2017.12.01-03上海國際肝病高峰論壇、第四屆全國藥物性肝損傷學(xué)術(shù)會議，暨肝衰竭及其并發(fā)癥診治新進展研討會，子敬利用春節(jié)休假期間認真觀看了一場關(guān)于“門靜脈高壓臨床處理”的辨論，通過觀看視頻回放，學(xué)習(xí)并記錄下了大伽的觀點，現(xiàn)整理成學(xué)習(xí)筆記，分享如下：
一、內(nèi)科專家-楊長青教授（同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院消化科）：門靜脈高壓癥，未必需要切脾 斷流術(shù)。
1、門脈高壓癥概述（PHT）：是各種肝內(nèi)外因素引起的門靜脈壓力升高，當(dāng)門脈壓力大于12mmHg或HVPG大于5mmHg時，則為門脈高壓。
2、門脈高壓臨床表現(xiàn)：消化道出血：食道胃底靜脈曲張破裂出血。脾腫大：脾功能亢進。腹水。非特異性全身癥狀。
3、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EVB）：是門脈高壓癥最常見的死亡原因。國內(nèi)資料表明，門靜脈高壓癥病人約有50%會發(fā)生靜脈曲張破裂出血，初次食管胃底靜脈曲張出血死亡率為7%-15%，再次出血的死亡率可達58%。
4、EVB的防治內(nèi)容：預(yù)防初次出血：一級預(yù)防。控制急性EVB。預(yù)防再次出血：二級預(yù)防。
5、EVB的一級預(yù)防：目的：防止曲張靜脈形成和進展，預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血、防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。推薦藥物治療：非選擇性B-受體阻滯劑（NSBB）；推薦內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血（與非選擇性B-受體阻滯劑療效相當(dāng)）。
不推薦ACEI/ARB類藥用于一級預(yù)防；不推薦各種外科手術(shù)和TIPS用于一級預(yù)防（門-體分流，斷流手術(shù)和TIPS可顯著降低門靜脈壓力，但肝性腦病發(fā)生率明顯升高，病死率增加）。各指南與國內(nèi)共識均不推薦行預(yù)防性分流和斷流術(shù)。
6、急性EVB的治療：非手術(shù)治療：藥物治療：補充血容量、生長抑素、血管加壓素、PPI。內(nèi)鏡治療：套扎術(shù)、組織膠注射術(shù)。三腔二囊管；介入治療：TIPS。外科手術(shù)治療：脾切除 斷流手術(shù)、分流手術(shù)。國外指南：2007美國肝病學(xué)會肝硬化食道胃底靜脈曲張及出血診治指南指出對于藥物或內(nèi)鏡治療失敗患者，若肝功能條件良好（ChildA），可在有條件的醫(yī)療中心行外科分流術(shù)/TIPS挽救治療，未推薦斷流術(shù)。2015年英國胃腸病學(xué)會BSG肝硬化靜脈曲張出血防治指南對藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，建議三腔二囊管，可移除的覆膜網(wǎng)眼支架，或TIPS，未推薦斷流術(shù)。國內(nèi)指南：由于外科手術(shù)需要較好的肝功能，而臨床實際中大部分患者不具備手術(shù)條件。急診外科手術(shù)治療風(fēng)險大，并發(fā)癥多，死亡率高，故不推薦外科手術(shù)為EVB的一線治療。但對于藥物或內(nèi)鏡治療失敗患者，若肝功能條件良好（ChildA/B），外科手術(shù)仍是控制急性EVB的有效方法。目前沒有證據(jù)支持外科手術(shù)作為TIPS失敗的挽救治療。
