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手術(shù)治療
子宮切除術(shù)
對(duì)有癥狀子宮肌瘤患者如無(wú)生育要求，子宮切除是永久的治療方案。無(wú)癥狀患者行子宮切除術(shù)的唯一指征是絕經(jīng)后未行HRT，但是肌瘤仍在生長(zhǎng)，盡管少見(jiàn)但肌瘤有肉瘤變可能。無(wú)癥狀子宮肌瘤患者，如果肌瘤沒(méi)有惡變征象，不推薦行子宮切除術(shù)。
不推薦因?yàn)樽訉m肌瘤長(zhǎng)大導(dǎo)致手術(shù)病率高而預(yù)防性行子宮切除術(shù)。
子宮切除術(shù)的分類
子宮切除術(shù)包括經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡及經(jīng)陰道的方式，術(shù)者應(yīng)根據(jù)手術(shù)訓(xùn)練經(jīng)歷，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，舒適度及臨床實(shí)踐指南選擇侵入性最小的、最可行的方式。
經(jīng)腹次全子宮切除和全子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)面臨質(zhì)疑，隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)兩者對(duì)患者術(shù)后性生活和泌尿系統(tǒng)功能影響無(wú)明顯差異。子宮次全切除術(shù)術(shù)中出血及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低。
總結(jié)
7.子宮切除術(shù)是治療有癥狀子宮肌瘤患者的最有效方法。（III）
子宮肌瘤切除術(shù)
對(duì)于既想保留子宮又無(wú)生育要求子宮肌瘤患者，子宮肌瘤切除術(shù)是子宮切除術(shù)的替代手術(shù)方式。子宮肌瘤切除術(shù)的手術(shù)指征是：月經(jīng)量過(guò)多，盆腔痛和/或壓迫癥狀，子宮肌瘤導(dǎo)致不孕不育。
子宮肌瘤切除術(shù)雖然可以保留子宮，降低損傷輸尿管的風(fēng)險(xiǎn)，但與子宮切除術(shù)相比術(shù)中出血增加，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)率為15%，術(shù)后5-10年約有10%的患者最終需要行子宮切除術(shù)。子宮肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與患者年齡，術(shù)前子宮肌瘤的數(shù)目，子宮大小，相關(guān)疾病及子宮肌瘤切除術(shù)后妊娠相關(guān)。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)后5年累計(jì)復(fù)發(fā)率（包括新發(fā)的和術(shù)中未切除的），術(shù)后有生育者為42%，沒(méi)有生育的為55%。
子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)告知患者，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及手術(shù)過(guò)程有改行子宮切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于多數(shù)需手術(shù)治療的患者，子宮切除術(shù)應(yīng)做為首選手術(shù)方式。
手術(shù)計(jì)劃
根據(jù)子宮肌瘤的數(shù)目、大小及生長(zhǎng)的位置可選擇開(kāi)腹手術(shù)、小切口開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)或多種手術(shù)方式聯(lián)合進(jìn)行子宮肌瘤切除術(shù)。100應(yīng)根據(jù)術(shù)前對(duì)肌瘤生長(zhǎng)位置、大小和數(shù)目的準(zhǔn)確評(píng)估制定手術(shù)計(jì)劃。由于粘膜下子宮肌瘤的有無(wú)及大小決定手術(shù)方式的選擇，因此術(shù)前評(píng)估非常重要。
小結(jié)
8.子宮肌瘤切除術(shù)是期望保留子宮及改善生育患者的選擇，但是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步調(diào)查。（II-2）
宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)
2012年AAGL發(fā)表了粘膜下子宮肌瘤的臨床診斷和治療指南。
