子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，由子宮肌層的平滑肌細(xì)胞增生而成，包含了大量的細(xì)胞外基質(zhì)如膠原蛋白、牽連蛋白、蛋白聚糖，因此又被成為平滑肌瘤。子宮肌瘤在女性一生中的患病率為 50%～60%，大于 50 歲女性的患病率可高達(dá) 70%。
比利時(shí)的 Jacques 和 Marie-Madeleine 就如今子宮肌瘤的診治進(jìn)行了回顧性總結(jié)，并將文章發(fā)表在了 2016 年的 Human Reproduction Update 上。
危險(xiǎn)因素
1. 種族
不同的基因表達(dá)可影響各種族子宮肌瘤的患病率。美國的一項(xiàng)研究表示，非裔美國人在 35 歲前比白種人更易患病，在 50 歲以上患病率可>80%。在歐洲，祖籍為非洲的女性也觀察到了同樣的現(xiàn)象，而且，這些女性術(shù)后 4～5 年再發(fā)率高達(dá) 59%。
2. 年齡
Peddada 利用磁共振成像（MRI）觀察了 72 名女性在 12 個(gè)月內(nèi)子宮肌瘤的大小變化，這些子宮肌瘤 6 個(gè)月的平均增長率為 9%，且增長率與得病年齡密切相關(guān)，<35 歲的女性較 >45 歲的女性腫瘤發(fā)展快。但非洲種族的女性肌瘤增長率與年齡無明顯聯(lián)系。
另外，將生育年齡延遲到 30 歲以后的女性子宮肌瘤患病率大大增加。
3. 初潮年齡小
Kim 和 Sefton 的研究發(fā)現(xiàn)，女性月經(jīng)初潮年齡小不僅是子宮肌瘤患病的危險(xiǎn)因素，還在其他與激素相關(guān)的疾病，如子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌中扮演著重要角色。
4. 多產(chǎn)
產(chǎn)后子宮得以修復(fù)，微小病變內(nèi)的組織細(xì)胞會(huì)有選擇性的凋亡，因此有研究指出，多次懷孕可對子宮起一定的保護(hù)作用。但妊娠期和產(chǎn)褥期子宮的局部缺血卻會(huì)使肌瘤迅速增大，病理常為紅色樣變。
5. 咖啡和酒精
Wise 的研究發(fā)現(xiàn)，攝入過多的咖啡和酒精會(huì)增加非洲女性子宮肌瘤的患病率。
6. 遺傳因素
子宮肌層平滑肌細(xì)胞的核型異常和基因調(diào)節(jié)異常均在子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色。
7. 其他因素
身體健康狀況如肥胖、高血壓，飲食生活習(xí)慣如喜食紅肉、吸煙均與肌瘤的生長有關(guān)，但其在發(fā)病機(jī)制中的作用尚未完全明確。
分型
當(dāng)肌瘤需要手術(shù)時(shí)，它的分型是評估適合哪種手術(shù)方式的標(biāo)準(zhǔn)之一。根據(jù)其與子宮壁的關(guān)系可大致分為三類：粘膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。目前得以較廣泛應(yīng)用的是 2011 年的 FIGO 分型，如下圖：
圖 1 示子宮肌瘤的FIGO 分型：0 型帶蒂的粘膜下肌瘤；1 型粘膜下肌瘤，肌壁內(nèi)部分<50%；2 型粘膜下肌瘤，肌壁內(nèi)部分 ≥ 50%；3 型與子宮內(nèi)膜接觸的肌壁間肌瘤；4 型完全性肌壁間肌瘤；5 型漿膜下肌瘤，肌壁內(nèi)部分 ≥ 50%；6 型漿膜下肌瘤，肌壁內(nèi)部分<50%；7 型帶蒂的漿膜下肌瘤；兩個(gè)數(shù)字型，第一個(gè)數(shù)字表示與子宮內(nèi)膜的關(guān)系，第二個(gè)數(shù)字表示與漿膜的關(guān)系，如 2-5 型為粘膜下和漿膜下肌瘤，但粘膜及漿膜部分均小于 50%
臨床表現(xiàn)
大多數(shù)肌瘤是無癥狀的，只有 30%～40% 的患者可表現(xiàn)出各式各樣的癥狀，這都取決于肌瘤的部位與大小。臨床上主要表現(xiàn)為盆腔包塊、疼痛，有 30% 的女性會(huì)出現(xiàn)以下癥狀：異常的子宮出血（包括月經(jīng)量增多）、壓迫癥狀（尿頻、尿急、便秘、里急后重），甚至?xí)?dǎo)致不孕和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。
有研究發(fā)現(xiàn)，患子宮肌瘤的非裔美國人比白人更容易發(fā)生大出血和貧血。較大的子宮肌瘤更易產(chǎn)生盆腔壓迫癥狀，影響腸道和膀胱的功能，導(dǎo)致尿頻、尿急、尿失禁。
Pritts 的研究表明，特別是粘膜下和肌壁間的肌瘤，更易導(dǎo)致不孕的結(jié)局。關(guān)于不孕的產(chǎn)生機(jī)制，可能與以下幾個(gè)機(jī)制有關(guān)：
1. 局部解剖結(jié)構(gòu)的變化隨之導(dǎo)致子宮內(nèi)膜功能的改變；