7、EVB的二級預(yù)防：目的：根除食管靜脈曲張，減少再出血率及病死率。急性食管靜脈曲張出血停止后的患者再出血和死亡的風(fēng)險很大。（未進行二級預(yù)防治療的患者，1-2年內(nèi)再出血率高達60%，病死率達33%）。指南推薦：二級預(yù)防可選擇單用藥物或內(nèi)鏡治療，或兩者聯(lián)合治療。國內(nèi)指南：對于ChildA/B級的患者，在內(nèi)鏡、藥物治療失敗后優(yōu)先考慮TIPS，在無TIPS治療條件時再考慮外科分流術(shù)。以門靜脈壓力指導(dǎo)的外科斷流手術(shù)也可顯著減少術(shù)后曲張靜脈再出血的風(fēng)險，但術(shù)后門靜脈血栓形成發(fā)生率高。推薦意見：TIPS、外科手術(shù)可作為ChildA/B級患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療。對于將來可能進行肝移植治療的門靜脈高壓癥患者，不宜施行斷流手術(shù)，因為門靜脈系統(tǒng)血栓形成可能給肝移植時門靜脈重建帶來嚴重并發(fā)癥。國外指南：EVL和NSBB聯(lián)合治療的患者發(fā)生再出血，應(yīng)行TIPS；如果ChildA級或B級的患者無法行TIPS，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件可考慮外科分流術(shù)。共識中指出伴有脾靜脈血栓或左半門靜脈高壓的患者，可行脾切除術(shù)或脾動脈栓塞術(shù)。選擇分流術(shù)還是斷流術(shù)？斷流術(shù)的作用：維持門靜脈的向肝血流，斷流術(shù)直接針對可造成曲張靜脈出血的胃底賁門區(qū)的側(cè)支血管，手術(shù)目的明確，可即刻確切止血。斷流術(shù)的缺點：沒有直正解決門脈系統(tǒng)高壓的狀態(tài)，導(dǎo)致術(shù)后遠期新的曲張血管形成以及再出血幾率較高（20-50%）；由于阻斷了部分側(cè)枝循環(huán)，會進一步加重門脈高壓性胃?。粩嗔餍g(shù)后，門脈局部血流動力學(xué)發(fā)生改變（流速減慢、壓力增加、內(nèi)皮細胞受損）增加門脈血栓形成的風(fēng)險；脾切除術(shù)后，除局部血流動力學(xué)發(fā)生改變外，血小板短期明顯升高，也易發(fā)生門靜脈血栓形成-加重門靜脈高壓，失去肝移植手術(shù)機會等并發(fā)癥。分流術(shù)與斷流術(shù)各有利弊，利大？弊大？分流術(shù)后門靜脈壓力下降值、食管胃底靜脈曲張率、腹水消失率、再出血及門脈血栓發(fā)生率優(yōu)于斷流組。斷流術(shù)術(shù)后肝性腦病發(fā)生率低于分流組，但會增加胃壁靜脈曲張情況，導(dǎo)致產(chǎn)生新側(cè)支，再出血發(fā)生率、腹水再生率、血栓發(fā)生率均高。歐洲、美國的指南、倫理，始終不認可斷流術(shù)。
8、脾腫大、脾功能亢進癥：是一種臨床表現(xiàn)為脾腫大、一種或多種血細胞減少而骨髓造血細胞則相應(yīng)增生、脾切除后可恢復(fù)的一組綜合征。脾功能亢進的危害：吞噬和破壞血細胞的功能增強；脾竇內(nèi)滯留更多的血細胞-外周血細胞減少；門靜脈壓力、脾動脈血流量、脾及門靜脈直徑、肝靜脈楔壓升高；肝動脈、腸系膜上動脈血流量下降，因此要積極治療。脾切除后對人體影響大嗎？長期以來，由于對脾臟重要功能認識不足，認為脾是一個可有可無的器官，外科手術(shù)脾切除是治療門靜脈高壓癥脾腫大的經(jīng)典方法。新的認識：脾臟是人體重要的免疫器官，產(chǎn)生大量抗體和淋巴細胞，并且有增強白細胞吞噬功能的作用。脾切除術(shù)后兇險性感染（OPSI）的提出，改變了“切脾無害”的觀點。