研究證明，宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)用于治療異常子宮出血是有效的，隨訪3－4年失敗率約為14.5%－30%。對(duì)于有癥狀的粘膜下子宮肌瘤患者，宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)應(yīng)做為首選的保守治療方法。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可以經(jīng)宮腔鏡切除直徑4－5cm的粘膜下子宮肌瘤（包括0，I和II型）。II型粘膜下子宮肌瘤宮腔鏡手術(shù)多需分兩次進(jìn)行，因?yàn)榕c0型及I型相比II型粘膜下子宮肌瘤手術(shù)中更易發(fā)生膨?qū)m液過(guò)度吸收，子宮穿孔等并發(fā)癥，當(dāng)肌瘤與子宮漿膜層之間肌層小于5mm時(shí)應(yīng)高度警惕。
子宮肌瘤切除術(shù)聯(lián)合子宮內(nèi)膜消融術(shù)
如果子宮肌瘤患者合并重度月經(jīng)量過(guò)多，且無(wú)生育要求，在經(jīng)宮頸行子宮肌瘤切除術(shù)時(shí)應(yīng)同時(shí)考慮行子宮內(nèi)膜消融術(shù)。隊(duì)列研究表明子宮肌瘤切除術(shù)同時(shí)行子宮內(nèi)膜消融術(shù)，術(shù)后可有效減少月經(jīng)量。
對(duì)于經(jīng)宮頸行子宮肌瘤切除術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者有無(wú)需要再次手術(shù)的危險(xiǎn)因素。術(shù)后無(wú)肌瘤殘留，子宮可以恢復(fù)正常大小者多不需要進(jìn)一步治療。具有以下特點(diǎn)的需要再次手術(shù)的可能性較大，如多發(fā)性子宮肌瘤，巨大肌壁間或漿膜下子宮肌瘤，子宮腺肌癥，手術(shù)時(shí)患者較年輕。
子宮穿孔可能在下述操作時(shí)發(fā)生，如探宮腔、膨?qū)m、電切鏡電切時(shí)。術(shù)前應(yīng)用擴(kuò)宮棒或米索前列腺醇可以減少擴(kuò)宮頸所需的力度，降低子宮穿孔的發(fā)生率。如子宮穿孔僅為機(jī)械損傷，未損傷到其他內(nèi)臟組織，僅需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察。如有大的缺損或大量出血需腹腔鏡探查。如果子宮穿孔發(fā)生在電極激發(fā)過(guò)程中，除非可以排除內(nèi)臟或血管損傷，否則建議腹腔鏡或剖腹探查。
膨?qū)m液過(guò)度吸收是另一個(gè)潛在風(fēng)險(xiǎn)。AAGL關(guān)于宮腔鏡膨?qū)m介質(zhì)管理的實(shí)踐指南發(fā)表于2013年。在保證視野清楚的前提下盡量采用較低的膨?qū)m壓力，慎重選擇相對(duì)安全的膨?qū)m介質(zhì)都可以降低膨?qū)m液過(guò)度吸收的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。
宮腔鏡電切或電凝過(guò)程中雜亂電流燒傷外陰、陰道及宮頸也有報(bào)道。
腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)
腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)已眾所周知，與開(kāi)腹行子宮肌瘤切除術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)可以減少出血量，減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后切口美觀。然而腹腔鏡手術(shù)需時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)者需要額外訓(xùn)練，相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及特殊設(shè)備?？梢越?jīng)腹腔鏡切除的肌瘤大小及數(shù)目更多依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧。術(shù)中小肌瘤的分辨及切除，多層縫合技巧均是對(duì)術(shù)者的挑戰(zhàn)。腹腔鏡下切除生長(zhǎng)于特殊部位的較大肌瘤有一定困難，如子宮下段肌瘤，尤其是切除子宮頸與宮體交界處的子宮肌瘤時(shí)，術(shù)中易出現(xiàn)洶涌出血，因此應(yīng)盡量采取開(kāi)腹手術(shù)。肌瘤體積較大（>10cm）或多發(fā)性子宮肌瘤行腹腔鏡手術(shù)需時(shí)較長(zhǎng)時(shí)，也推薦經(jīng)腹行子宮肌瘤切除術(shù)。
腹腔鏡術(shù)中損傷多發(fā)生在穿刺入腹時(shí)，遵守正確的手術(shù)原則及SOGC關(guān)于腹腔鏡穿刺的臨床實(shí)踐指南可以盡量避免上述損傷。研究表明腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)近期并發(fā)癥的發(fā)生率與腹腔鏡下子宮切除術(shù)類似。