2. 肌瘤導(dǎo)致子宮功能的改變，表現(xiàn)為子宮收縮性增強(qiáng)，子宮內(nèi)膜及肌層血流供應(yīng)受損；
3. 肌瘤的旁分泌效應(yīng)導(dǎo)致局部激素環(huán)境的改變，影響配子的運(yùn)輸，受精卵的著床。
此外， Shavell 的研究發(fā)現(xiàn)，肌瘤與早產(chǎn)（<37w）、剖宮產(chǎn)、臀先露、低出生體重兒密切相關(guān)。
診斷
1. 盆腔檢查
通過婦科雙合診、三合診檢查，可捫及增大的子宮及腫物。若患者出現(xiàn)月經(jīng)量異常增多且高度懷疑有子宮肌瘤，那么血紅蛋白的檢測可以幫助我們鑒別有無缺鐵性貧血。
2. 超聲
傳統(tǒng)的超聲檢查可清晰描繪粘膜下肌瘤內(nèi)凸入宮腔的聲像，但其觀察范圍較局限，新一代的 3D 成像技術(shù)能對子宮進(jìn)行冠狀面成像重建，使肌壁間肌瘤也得以清晰展示，加上超聲檢查具有診斷迅速、不用麻醉、費(fèi)用少、使用廣等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是診斷子宮肌瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。
3. 宮腔鏡檢查
宮腔鏡可直接觀察子宮形態(tài)，有助于對粘膜下肌瘤和較大的子宮內(nèi)膜息肉進(jìn)行鑒別。宮腔鏡無需麻醉，方便易行，利于患者門診隨診，常與超聲檢查一同作為子宮肌瘤切除術(shù)后的輔助檢查手段。當(dāng)然，對于出現(xiàn)異常子宮出血或具有子宮內(nèi)膜增生高危因素（如肥胖、長期停止排卵）的女性，應(yīng)加做子宮內(nèi)膜活檢病理檢查。
4. 磁共振成像
磁共振成像（MRI）可對子宮肌瘤進(jìn)行精確的定位，有助于了解腫瘤的大小、與宮腔、黏膜、肌層的關(guān)系，評估子宮和腫瘤的血管供應(yīng)。但 MRI 無法鑒別腫瘤的良惡性，無法在手術(shù)前對腫瘤進(jìn)行分期，也許在不久的將來，這項(xiàng)成像技術(shù)的精準(zhǔn)度將有所提高，能發(fā)現(xiàn)那些較為罕見的腫瘤。
圖 2 示磁共振成像 T2 加權(quán)像各型子宮肌瘤圖像，箭頭所示為肌瘤。A 白色箭頭所示為 2 型肌瘤；B 白色箭頭所示為 2-5 型肌瘤，黑色箭頭所示為 5 型肌瘤；C 白色箭頭所示為 2 型肌瘤，箭頭狀物所示為 4 型肌瘤，黑色箭頭所示為 5 型肌瘤；D 多發(fā)肌瘤，白色箭頭所示為 0 型肌瘤
手術(shù)治療
目前子宮肌瘤的治療包括了主要的幾種外科手術(shù)術(shù)式，選擇何種治療方式取決去患者的年齡、是否要求生育等。
1. 宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)
宮腔鏡肌瘤切除是治療黏膜下肌瘤的最佳手術(shù)方式。有研究表明，選擇該術(shù)式的患者受孕率高于使用其他替代治療的患者。對于直徑 <2 cm 的小肌瘤目前可常規(guī)在門診行宮腔鏡治療。
婦科醫(yī)生可根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)和所持有的手術(shù)器械，選擇適合的方法：
（1）對于帶蒂的黏膜下肌瘤，可先經(jīng)陰道將蒂切斷，肌瘤可取出也可保留在原處。
（2）對于瘤體太大的 1 型肌瘤可通過一步式電切片技術(shù)，將腫瘤切成小片狀，再完整的取出。但 Casadio 等學(xué)者指出，若瘤體直徑 >3 cm，使用該種方法會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥如穿孔、出血等的發(fā)生，使周圍的子宮肌層增厚，原有腫物將更加凸入宮腔。
（3）對于 1～3 型的肌瘤可通過兩步法切除。先通過外科切除或消融技術(shù)將凸入宮腔部分的腫瘤切除，待周圍子宮肌層增厚，瘤核外凸，再將剩余部分切除。
值得注意的是，使用單級能量設(shè)備切開子宮肌層可能會(huì)增加液體內(nèi)滲入血管的風(fēng)險(xiǎn)，若換成雙極電凝或激光設(shè)備可避免這樣的情況發(fā)生。
2. 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)
腹腔鏡具有術(shù)后再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低、傷口復(fù)原快、不影響再受孕的優(yōu)點(diǎn)，即使對于闊韌帶、肌壁間甚至突入子宮腔內(nèi)的肌瘤，也能像開腹手術(shù)一樣恢復(fù)子宮肌壁的正常結(jié)構(gòu)。但腹腔鏡不適用于 >10-12 cm 的肌壁間肌瘤及多發(fā)肌瘤（≥ 4）。