脾切除術(shù)后并發(fā)癥：感染：機體免疫功能下降，易并發(fā)感染，全脾切除者比未切脾者感染率高58倍，死亡率高出200倍。腹部并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血，術(shù)后急性胰腺炎等。血栓形成：增加了門脈高壓癥的風(fēng)險性。再出血率高：失去高血容量的門脈調(diào)節(jié)和緩沖作用。脾功能亢進治療方法的演進：最早的方法：外科手術(shù)切除脾臟。介入醫(yī)學(xué)進展：部分脾栓塞術(shù)（PSE），效果較好，雙重介入方法、經(jīng)皮穿刺注藥部分性脾栓塞、射頻消融術(shù)（RFA）。脾栓塞的優(yōu)勢：維持患者免疫系統(tǒng)的儲備功能-栓塞以血竇為中心的髓質(zhì)（紅髓），保留白髓（免疫功能）；并發(fā)癥減少-血小板上升緩和，從而降低術(shù)后血栓性疾病的發(fā)生；縮短住院時間；遠期效果與脾切除術(shù)后并無明顯區(qū)別。
9、門靜脈高壓治療終將演變成為一門沒有外科的醫(yī)療技術(shù)？？BavenoⅥ共識，已不再將外科手術(shù)列入門靜脈高壓癥治療推薦。
10、小結(jié)：EVB盡量用非手術(shù)治療，無效時且具備手術(shù)條件考慮手術(shù)治療。國內(nèi)外指南共識均不推薦行斷流術(shù)。PSE創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果滿意，且保留部分脾功能等優(yōu)點，已成為脾功能亢進的首選治療方法。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療格局與術(shù)式（分流/斷流）逐漸改變，門脈高壓癥治療模式已起根本性變化，門靜脈高壓癥，未必需切脾 斷流術(shù)。
二、外科代表-李志偉教授（中國人民解放軍第302醫(yī)院門脈高壓外科）：門脈高壓癥脾切除及術(shù)后血栓（抗凝）。
1、肝硬化是個進行性加重的疾病，輕時觀察為主，重時需要內(nèi)鏡治療或TIPS治療，治療失敗以后外科治療，肝功失代償者行肝移植，所以的治療手段就象馬路上的警察，各管一段，外科只管一小段。
2、外科手術(shù)適應(yīng)癥：內(nèi)科、內(nèi)鏡、介入治療效果差；邊遠地區(qū)沒條件內(nèi)鏡及介入治療；經(jīng)濟條件差；重度曲張近期出血風(fēng)險非常大；巨脾、重度脾亢。
3、國內(nèi)外六大指南均不適合中國國情：指南有缺陷：歐美主導(dǎo)，內(nèi)科主導(dǎo)，高級別證據(jù)不足，不適合我國國情。指南沒有強調(diào)外科不等于否認外科，在某些情況下，外科手術(shù)仍然是非常重要的選擇。門靜脈高壓成就了眾多的外科名家。
4、幾個問題：門靜脈高壓癥為什么要切脾？什么情況下行脾臟切除？脾切除術(shù)后為什么會形成血栓？有血栓就會腸壞死嗎？有血栓就不能做肝移植嗎？如何減少或減輕血栓形成？血栓的自然轉(zhuǎn)歸如何？抗凝治療有效嗎？門靜脈高壓癥手術(shù)為什么要切脾？脾臟的去留：正常脾靜脈血約占門靜脈血流的20%，在門靜脈高壓病人可占60-80%，不切除脾臟不僅僅是解決不了脾大脾亢，更重要的是門靜脈壓力不能有效降低，術(shù)后再出血率高。切脾的好處：降低門脈壓，增加肝動脈供血，增加肝臟體積，改善肝功能，提高免疫功能。門靜脈系統(tǒng)血栓形成有什么危害？輕者無癥狀，無明顯影響。重者增加肝臟移植難度、術(shù)后再出血率高、胃腸道淤血、腹痛腹脹腹水；但是腸壞死、肝功能不全、門靜脈海綿樣變不能行肝臟移植的患者寥寥無幾；更多點情況是，沒有及時手術(shù)導(dǎo)致患者出血死亡。