經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后子宮瘢痕完整性的評(píng)估及子宮破裂的發(fā)生率目前尚無(wú)明確研究。子宮肌瘤切除術(shù)后妊娠過(guò)程中發(fā)生子宮破裂的幾率極低，也沒(méi)有依據(jù)阻止患者經(jīng)陰道試產(chǎn)。但是由于缺乏相關(guān)證據(jù)，所有患者應(yīng)給予嚴(yán)密隨訪。據(jù)報(bào)道，子宮肌瘤切除術(shù)后發(fā)生妊娠期子宮破裂與位置較深的肌壁間肌瘤切除后子宮肌層分層縫合不嚴(yán)密或術(shù)中過(guò)度應(yīng)用電能量有關(guān)。MRI研究剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮肌層愈合情況的間接證據(jù)表明，子宮肌瘤切除術(shù)后與繼之妊娠的最佳間隔時(shí)間為6個(gè)月。
對(duì)1996年至2007年間的6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹與經(jīng)腹腔鏡行子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率、術(shù)后妊娠率及妊娠結(jié)局、子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率是類似的。關(guān)于腹腔鏡及開(kāi)腹行子宮肌瘤切除術(shù)后妊娠率的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告兩者分別為54%及57%。
小切口開(kāi)腹手術(shù)
小切口開(kāi)腹手術(shù)曾被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的替代手術(shù)，縫合子宮肌層更為方便有效，與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比損傷更小。隨機(jī)試驗(yàn)研究表明，與小切口開(kāi)腹術(shù)相比，經(jīng)腹腔鏡行子宮肌瘤切除術(shù)術(shù)后血紅蛋白下降、腸梗阻及術(shù)后疼痛發(fā)生率、住院時(shí)間均較少。
小切口開(kāi)腹手術(shù)也可以在腹腔鏡輔助下進(jìn)行，51例患者隨機(jī)采用開(kāi)腹、小切口開(kāi)腹、腹腔鏡輔助的小切口開(kāi)腹手術(shù)行子宮肌瘤切除術(shù)，研究表明后兩種方式術(shù)后疼痛發(fā)生率及術(shù)中出血量均較少。另外一個(gè)包括116例患者的前瞻性研究表明腹腔鏡輔助小切口開(kāi)腹行子宮肌瘤切除術(shù)的子宮切口較小，但術(shù)中出血較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間兩組類似。
機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)
在過(guò)去的十年里，機(jī)器人輔助婦科手術(shù)呈指數(shù)增長(zhǎng)，越來(lái)越普遍。美國(guó)一項(xiàng)包括264758例患者的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器人輔助子宮切除術(shù)達(dá)到9.5%。然而研究表明，機(jī)器人輔助的子宮肌瘤切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)相比術(shù)中出血量明顯增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。因此AAGL認(rèn)為目前機(jī)器人在良性婦科手術(shù)中無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比費(fèi)用增加。
手術(shù)標(biāo)本粉碎
腹腔鏡下子宮切除術(shù)或子宮肌瘤切除術(shù)中常需要粉碎手術(shù)標(biāo)本，這會(huì)導(dǎo)致許多并發(fā)癥，如：血管或內(nèi)臟損傷，肌瘤碎片遺留腹腔內(nèi)導(dǎo)致寄生性肌瘤（平滑肌瘤?。┗蛐g(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的子宮平滑肌肉瘤轉(zhuǎn)移。
現(xiàn)有證據(jù)表明因子宮肌瘤行手術(shù)治療的婦女中子宮平滑肌肉瘤的發(fā)病率為1/400。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的流行病學(xué)研究結(jié)果提示子宮平滑肌肉瘤患者，I期5年生存率為60%，II期為35%，III期為22%，IV期為15%。
研究表明粉碎術(shù)可導(dǎo)致子宮平滑肌肉瘤的復(fù)發(fā)率升高，生存率降低，由此可以推斷粉碎術(shù)能夠增加子宮平滑肌肉瘤的期別。子宮肌瘤切除術(shù)中無(wú)論是切除子宮還是單純行子宮肌瘤剔除術(shù)，以任何形式的粉碎方法取出肌瘤都可以招致疾病分期增加或發(fā)生轉(zhuǎn)移。