對于較大的肌瘤，術(shù)中常將腫瘤切成小片狀，再經(jīng)陰道逐一取出。但最新的一個(gè)研究表明，腫瘤粉碎術(shù)后，遺留碎片惡變率為 0.06%，因此術(shù)后應(yīng)進(jìn)行廣泛大量的腹腔沖洗。
關(guān)于術(shù)后能否再受孕也是學(xué)者們關(guān)心的熱點(diǎn)問題。在一項(xiàng)回顧性研究中，術(shù)后患者受孕率為 49%，在 Galliano 的研究中受孕率達(dá) 57%，但這些研究均缺乏隨機(jī)對照，因此無法證明腹腔鏡術(shù)式是否與其他術(shù)式術(shù)后受孕率有較大的差別。
3. 腹腔鏡子宮切除術(shù)
腹腔鏡子宮切除術(shù)在近十年已經(jīng)逐步替代開腹手術(shù)，成為粘膜下及肌壁間肌瘤切除的常規(guī)術(shù)式，尤其適用于絕經(jīng)前期無生育要求的女性，但對于子宮過大（≥ 13-14w 妊娠）的患者應(yīng)慎重考慮。目前尚無研究明確指出，腹腔鏡子宮切術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)升高。
最近，對于較大的肌瘤，一種名叫「Sydney」的術(shù)式在發(fā)達(dá)國家廣泛流行，但目前仍缺乏大型研究評估其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
4. 腹腔鏡子宮消融術(shù)
腹腔鏡消融術(shù)是通過高頻電或其他能源方式破壞瘤體組織及其血供，達(dá)到抑制肌瘤生長、縮小肌瘤體積，緩解臨床癥狀的目的。
消融術(shù)分為冷凝固和熱凝固兩種。冷凝固是將冷凍探針插入瘤體使肌瘤溫度迅速降至 90℃ 以下。熱凝固術(shù)是通過單極或雙極電針傳遞電流，刺入瘤體進(jìn)行多點(diǎn)電凝，使瘤體內(nèi)形成多個(gè)凝固性壞死區(qū)域達(dá)到使瘤體缺血、壞死的目的。但這些技術(shù)目前仍然缺乏規(guī)范的評價(jià)性研究。
5. 腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)
腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）原理類似，方法為在腹腔鏡下分離子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)端，用雙極電凝鉗橫斷凝固，進(jìn)而達(dá)到阻斷子宮與肌瘤血供。但在肌瘤粉碎術(shù)中和血流阻斷方面仍不如 UAE。
手術(shù)替代治療
1. 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)
1995 年，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）第一次用于希望保留子宮的肌瘤患者。
UAE 術(shù)通過經(jīng)皮消融阻斷肌瘤血供，同時(shí)阻斷雌激素進(jìn)入瘤體的途徑，在局部形成一個(gè)類似絕經(jīng)期的激素內(nèi)環(huán)境，使肌瘤缺血壞死，體積縮小，壓迫癥狀得以減輕或消失，但并不影響子宮肌層的血供。
在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，UAE 術(shù)被證明其術(shù)后生活質(zhì)量與手術(shù)并無差別，還具有術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。盡管 UAE 可以改善患者子宮出血的癥狀和縮小肌瘤體積，但約有 50% 以上的患者因肌瘤不完全梗死需再次行 UAE，2 年內(nèi)約 15%～32% 的患者需更進(jìn)一步手術(shù)。
UAE 術(shù)后出現(xiàn)腹痛和感染也是不可忽視的。還有報(bào)道稱，超過 45 歲的患者實(shí)施 UAE 術(shù)可能會(huì)降低其卵巢的儲(chǔ)備功能。一項(xiàng)比較 UAE 術(shù)及子宮肌瘤切除術(shù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，UAE 術(shù)后再孕、分娩成功率均比實(shí)施手術(shù)患者低，而流產(chǎn)的幾率大大上升。
2. 經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)
與 UAE 不同，該術(shù)式僅僅只是在適當(dāng)位置夾閉子宮動(dòng)脈 6 小時(shí)，干擾子宮血供以達(dá)到局部肌瘤組織缺血壞死的目的，但術(shù)后約 24% 患者會(huì)出現(xiàn)肌瘤體積增大，51% 的患者出現(xiàn)大出血的癥狀，因此，作者并不推薦醫(yī)師使用該術(shù)式。
3. MRI 引導(dǎo)下高頻聚焦超聲治療