脾臟切除術(shù)后為什么會形成血栓？發(fā)生率0.36-80%，解剖因素：脾靜脈盲端來源的血栓，胃冠狀靜脈未端來源的血，門靜脈第統(tǒng)血管形態(tài)。血液流變學(xué)改變：有阻力、流速慢、渦流。血液凝血功能狀態(tài)：創(chuàng)傷激活內(nèi)外源性凝血途徑，全身低凝，局部高凝，血小板急劇升高，血漿及止血藥物的應(yīng)用。如何抗凝治療？抗凝藥物作用機制：抑制凝血因子激活、抗血小板凝聚。常用抗凝藥物種類：低分子右旋糖苷（降低血液粘滯性、改善微循環(huán)），雙密達莫、阿斯匹林（抗血小板聚集），低分子肝素鈣（抗凝血酶X），華法林（抗維生素K依賴凝血因子）。沒有固定方案：沒有金標(biāo)準(zhǔn)，目的是降低血液高凝狀態(tài)。術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓轉(zhuǎn)歸及抗凝效果：術(shù)后血栓是即刻形成的，大多不嚴重；隨著時間的推移血栓會收縮、附壁、再通，側(cè)枝循環(huán)形成；抗凝治療血栓形成幾率降低，嚴重程度下降。
5、脾切除術(shù)綜合治療 抗凝，血栓發(fā)生率可以從60-70%降至20-30%。保留脾動靜脈血流的脾大部分術(shù)后，血栓發(fā)生率為6-24%。
6、裘法祖院士門靜脈高壓癥治療理念：賁門周圍血管的離斷術(shù)是治療門脈高壓引起上消化道大出血的首選手術(shù)。
7、總結(jié)：切脾需謹慎，止血更重要；術(shù)式需改良，抗凝要想到；治療要科學(xué)，數(shù)據(jù)要可靠；斷流肝功好，分流肝衰快；切脾有必要，保脾不可靠；學(xué)科要協(xié)作，血栓可減少。
三、介入科代表-羅劍鈞教授（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院介入科）：門脈高壓的臨床處理。
1、危險分層、精細的個體化治療是目前治療肝硬化門靜脈高壓的主流思想。
2、何為經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）:采用介入微創(chuàng)支持在肝內(nèi)門靜脈與體靜脈之間建立低阻力通道，通過分流部分門脈血液，達到降低門脈壓力的目的。
3、TIPS經(jīng)典適應(yīng)證：治療曲張靜脈破裂出血，治療肝硬化頑固性腹水，治療布加氏綜合癥。
4、治療曲張靜脈破裂出血：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)專家共識：挽救內(nèi)科治療失敗的急性EV出血（挽救性TIPS）:肝功能Child-PughA級患者，經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療失敗的急性出血，覆膜支架TIPS可以作為挽救措施。Early TIPS：對于食管靜脈曲張及Ⅰ、Ⅱ型食管胃靜脈曲張（GOV1和GOV2）急性出血的患者，在初次藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療后，若存在治療失敗的高危因素（Child-Pugh評分C級小于14分或Child-Pugh評分B級有活動性出血），應(yīng)在72小時內(nèi)（最好在24小時內(nèi)）行覆膜支架TIPS治療。預(yù)防EV再出血：預(yù)防食管靜脈曲張再出血時，TIPS或外科手術(shù)都可以作為內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療失敗后的二線治療，而對于肝功能較差的患者，則優(yōu)先選擇覆膜支架TIPS。治療胃曲張靜脈出血：對保守治療難以控制的急性胃靜脈曲張出血的患者，TIPS可考慮作為挽救措施，同時還要栓塞曲張靜脈。胃底靜脈曲張破裂出血（GOV1）和孤立性胃靜脈曲張Ⅰ型（ⅠGOV1）有較高的早期再出血率，可優(yōu)先考慮覆膜支架TIPS控制急性出血。對出血得到控制GOV2和ⅠGOV1患者，首選TIPS預(yù)防曲張靜脈再出血。