上述發(fā)現(xiàn)提示行子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，如果可能盡量采用封閉粉碎的方法。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)粉碎取出，可有效減少組織碎屑的溢出，但是標(biāo)本袋會(huì)影響視野，其效果需進(jìn)一步研究。將較大標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)，采用經(jīng)腹部小切口或經(jīng)陰道粉碎后取出，也可減少組織溢出。
根據(jù)粉碎術(shù)對(duì)術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)子宮肉瘤的不良影響，F(xiàn)DA于2014年4月發(fā)表了關(guān)于腹腔鏡粉碎器的警告，加拿大衛(wèi)生部2014年5月也頒布了如下建議：
要認(rèn)識(shí)到因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)或子宮肌瘤切除術(shù)的患者中有可能是子宮平滑肌肉瘤。
采用手術(shù)治療方式前，為癥狀性子宮肌瘤患者仔細(xì)考慮所有可用的治療選擇?？捎貌恍枰妱?dòng)粉碎肌瘤的其他手術(shù)方式替代腹腔鏡手術(shù)，以避免潛在癌性組織在腹腔內(nèi)的種植。有些術(shù)者和組織建議將手術(shù)標(biāo)本置于袋內(nèi)行密閉式粉碎術(shù)，可降低癌性組織的播散。
要告知患者腹腔鏡手術(shù)中采用電動(dòng)粉碎機(jī)可能導(dǎo)致子宮切除或子宮肌瘤切除術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的子宮平滑肌肉瘤擴(kuò)散，及對(duì)預(yù)后產(chǎn)生的不良影響。
很多機(jī)構(gòu)在進(jìn)行周密的系統(tǒng)回顧并討論后，對(duì)FDA的警告做出了回應(yīng)（表2）。
表2 與子宮粉碎術(shù)相關(guān)的指南小結(jié)
推薦
3.不想保留生育能力與子宮的患者，應(yīng)使患者了解子宮切除術(shù)的替代治療方案及風(fēng)險(xiǎn)，微創(chuàng)手術(shù)是有癥狀子宮肌瘤的確切治療方案，手術(shù)的滿意度高。（II-2A）
4.經(jīng)宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是治療向?qū)m腔生長(zhǎng)的有癥狀子宮肌瘤的一線保守方案。（II-3A）
5.子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)選用恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查手段，詳細(xì)了解子宮肌瘤的位置，大小及數(shù)量。（III-A）
6.如術(shù)中需應(yīng)用粉碎機(jī)，應(yīng)向患者詳細(xì)交代可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，包括極少數(shù)子宮肌瘤有惡性可能，粉碎機(jī)可導(dǎo)致癌癥擴(kuò)散并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響。（III-B）
術(shù)前評(píng)估及輔助用藥
由于行子宮肌瘤手術(shù)前有無(wú)合并貧血及子宮體積的大小對(duì)手術(shù)預(yù)后有非常重要的影響，因此須進(jìn)行適當(dāng)?shù)男g(shù)前評(píng)估及必要的預(yù)處理，如：糾正貧血、縮小肌瘤及子宮體積。近期研究表明，如果患者術(shù)前合并貧血，即使是輕度貧血，也是增加非心血管手術(shù)術(shù)后30天致死率和并發(fā)癥發(fā)生率的獨(dú)立因素。
很多藥物做為術(shù)前預(yù)處理用藥是安全有效的，鐵制劑既可以用于治療貧血也可以做為合并貧血的術(shù)前用藥。
GnRH興奮劑
科克蘭研究表明，GnRH興奮劑較安慰劑及術(shù)前未用藥組可顯著提高血紅蛋白及紅細(xì)胞比容，縮小子宮及子宮肌瘤的體積。與未經(jīng)術(shù)前治療組相比，術(shù)前應(yīng)用GnRH興奮劑可顯著減少子宮切除術(shù)中的出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞比容、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，增加經(jīng)陰道手術(shù)的比例，降低腹部縱切口的比例。
2001年的系統(tǒng)回顧及meta分析表明，子宮切除術(shù)前應(yīng)用GnRH興奮劑可減少術(shù)中出血量，降低腹部縱切口率，但僅輕度增加術(shù)后血紅蛋白。然而，GnRH興奮劑組子宮肌瘤切除術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率較高。兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，輸血率無(wú)明顯差異。1522011年的系統(tǒng)回顧表明，GnRH興奮劑可顯著減少術(shù)中出血量，對(duì)手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯影響。但是應(yīng)用GnRH興奮劑后能否有效地切除子宮肌瘤一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。
隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)表明，宮腔鏡手術(shù)前應(yīng)用GnRH-a與對(duì)照組相比手術(shù)完全切除率、手術(shù)時(shí)間及液體吸收量無(wú)明顯差異。
鹽酸烏利司他
前述兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明鹽酸烏利司他應(yīng)用3月可有效糾正貧血，縮小子宮體積。目前關(guān)于鹽酸烏利司他的研究中沒(méi)有手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的研究報(bào)導(dǎo)，術(shù)中經(jīng)驗(yàn)報(bào)道也是各不相同。
術(shù)中輔助用藥
子宮肌瘤術(shù)中輔助用藥可以減少術(shù)中出血量，改善手術(shù)結(jié)局。
米索前列腺醇
米索前列腺醇是前列腺素E1類似物，可以減少子宮血流，增加子宮肌層收縮，減少子宮相關(guān)手術(shù)的出血量。關(guān)于米索前列腺醇做為子宮切除術(shù)術(shù)中用藥的研究證據(jù)有限而且相互矛盾。隨機(jī)試驗(yàn)證明，經(jīng)腹子宮切除術(shù)中單獨(dú)應(yīng)用米索前列腺醇無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但是與安慰劑相比直腸應(yīng)用米索前列腺醇400ug聯(lián)合靜脈應(yīng)用催產(chǎn)素（10U/小時(shí)）在腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮切除術(shù)中可顯著改善手術(shù)結(jié)局。
安慰劑隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，經(jīng)腹行子宮肌瘤切除術(shù)時(shí)，米索前列腺醇400ug術(shù)前1小時(shí)經(jīng)陰道給藥組與術(shù)前30分鐘經(jīng)直腸給藥組相比，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及術(shù)后血紅蛋白下降、降低術(shù)后輸血率。住院時(shí)間兩組無(wú)明顯差異。
有關(guān)于宮腔鏡手術(shù)前應(yīng)用米索前列腺醇軟化的研究，但該研究的手術(shù)指征子宮肌瘤僅占部分。研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比米索前列腺醇組較少需要宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸，極少需要手術(shù)擴(kuò)張宮頸，宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張至9號(hào)時(shí)間明顯縮短，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，極少導(dǎo)致宮頸撕裂。雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不顯著，但是米索前列腺醇組中宮頸擴(kuò)張失?。?.4%/6.3%），子宮穿孔（0/2.5%）等并發(fā)癥發(fā)生率低。
催產(chǎn)素
最近有證據(jù)表明子宮肌層內(nèi)存在催產(chǎn)素受體，術(shù)中輔助應(yīng)用催產(chǎn)素有些相互矛盾的證據(jù)。
一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的研究表明，與安慰劑組相比術(shù)中應(yīng)用催產(chǎn)素組（催產(chǎn)素20u如生理鹽水1000ml，以40mu/分的速度滴注）可減少術(shù)中出血量及輸血率，術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間無(wú)明顯差異。關(guān)于子宮肌瘤切除術(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)回顧指出，術(shù)中應(yīng)用催產(chǎn)素并不能減少術(shù)中出血量，由于實(shí)驗(yàn)研究間存在著較大的異質(zhì)性，上述研究結(jié)果令人質(zhì)疑。
垂體后葉素
垂體后葉素是天然激素，可使血管痙攣、子宮平滑肌收縮，因此可以減少子宮相關(guān)手術(shù)術(shù)中出血。由于有報(bào)道子宮肌層注射垂體后葉素后患者發(fā)生心力衰竭，因此應(yīng)將垂體后葉素稀釋至適當(dāng)濃度，并于麻醉師相互溝通。
