那些年我們反復(fù)背的“化療相關(guān)惡心嘔吐的處理”。
作者：丁寧
來(lái)源：醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
化療相關(guān)性惡心嘔吐（CINV）是化療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及治療依從性，那么對(duì)于CINV，我們應(yīng)該有哪些認(rèn)識(shí)呢？
一、主要機(jī)制：
1、化療藥物通過(guò)刺激胃腸道黏膜，引起黏膜損傷，或通過(guò)血液循環(huán)作用于腸道嗜鉻細(xì)胞，使腸嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)如 5-羥色胺 3（5-HT3 ），遞質(zhì)通過(guò)與相應(yīng)的受體結(jié)合產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，興奮迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)而致惡心嘔吐。
2、催吐化學(xué)感受區(qū)，位于第四腦室底尾端，此處血腦屏障較薄弱，化療藥物及其代謝物通過(guò)血腦屏障可以直接刺激延髓催吐化學(xué)感受區(qū)而引起惡心嘔吐。
3、P物質(zhì)是激肽家族中的一種調(diào)節(jié)多肽，由神經(jīng)細(xì)胞和胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生并廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道等周?chē)M織器官中，可以結(jié)合神經(jīng)激肽（NK）受體，其中與NK1受體的親和力最大。NK1受體拮抗劑可以抑制細(xì)胞毒化療藥物產(chǎn)生的惡心嘔吐，因此當(dāng)化療藥物刺激神經(jīng)細(xì)胞和胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生P物質(zhì)后可引起惡心嘔吐。
4、腦區(qū)內(nèi)存在眾多的化學(xué)遞質(zhì)如乙酰膽堿、多巴胺、5-HT3、組胺等，與惡心嘔吐有關(guān)，興奮時(shí)可致惡心嘔吐。
1、急性惡心嘔吐：指給予化療藥物后24h之內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐，最有可能出現(xiàn)在給予大部分化療藥物后的1~4小時(shí)，此類(lèi)惡心嘔吐往往最嚴(yán)重，主要是化療藥物刺激腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺（5-HT）引起的。
2、延遲性惡心嘔吐：指給予化療藥物后24h后發(fā)生的惡心嘔吐，可持續(xù)數(shù)天，主要是P物質(zhì)破壞血腦屏障，胃腸功能失調(diào)所引起，其中接受順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和阿霉素治療的患者較常出現(xiàn)。
3、預(yù)期性惡心嘔吐：指由于條件反射而引起的惡心嘔吐，通常發(fā)生于化療前1~4ｈ，有時(shí)在化療前數(shù)天即可出現(xiàn)，其發(fā)生率為18%~57%。主要是由于既往化療中惡心嘔吐控制不良，因此止吐藥往往無(wú)效，通過(guò)行為調(diào)節(jié)和系統(tǒng)脫敏減輕患者的心理負(fù)擔(dān)是最佳的治療手段。
4、暴發(fā)性惡心嘔吐：指即使進(jìn)行了預(yù)防性止吐處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，需要進(jìn)行“解救性治療”。
5、難治性惡心嘔吐：指上一化療周期中預(yù)防性和/或解救性的止吐治療失敗，在接下來(lái)的化療周期中再次出現(xiàn)的惡心嘔吐。
三、主要止吐藥物：
1、5-HT3受體阻滯劑：
包括第一代5-HT3受體阻滯劑（主要有昂丹司瓊、 格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊）和第二代5-HT3受體阻滯劑（帕洛諾司瓊）。
第一代5-HT3受體阻滯劑作用機(jī)制大致相同，其差異主要在于與受體的作用方式、親和力、半衰期（昂丹司瓊4h、 格拉司瓊8.9h、托烷司瓊7.3h、多拉司瓊7.5h）等，為預(yù)防CINV最有效地藥物之一，尤其是急性CINV。
相比于第一代5-HT3受體阻滯劑，帕洛諾司瓊具有更長(zhǎng)的半衰期（40h）、更強(qiáng)的受體結(jié)合力，對(duì)于遲發(fā)性CINV有明顯的優(yōu)勢(shì)。
2、多巴胺受體阻滯劑：
最常用的為甲氧氯普胺，其對(duì)中度致吐化療藥物導(dǎo)致的CINV有效，而對(duì)順鉑所致CINV的療效與安慰劑沒(méi)有顯著區(qū)別。且其中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞毒作用明顯，尤其大劑量時(shí)顯著的錐體外不良反應(yīng)（如鎮(zhèn)靜作用及直立性低血壓），常使化療不能順利進(jìn)行，故常用于突發(fā)性CINV和作為難治性CINV方案中的輔助藥。
3、糖皮質(zhì)激素：
主要為地塞米松，其作用機(jī)制尚不明確，可能與下丘腦的前列腺素合成的抑制有關(guān)，能有效地預(yù)防急性和延遲性CINV，常與其他止吐藥物聯(lián)合使用，可顯著提高療效。
4、NK-1拮抗劑：
主要有阿瑞吡坦、福沙吡坦。阿瑞吡坦對(duì)控制急性和延遲性CINV均有良好預(yù)防控制作用，而對(duì)已發(fā)生的CINV作用不佳，第1~3天的推薦劑量分別為125mg、80mg和80mg。福沙吡坦是另一種常用的NK-1受體拮抗劑，靜脈給藥后快速轉(zhuǎn)化為阿瑞吡坦，對(duì)CINV有同樣明顯的療效。
5、抗精神病藥物：
奧氮平、咪達(dá)唑侖、加巴噴丁、大麻隆等抗精神病藥物對(duì)CINV均有一定作用，其中奧氮平是PDA批準(zhǔn)的抗精神藥物，阻斷多巴胺受體及5-HT神經(jīng)遞質(zhì)受體、兒茶酚胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)、α1-腎上腺素受體、毒蕈堿的乙酰膽堿受體和 H 組胺受體，對(duì)多巴胺受體和 5-HT 神經(jīng)遞質(zhì)受體的作用特別強(qiáng)，能提高延遲性 CINV 的控制率，且能有效緩解腫瘤相關(guān)的食欲減退。
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