5、二級預(yù)防EV再出血的風(fēng)險分層：具不利于內(nèi)鏡下治療因素者，接受一級預(yù)防無效者，同時合并其他門脈高壓并發(fā)癥者。
6、不利因素：HVPG大于20mmHg者，存在大直徑腔外側(cè)枝者，存在動門脈瘺者。
7、治療肝硬化頑固性腹水：針對肝硬化頑固性或復(fù)發(fā)性腹腔積液患者，建議優(yōu)先考慮覆膜支架TIPS治療。對有心臟舒張功能障礙（二尖瓣口舒張早期峰值/舒張晚期血流峰值≤1）、年齡大于60歲，膽紅素大于3克/L、血小板計數(shù)小于75X109/L,或血鈉濃度小于130mmol/L的頑固性腹水，應(yīng)仔細權(quán)衡TIPS的風(fēng)險和獲益。
8、治療布加氏綜合癥：推薦所有BCS患者接受抗凝治療。對經(jīng)球囊擴張治療失敗或不適宜接受球囊擴張治療的患者應(yīng)在抗凝治療的基礎(chǔ)上接受TIPS治療?；旌闲虰CS患者考慮行TIPS治療前，應(yīng)先采用球囊擴張及支架置入開通下腔靜脈。BCS-TIPS評分可用于評估接受TIPS治療的BCS患者的預(yù)后，評分≥7分者接受TIPS治療后預(yù)后較差，應(yīng)考慮行肝移植治療。
9、適應(yīng)證的拓展：治療肝竇阻塞綜合癥；治療HCC合并門脈栓子者，目前尚無嚴格的對照研究來證實其有效性。
四、討論及點評：
1、解放軍第85醫(yī)院醫(yī)生問：患者血小板3.4萬，白蛋白27克L/L，沒有肝性腦病，凝血酶原時間17秒，胃鏡：重度靜脈曲張，紅色征 ，患者沒有出過血，不能耐受心得安和卡地洛韋。請問這患者最好的處理方法是什么？謝謝！
楊長青教授答：如果患者沒有發(fā)生過出血，治療很明確是藥物或者內(nèi)鏡，如果不能耐受非選擇性B-受體阻滯劑，那就是內(nèi)鏡下來干預(yù)，包括食道曲張靜脈套扎，如果胃底有靜脈曲張，可以進行組織膠“三明治”注射。這個病人需要做個CTA，看看是否存在脾腎靜脈分流的情況，如果有脾腎靜脈分流，要做B-RTO，在脾腎靜脈之間做一個阻斷，再做內(nèi)鏡干預(yù)，以防止遠處栓塞。
陳世耀教授答：如果患者藥物不能耐受，建議做一個門脈壓力測定，如果壓力非常高，盡管指南沒有提到TIPS治療預(yù)防首次出血，但是仍然可以考慮。因為內(nèi)鏡治療不是所有人都有效，一旦內(nèi)鏡治療失敗，可能導(dǎo)致病人的死亡，失去機會，所以TIPS能否首次出血當(dāng)中，也是值得可以探討的問題。
羅劍鈞教授答：這個病人建議要進行多學(xué)科討論，比如CTA、血管超聲、內(nèi)鏡都可以檢查，綜合評估一下患者適合哪種治療更適合。精準(zhǔn)危險分層、精細的個體化治療是目前治療肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的主旋律。
李志偉教授答：這個病人不管有無出過血，蛋白低，凝血功能差，肝功差，是Child-PughC級的患者是手術(shù)的禁忌癥，有一種情況可以急診手術(shù)指征，出血以前肝功是Child-PughB級，發(fā)生急性大出血，沒有內(nèi)鏡及TIPS治療的條件，這時急性手術(shù)是挽救病人生命的唯一辦法，除非三腔二囊管壓迫加上轉(zhuǎn)運。
外科教授答：這個病人是門脈高壓的患者，以內(nèi)科治療、內(nèi)鏡治療為主，如果在急性出血內(nèi)科、內(nèi)鏡治療無效情況下可以考慮外科手術(shù)。