MRI 引導(dǎo)下高頻聚焦超聲術(shù)（MRgFUS）是在 MRI 引導(dǎo)下，將超聲波聚焦于肌瘤組織，通過其熱效應(yīng)消融肌瘤，使組織凝固壞死，而不損壞周圍組織，達(dá)到治療目的。但實(shí)際上，該術(shù)式對于臨界健康組織的損傷還是不可避免的。
有研究指出，MRgFUS 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，約 30% 術(shù)后患者 2 年后需進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)。
Zupi 等在他們的綜述中也指出，MRgFUS 仍有它的局限之處：
（1）僅有少數(shù)的肌瘤患者能夠達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)；
（2）MRgFUS 術(shù)后的再孕能力有待研究；
（3）對于患者來說，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過大。
圖 3 示子宮肌瘤手術(shù)與非手術(shù)治療 。左側(cè)為手術(shù)治療方法，（A）子宮切除術(shù)；（B）腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；（C）宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)。右側(cè)為手術(shù)替代治療方法，（D）MRI 引導(dǎo)下高頻聚焦超聲術(shù)（MRgFUS）；（E）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）；（F）經(jīng)陰道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)
藥物治療
1. 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑
促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）在臨床廣泛用于雌激素分泌過少，需暫時(shí)抑制促性腺激素分泌的疾病，在 80 年代首次用于縮小子宮肌瘤，提高患者的血紅蛋白水平。
值得注意的是，長期使用 GnRHa 會(huì)出現(xiàn)皮膚潮紅和骨質(zhì)疏松等副作用，反向添加性激素補(bǔ)充藥物如替勃龍、雷洛昔芬、雌三醇、依普黃酮可有效減輕副作用，添加甲孕酮（MPA）和替勃龍還可以血管舒縮的效應(yīng)。
在手術(shù)前是否應(yīng)該使用 GnRHa 尚存在爭議。Gutmann 和 Corson 的回顧性研究中指出，術(shù)前使用 GnRHa 可改善患者貧血癥狀，縮小肌瘤體積，減小子宮內(nèi)膜厚度，減少出血和液體吸收。
2. 選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑
選擇性孕激素受體調(diào)節(jié)劑（SPRMs）可能通過與其特異性受體結(jié)合而調(diào)節(jié)局部生長因子及凋亡相關(guān)因子，影響子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展，可以對有癥狀的子宮肌瘤尤為適用。
目前已有四種 SPRMs 進(jìn)入臨床前第二階段試驗(yàn)：米非司酮、J867（asoprisnil）、醋酸烏利司他（UPA）、特拉司酮醋酸酯。在最新的一項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)中，與 GnRHa 相比，UPA 作用持續(xù)時(shí)間久，對有癥狀的子宮肌瘤控制效果好。
在一項(xiàng)長達(dá) 12 周的間歇性 UPA 的治療試驗(yàn)中，Donnez 發(fā)現(xiàn)，使用 5 mg 的 UPA 患者在 3 個(gè)月后以濃度依賴的方式顯著抑制了子宮出血量及周期，最大子宮肌瘤及子宮的體積縮小。與此相比，在給藥期間出現(xiàn)的頭痛、乳房痛、潮熱等不良反應(yīng)都是可以通過治療減輕的。
展望
毋庸置疑，手術(shù)治療在某些方面仍有其存在的必要性，但藥物治療在將來會(huì)逐步替代手術(shù)，在今后的探討中學(xué)者更傾向于對子宮肌瘤進(jìn)行規(guī)范化管理。
表 1 根據(jù) FIGO 分型對子宮肌瘤進(jìn)行規(guī)范化管理
綜上所述，藥物替代療法在治療有癥狀的子宮肌瘤中發(fā)揮了其獨(dú)有優(yōu)勢，開啟了子宮肌瘤治療的新時(shí)代。未來，患者可根據(jù)需要選擇適合自己的治療方法。
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