一項(xiàng)關(guān)于因子宮肌瘤經(jīng)腹行子宮切除術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)表明，術(shù)中距離雙側(cè)子宮動(dòng)脈1cm處注射5ml垂體后葉素溶液（10U垂體后葉素+生理鹽水10ml）可減少約40%術(shù)中出血量。術(shù)后血紅蛋白、輸血率及手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異。
有兩項(xiàng)研究對(duì)比垂體后葉素與止血帶在子宮肌瘤切除術(shù)的作用，垂體后葉素稀釋組（20U垂體后葉素+20ml生理鹽水，切開(kāi)子宮前注射）較機(jī)械阻斷子宮動(dòng)脈組（止血帶或血管夾阻斷骨盤漏斗韌帶）相比可明顯減少術(shù)中出血量，術(shù)后病率及輸血率。另外一項(xiàng)研究也表明，垂體后葉素組（20U+20ml生理鹽水）與止血帶組相比可明顯減少術(shù)中出血量（512.7±400ml）（P=0.036）。但是血紅蛋白下降，輸血率，術(shù)中血壓變化及術(shù)后最高脈搏、體溫等都無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
最近有對(duì)照研究腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中稀釋垂體后葉素（6U+生理鹽水20ml）+羅德結(jié)結(jié)扎肌瘤基底部組，單獨(dú)應(yīng)用垂體后葉素組及安慰劑組，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量，安慰劑組為363.7±147.8ml，單純垂體后葉素組224.4±131.2ml，垂體后葉素+羅德結(jié)扎組58.7±27.5ml，后者明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
丁哌卡因與腎上腺素
一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的研究表明，與安慰劑相比術(shù)中應(yīng)用丁哌卡因（50ml，0.25%）和腎上腺素（0.5ml，1mg/ml）可顯著減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及肌瘤剝除時(shí)間，降低手術(shù)的困難程度（采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估）。丁哌卡因組鎮(zhèn)痛劑需要量明顯減少（P<0.05）。血壓及心率變化無(wú)明顯差異。
抗纖溶藥物
氨甲環(huán)酸是人工合成的賴氨酸衍生物，具有抗纖溶活性，由于減少術(shù)中出血量及輸血幾率。目前僅有一項(xiàng)此類研究，該研究組為經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)皮膚切開(kāi)前15分鐘靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸（10mg/公斤體重，最大量為1g），對(duì)照組為安慰劑，研究組術(shù)中平均減少出血量為243ml，但是尚未達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)（250ml）。
明膠-凝血酶復(fù)合物
明膠-凝血酶復(fù)合物是止血密封膠與提取的牛明膠和凝血酶復(fù)合物。與纖維蛋白膠相比，明膠-凝血酶復(fù)合物吸水性更強(qiáng)，更容易與潮濕組織粘合。當(dāng)明膠-凝血酶復(fù)合物應(yīng)用于局部組織時(shí)，高濃度的凝血酶及明膠可迅速止血，常用于婦科手術(shù)。
隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，經(jīng)腹行子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)出血?jiǎng)?chuàng)面應(yīng)用明膠-凝血酶復(fù)合物可減少術(shù)中及術(shù)后出血，無(wú)一例需輸血，162對(duì)照組25例患者中有5例（20%）需要輸血（P<0.001）。
子宮動(dòng)脈阻斷
經(jīng)腹腔鏡行子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)可選擇行子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)（UAO），盡管其效果目前尚有爭(zhēng)議。相關(guān)研究表明，UAO組術(shù)中出血量與對(duì)照組相比無(wú)明顯減少，手術(shù)時(shí)間略有延長(zhǎng)。另外有研究表明UAO組平均手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)（107分鐘/93分鐘；P=0.03），但術(shù)中出血量明顯減少（84ml/137ml；P<0.001），所有病例均無(wú)需輸血。
宮頸環(huán)扎止血帶