2、浙江永康人民醫(yī)院感染科的大夫問：2015年開始做TIPS，做了12例，有兩例1年內(nèi)出現(xiàn)肝癌，請問羅教授，你們TIPS做得很多，TIPS是否會增加肝癌的風(fēng)險？有無具體數(shù)據(jù)對比，謝謝！
羅劍鈞教授答：你這個問題問得非常好，曾看到一篇報道做了TIPS分流以后，HCC的發(fā)生率要高于沒有做分流的患者，這篇文章發(fā)表的時間是2000年左右，比較早，當(dāng)時用的支架是我們現(xiàn)在基本不用的裸支架，支架的材質(zhì)可能對局部的肝細胞有一定的影響，做了分流以后，可能肝功能的儲備會改變，因此，HCC的發(fā)生率會可能會高一點，文章后面的述評專家提出了反對意見。后來沒有見到有類似的文章表明TIPS后HCC的發(fā)生率比不做會更高。我們做了這么多的TIPS,包括HCC的TIPS我們也做，沒有發(fā)現(xiàn)TIPS顯著增加HCC的發(fā)生率。
3、瑞金醫(yī)院感染科大夫問：一位63歲女性，7-8月份開始大出血，有乙肝、自免肝肝硬化，這次發(fā)現(xiàn)有膽管細胞癌，建議做肝移植，病人及家屬拒絕。反復(fù)出血，做了B-RTO，脾亢嚴重，白細胞低的時候是0.9X109/L，血小板也很低，患者不做肝移植，下一步如何處理？謝謝！
李志偉教授答：合并腫瘤的病人，如果符合肝移植范圍的話，首選肝移植；不建議做外科手術(shù)；不做手術(shù)的話，就是藥物和內(nèi)鏡治療，如果藥物治療效果差，只要做TIPS穿刺道上沒腫瘤的話，完全可以做TIPS，因為出血風(fēng)險比腫瘤危害更大。
陳世耀教授答：第一是急診出血把血止住，已做了B-RTO，內(nèi)鏡止血也是一個辦法。第二是急診出血止血之后，對腫瘤的處理也是需要考慮的，可以行介入、射頻消融治療。第三是TIPS的治療，看腫瘤是不是長在分流道的位置上，如果不是長在穿刺道上的話，穿刺成功的話可以行TIPS。
外科教授答：患者出血問題得已控制，現(xiàn)在是膽管細胞癌，脾亢的問題，關(guān)鍵是腫瘤能否切除，如果肝功、全身情況能耐受手術(shù)，這個手術(shù)還是要做的；如果不能耐受手術(shù)，可以做介入或其他治療。脾亢的問題，如果手術(shù)的話可以連同做脾大部分切除；如果不能手術(shù)就做介入，或者射頻消融等等，通過介入反復(fù)栓塞的辦法解決脾亢的問題，但脾亢對大多數(shù)病人，影響還是相對比較小的，最關(guān)鍵是膽管細胞癌怎么去處理。
4、北京大學(xué)第一醫(yī)院感染科的王艷醫(yī)生問：請教各位教授，外科分流術(shù)或TIPS術(shù)后，如何降低肝性腦病發(fā)生？謝謝！
羅劍鈞教授答：從介入觀點看，降低術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率，首先要選擇病人很重要，對既往有肝性腦病發(fā)作史的病人要相當(dāng)慎重是否要選擇分流術(shù)，出血患者做TIPS，我們往往選擇直徑6-8mm覆膜支架，術(shù)后嚴格管理患者的飲食，一定要保證遵醫(yī)囑飲食，注意護肝，保持大便通暢，調(diào)節(jié)腸道菌群，肝性腦病的發(fā)性率遠遠低于文獻報道的30-40%，我們大概是10-20%左右。
陳世耀教授答：做TIPS選擇壓力比較高的病人，而不是選擇壓力偏低的病人也很重要，在操作時，如果有脾腎分流的病人，或者有胃腎分流的病人做TIPS的同時要把分流道堵掉。
