shí)體系、辨證思維、用方習(xí)慣等不同，會(huì)出現(xiàn)精彩的碰撞，然而，除了精彩，我們也會(huì)發(fā)現(xiàn)很多問題，而有些問題是可以避免的。
從最近的一個(gè)病例說起：
患者某，男，40歲，雙手手指脫皮2月余，脫皮處是2月前起透明小濕疹，瘙癢劇烈，患者搔抓后皮膚破潰，2月來，歷經(jīng)中藥外洗內(nèi)服、西藥抗過敏、外用激素軟膏治療無效，來我處就診，癥見：雙手手指脫皮，皮膚干燥，瘙癢，容易出汗，以額頭汗出為多，容易嘆氣（就診時(shí)大概1分鐘嘆氣5次），平素飲酒多，入睡困難，口苦，大便粘，大便不爽，小便黃，舌紅苔黑膩，脈弦滑，余無特殊不適。
患者的四診資料發(fā)到幾個(gè)好友群，有些好友分析得精彩，特轉(zhuǎn)錄如下：
首先是吳奔：
表邪陷于胸中，胸中肺之主，氣欲外出而不得，郁而為熱，蒸于上，故面額汗出多，欲從少陽樞轉(zhuǎn)而不得則嘆氣，少陽三焦不利則小便黃，三陽合病治從少陽，方用大柴胡湯加石膏。
其次是李潤南：
少陽升發(fā)不利，陽明降氣過早，兩相抵觸，發(fā)為痰濕聚留。痰濕阻隔中焦，肝氣不疏，善太息而胸脅脹悶，大便粘滯而身體困重。故而汗出上，及表。但此汗具熱邪之性，發(fā)出于手心主厥陰心包及少陰心經(jīng)，諸瘡癢疹皆屬于心，此乃少陽不利，累及太陽之故，舌象不可參考，實(shí)乃前醫(yī)誤治所得，方用黃連解毒湯合溫膽湯加減，并予外用一方。
最后是徐國勛：
太陰陽明風(fēng)濕熱表證，從中焦治，中焦宣痹湯加宣濕透陽去穢濁的菖蒲、砂仁之類的調(diào)換著用。
當(dāng)然還有其他的朋友的各種意見，只是不全面。但是以上三個(gè)好友，基本把病因、病位、病機(jī)、方藥囊括其中，也就是把辨證的基本要素包括其中，把三位的思路簡潔化，可以得如下結(jié)論：
病因：
1、吳奔：郁熱
2、李潤南：痰、濕、熱
3、徐國勛：風(fēng)、濕、熱
病位：
2、李潤南：少陽累及太陽
3、徐國勛：太陽、陽明、表
方藥：
1、大柴胡湯加石膏
2、黃連解毒湯合溫膽湯加減
3、中焦宣痹湯加菖蒲、砂仁
分列三位仁兄的見解，不是突出誰的水平高低，是展示三種不同的思辨方法，思辨方法不存在對(duì)錯(cuò)，正是體現(xiàn)問題的不同側(cè)面。當(dāng)然，出現(xiàn)三種不同見解，還有很大的一個(gè)影響因素就是，我收集的四診資料不全，而且每個(gè)醫(yī)者，收集資料的方式、側(cè)重點(diǎn)也往往不同，我們一般講方隨法出，法隨證立，中醫(yī)選方用藥根據(jù)病因、病位、病機(jī)、病勢(shì)的走向等因素，強(qiáng)調(diào)因勢(shì)利導(dǎo)，所以治法就體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)者對(duì)疾病總體把握。
通過這次的討論，我就在想，有沒有一種模式，讓參與討論的人，對(duì)于同一個(gè)患者的病情，在求同存異的思辨過程中，找到某一種標(biāo)準(zhǔn)。想來想去，只能從辨證論治入手。
辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，根據(jù)患者所有的四診資料，通過分析、綜合，辨清疾病的病因、病機(jī)、病位、病勢(shì)等基本性質(zhì)。而體現(xiàn)辨證論治的就是辨證方法，如八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、病因辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證等等，所以的辨證方法最終的目的都是為了辨清疾病的病因、病位、病勢(shì)等基本性質(zhì)。那么我們討論病案之前，就可以選定某一種辨證方法。
如以上這個(gè)病例，如果討論之前，大家預(yù)定用六經(jīng)辨證方法辨出該病的基本性質(zhì)，那么辨證結(jié)果偏差可能不會(huì)大，即使大家對(duì)六經(jīng)辨證的認(rèn)識(shí)與掌握程度不同，對(duì)于同一個(gè)病人，不可能把寒辨為熱，把虛辨為實(shí)。
這種方法，同樣適用于閱讀名家醫(yī)案，比如我常讀《臨證指南醫(yī)案》、《吳鞠通醫(yī)案》，首先就會(huì)選定用三焦辨證和衛(wèi)氣營血辨證為主，某一病案，辨出是上焦病、是中焦病還是下焦??？是衛(wèi)分病、氣分病還是營血分??？然后再用臟腑辨證、六經(jīng)辨證方法分析同一病案，最終可以得出六經(jīng)辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證等各種方法完全可以融合在一起，不同的辨證方法，都是反應(yīng)同一疾病的不同的側(cè)面，把不同的側(cè)面結(jié)合起來，離全面認(rèn)識(shí)疾病越來越近，就能提高對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的針對(duì)性，從而給出相應(yīng)的處方，根據(jù)患者的病情的變化，處方有相應(yīng)的進(jìn)退，在這進(jìn)退中往往能檢驗(yàn)出不同辨證方法的融合程度，因此，從臨床實(shí)用的角度來講，我喜歡閱讀有連續(xù)多診的醫(yī)案。
中醫(yī)醫(yī)案，從《史記·扁鵲倉公列傳》雛形，唐朝的孫思邈《千金要方》中的零星記載、宋朝的許叔微《傷寒九十論》醫(yī)案專著開始，歷代都有不同形式、風(fēng)格的醫(yī)案著作出世，不勝枚舉，各領(lǐng)風(fēng)騷，而人生那么短，精力有限，選幾本符合自己閱讀風(fēng)格的醫(yī)案常讀就足已，中醫(yī)的生命力在于臨床，只有自己獨(dú)自臨證，才不會(huì)被書本所惑、被所謂的名師所惑，獨(dú)自臨證是任何跟師、抄方、讀書都替代不了的，一個(gè)中醫(yī)的成長，必須內(nèi)求，在臨床療效中內(nèi)求，累積具有自己風(fēng)格的醫(yī)案。
作者簡介
陳六福，執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，中醫(yī)經(jīng)典教研室主任。2015年畢業(yè)于云南中醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)工作于云南建水縣中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典教研室，致力于中醫(yī)經(jīng)典經(jīng)方的推廣與臨床運(yùn)用。
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