有兩個(gè)實(shí)驗(yàn)研究表明，子宮肌瘤剔除術(shù)中阻斷子宮動(dòng)脈同時(shí)阻斷或不阻斷卵巢動(dòng)脈，可顯著減少術(shù)中出血及降低輸血幾率。
防粘連藥物
推薦在子宮肌瘤切除術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用防粘連藥物，可有效減少術(shù)后粘連。但是所有防粘連藥物在改善生育及妊娠結(jié)局方面的作用都沒(méi)有得到證實(shí)。
推薦
7.擇期手術(shù)前應(yīng)糾正貧血。（II-2A）孕激素受體阻滯劑、垂體促性腺激素興奮劑可有效糾正貧血，推薦用于合并貧血的術(shù)前準(zhǔn)備。（I-A）
8.垂體后葉素、丁哌卡因和腎上腺素、米非司酮、宮頸環(huán)扎止血帶、明膠－凝血酶復(fù)合物可減少子宮肌瘤剔除術(shù)中出血，可考慮應(yīng)用。（I-A）
其他保守治療
子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)
SOGC關(guān)于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）臨床實(shí)踐指南已經(jīng)頒布，其中包括關(guān)于UAE治療子宮肌瘤的最新綜述。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是通過(guò)放射介入的方法將栓塞劑放入一側(cè)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈，阻斷子宮動(dòng)脈血流的方法。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)于1995年第一次報(bào)道，現(xiàn)已成為最常用的保守治療方法之一。此微創(chuàng)手術(shù)在患者清醒狀態(tài)下完成，術(shù)后即會(huì)出現(xiàn)不適癥狀，通常迅速消失，不影響子宮功能。宮體較大時(shí)（妊娠20周以上）療效欠佳，單發(fā)的粘膜下或漿膜下子宮肌瘤手術(shù)效果優(yōu)于UAE。
盡管UAE術(shù)后有成功妊娠的報(bào)道，隨機(jī)對(duì)照研究表明UAE組與子宮肌瘤切除術(shù)組相比，術(shù)后妊娠率低，妊娠丟失率高。但對(duì)于沒(méi)有妊娠要求的患者UAE仍是首選的保守治療方法。
2013年的Meta分析對(duì)UAE治療癥狀性子宮肌瘤的手術(shù)并發(fā)癥及再次介入治療進(jìn)行了薈萃。UAE術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥是陰道流液，發(fā)熱（4.0%），雙側(cè)UAE失?。?.0%），栓塞后相關(guān)癥狀（2.9%）。該研究總結(jié)，UAE手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率低，再次UAE會(huì)導(dǎo)致治療費(fèi)用增加。
充分告知患者UAE及手術(shù)的并發(fā)癥及發(fā)生幾率，及再次手術(shù)可能性，可有助于患者及醫(yī)務(wù)工作者選擇最合理的治療方案。
推薦
9.采用栓塞或手術(shù)方法阻斷子宮動(dòng)脈可做為希望保留子宮的癥狀性子宮肌瘤患者的選擇。在采用阻斷子宮動(dòng)脈治療方案前，應(yīng)詳細(xì)告知患者手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括對(duì)生育能力和妊娠結(jié)局的影響。（II-3A）
聚焦消融系統(tǒng)
過(guò)去的幾十年里出現(xiàn)不同種類的聚焦消融系統(tǒng)，如：射頻消融、超低溫冷凍消融及最新出現(xiàn)的核磁共振引導(dǎo)的聚焦超聲、高頻超聲引導(dǎo)的超聲聚焦等。
所有聚焦消融系統(tǒng)的缺點(diǎn)是，只能治療單個(gè)肌瘤，聚焦靶點(diǎn)是肌瘤的中央，但是肌瘤的生長(zhǎng)部位在外周。
聚焦消融技術(shù)為新生事物，雖被認(rèn)為療效肯定，但由于缺乏長(zhǎng)期數(shù)據(jù)，其優(yōu)點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)尚不確定。應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的研究及相關(guān)數(shù)據(jù)收集評(píng)估不斷發(fā)展的新技術(shù)的臨床價(jià)值。
核磁共振引導(dǎo)的聚焦超聲
ExAblate2000（以色列海法市，InSightec公司）是首個(gè)FDA批準(zhǔn)用于治療子宮肌瘤的MRg-FUS系統(tǒng)。已經(jīng)發(fā)表的病例研究表明（病例數(shù)從51至359不等），短期療效可靠，但皮膚灼傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高（7%），至少有1例腸穿孔的報(bào)道。