李志偉教授答：如果從現(xiàn)在往前推60年，第一個20年，全國都是做分流術(shù)多；1980年至2000年分流、斷流各位一半，2000年以后，斷流術(shù)遠遠比分流術(shù)多，分流術(shù)術(shù)后再出血率低，但肝性腦病多，肝衰多，總的死亡率沒有降低，總效果比斷流差，所以我們主張斷流術(shù)，斷流術(shù)除非適應(yīng)證選擇不好，Child-PughC級有肝昏迷，Child-PughB幾乎不會有肝昏迷，有血氨高的，但沒有肝昏迷的，很少肝衰的。
5、首都醫(yī)科大學(xué)地壇醫(yī)院肝病三科刑醫(yī)生問：對于臨床遇到肝硬化，肝功能失代償，肝衰竭的患者，反復(fù)消化道出血，肝功能Child-PughC級，藥物、內(nèi)鏡治療無效，別的方法無法實施，外科不能手術(shù)，還能做介入嗎？介入的指征可能不適合，但如果不介入的話，可能因為出血就會死亡，想聽聽介入專家羅教授的經(jīng)驗。另外對于酒精肝硬化的病人肝臟特別大，從肝靜脈到門靜脈的距離比較大，可能會超過一個支架的長度，請羅教授談?wù)勚Ъ苤萌氲慕?jīng)驗，謝謝！
羅劍鈞教授答：適應(yīng)癥決定醫(yī)療手術(shù)能否做，患者有做TIPS指征，但不一定要去做，要看看有無反的指征；如果是出血，做TIPS，但患者有明顯肝性腦病的病史，或有心衰病史，有感染，不適合做TIPS，那也不能做。有的患者有適應(yīng)證，也沒有禁忌癥，但是患者不愿意做，也不能做。剛才說的那個病人如果是頑固性的出血，做過規(guī)范的藥物、內(nèi)鏡治療仍反復(fù)出血，肝功能是Child-PughC級，這種情況是相當(dāng)相當(dāng)差，建議肝移植是首選。如果患者不同意肝移植，一定要做TIPS，那只能跟患者家屬談清楚，從技術(shù)上TIPS沒問題，但是預(yù)后不良。第二個問題，如果支架一個不夠可以放兩個。
李志偉教授答：因為各種原因不能做內(nèi)鏡，不能做TIPS，沒有條件做肝移植，沒有手術(shù)適應(yīng)癥，這種病人，我們遇到很多，怎么辦？有個特別好的做法，經(jīng)過肝臟穿刺進入門靜脈，通過冠狀靜脈栓塞，這種情況是肝功再差都適合，而且分流道、穿刺道可以通過各種栓塞可以堵上。我有一個實例，有一位67歲的患者，出了6000ml血，在外地醫(yī)院，當(dāng)?shù)刈霾涣薚IPS，手術(shù)不可能做，因為休克無法轉(zhuǎn)院，我們帶了個團隊去，內(nèi)鏡打了四次打不住，最后經(jīng)肝穿門靜脈栓塞冠狀靜脈止血成功，至今活了三年了，非常好。
主持教授總結(jié)：剛才各位專家闡述了好多觀點，回答了好多提問。門脈高壓這個病發(fā)生以來就有爭論，分流術(shù)和斷流術(shù)幾乎是同時產(chǎn)生的，裘法祖教授最早是主張分流的，后來裘法祖教授主張斷流了。門脈高壓的臨床處理這個爭論，可能還會爭論下去。門脈高壓這個病的治療可以用我們的“長江”來作比喻。第一階段“重慶”的工作，是我們廣大的內(nèi)科醫(yī)生和感染科醫(yī)生做了很多的無名英雄的工作，就是藥物治療，把很多的病阻止在“重慶”水平，讓它到不了“武漢”。第二段，是“武漢”的工作，就是出現(xiàn)出血等問題了，做內(nèi)鏡治療，包括藥物治療、TIPS。經(jīng)過這個階段還是不行，那就進行第三階段，在“上海”要做的工作，肝臟移植，分流和斷流術(shù)來解決問題，好象顯示了“上海”發(fā)展很快，實際上很多的工作是第一階段，是無名英雄在“重慶”做了工作，第二階段也是有很多的無名英雄在“武漢”這個水平做的工作。剩下很少一部分來到了“上?！?，做一些肝移植、手術(shù)等等。大概這些病人的治療是這三個階段。我們掌握一個原則就是用戰(zhàn)爭的一句話：兩者相害，取其輕。打仗（開刀）能解決問題，但不要用打仗（開刀）的辦法，能用藥物解決，能用簡單的辦法應(yīng)首選，要考慮患者經(jīng)濟問題和承受能力等等。