MRg-FUS系統(tǒng)的缺點(diǎn)包括，高排阻率、需要MR設(shè)備、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（從數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等）、每次僅能治療單個(gè)肌瘤、消融肌瘤中心，而肌瘤生長(zhǎng)以外周生長(zhǎng)為主。
射頻消融術(shù)
腹腔鏡下射頻消融術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，可在超聲引導(dǎo)下直接發(fā)射射頻消融子宮肌瘤。Halt公司的Acessa RFVTA系統(tǒng)在加拿大已被獲準(zhǔn)用于治療子宮肌瘤，其依靠腹腔鏡及超聲定位子宮肌瘤。腹腔鏡引導(dǎo)下RF探針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入已定位好的子宮肌瘤，皮膚切口僅約2mm。最新的多中心研究總結(jié)RFVTA治療子宮肌瘤，患者耐受性好，術(shù)后恢復(fù)快，滿意度高，明顯改善癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。術(shù)后12個(gè)月，肌瘤體積平均縮小45.1%，月經(jīng)量平均減少38.3%。Halt系統(tǒng)的缺點(diǎn)是，需要在腹腔鏡下手術(shù)并需超聲監(jiān)測(cè)，額外經(jīng)皮穿刺切口，一次僅能治療單個(gè)8cm以下的肌瘤，消融肌瘤的中心，但肌瘤主要的生長(zhǎng)部位是外周。
總結(jié)
9.目前子宮肌瘤的保守治療方法中，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)已經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，符合適應(yīng)癥的患者療效可靠。（II-3）
10.新的聚焦消融技術(shù)令人期待，但缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。（III）
特殊問(wèn)題
急性子宮出血
與妊娠無(wú)關(guān)的急性子宮出血的定義是，出血量多需臨床醫(yī)生緊急治療的出血。子宮肌瘤可引起急性腹腔內(nèi)或陰道大量出血，少數(shù)情況下可危及患者生命。急性子宮出血無(wú)論是否與子宮肌瘤有關(guān)，檢查及治療方法相同。
患者急性子宮出血時(shí)生命體征不穩(wěn)定，出血量多，伴或不伴有血塊，不適合做子宮內(nèi)膜活檢，超聲檢查及宮腔鏡檢查?；谟邢薜淖C據(jù)，在經(jīng)過(guò)最初的液體復(fù)蘇后，可通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、觸診印象排除其他出血原因，導(dǎo)致子宮急性出血的多數(shù)病因是合并子宮肌瘤。
關(guān)于子宮肌瘤導(dǎo)致急性出血治療方法的研究較少。
氨甲環(huán)酸，1g靜脈注射>10分鐘或口服一天三次，連續(xù)5至7天，也可用于子宮肌瘤合并月經(jīng)過(guò)多患者，效果可靠。目前無(wú)證據(jù)表明，即使是高危因素患者，應(yīng)用氨甲環(huán)酸能夠引起血栓性疾病，發(fā)生血栓性疾病的概率<1%。
所有可用于子宮肌瘤患者的性激素類藥物中，鹽酸烏利司他起效最快，可有效控制子宮出血，80%患者7天內(nèi)的出血調(diào)查量表<75。研究表明，鹽酸烏利司他適合在規(guī)則月經(jīng)周期的前半期應(yīng)用，不適合用于經(jīng)間期出血及急性大量出血。
宮腔內(nèi)放置弗雷氏尿管可作為激素或其他治療起效前的臨時(shí)治療或用于原因不明的子宮出血，弗雷氏尿管的球囊充盈后可宮腔內(nèi)放置1－48小時(shí)。
子宮肌瘤偶可脫出于宮頸口外，切除肌瘤后可止血。粘膜下子宮肌瘤可導(dǎo)致嚴(yán)重子宮出血，部分肌瘤在垂體促性腺激素興奮劑或子宮動(dòng)脈栓塞治療后可脫出于宮頸口外。
有文獻(xiàn)報(bào)道急診子宮內(nèi)膜消融術(shù)（EA）可治療急性子宮出血。EA與宮腔鏡下粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)會(huì)導(dǎo)致子宮出血，與手術(shù)視野不清導(dǎo)致操作困難有關(guān)。上述保守治療無(wú)效，如條件允許可考慮行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。如上述治療無(wú)效，需考慮急診行子宮切除術(shù)。
推薦
10.子宮肌瘤導(dǎo)致的急性出血，保守治療方法有：雌激素、選擇性孕激素受體拮抗劑、抗纖溶藥物、弗雷氏尿管壓迫止血和或?qū)m腔鏡治療，上述治療效果欠佳考慮行子宮切除術(shù)。條件允許可考慮子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。（III-B）
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