第二個原則也是戰(zhàn)爭的術(shù)語：狹路相逢勇者勝，在需要做治療，要把握指征的情況下要積極一點治療，比如說是門脈高壓并重度食道胃底靜脈曲張，曾有一位首長夫人，不重視病情，在一次出差的途中發(fā)生大出血，最后沒救回來，很可惜。這種門脈高壓并重度食道胃底靜脈曲張，在需要治療的時候，我們醫(yī)生有責(zé)任告知病人，這個病應(yīng)該怎么治療，所謂多團隊的會診精神，不能說我是外科醫(yī)生就手術(shù)，你是內(nèi)科醫(yī)生就吃藥，不要簡單說一句話。應(yīng)該根據(jù)病人的具體情況，選一個合理的、規(guī)范的、個體化的治療方案。謝謝大家！
子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）2018-02-19至2018-02-22理整。本次聽課給我較深刻的印象如下：1、當(dāng)門脈壓力大于12mmHg或HVPG大于5mmHg時，則為門脈高壓。肝硬化是個進行性加重的疾病，輕時觀察為主，重時需要內(nèi)鏡治療或TIPS治療，治療失敗以后外科治療，肝功失代償者行肝移植。2、門脈高壓癥要進行多學(xué)科討論，比如CTA、血管超聲、內(nèi)鏡都可以檢查，綜合評估一下患者適合哪種治療更適合。精準(zhǔn)危險分層、精細的個體化治療是目前治療肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的主旋律。門脈高壓癥治療模式已起根本性變化，門靜脈高壓癥，未必需切脾 斷流術(shù)。EVB盡量用非手術(shù)治療，內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EVL）預(yù)防首次靜脈曲張出血（與非選擇性B-受體阻滯劑療效相當(dāng)）。3、急性EVB的治療：非手術(shù)治療：藥物治療：補充血容量、生長抑素、血管加壓素、PPI。內(nèi)鏡治療：套扎術(shù)、組織膠注射術(shù)。4、2015年英國胃腸病學(xué)會BSG肝硬化靜脈曲張出血防治指南對藥物或內(nèi)鏡治療失敗者，建議三腔二囊管，可移除的覆膜網(wǎng)眼支架，或TIPS，未推薦斷流術(shù)，目前沒有證據(jù)支持外科手術(shù)作為TIPS失敗的挽救治療。5、EVB未進行二級預(yù)防治療的患者，1-2年內(nèi)再出血率高達60%，病死率達33%。TIPS、外科手術(shù)可作為ChildA/B級患者藥物或內(nèi)鏡治療失敗的挽救治療。6、歐洲、美國的指南、倫理，始終不認可斷流術(shù)。7、PSE創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果滿意，且保留部分脾功能等優(yōu)點，已成為脾功能亢進的首選治療方法。8、裘法祖院士門靜脈高壓癥治療理念：賁門周圍血管的離斷術(shù)是治療門脈高壓引起上消化道大出血的首選手術(shù)。9、TIPS術(shù)后嚴格管理患者的飲食，一定要保證遵醫(yī)囑飲食，注意護肝，保持大便通暢，調(diào)節(jié)腸道菌群。10、對止血困難者，可以經(jīng)過肝臟穿刺進入門靜脈，通過冠狀靜脈栓塞，這種情況是肝功再差都適合，而且分流道、穿刺道可以通過各種栓塞可以堵上。11、門脈高壓這個病的治療可以用我們的“長江”來作比喻。第一階段“重慶”的工作，是我們廣大的內(nèi)科醫(yī)生和感染科醫(yī)生做了很多的無名英雄的工作，就是藥物治療，把很多的病阻止在“重慶”水平，讓它到不了“武漢”。第二段，是“武漢”的工作，就是出現(xiàn)出血等問題了，做內(nèi)鏡治療，包括藥物治療、TIPS。經(jīng)過這個階段還是不行，那就進行第三階段，在“上?！币龅墓ぷ鳎闻K移植，分流和斷流術(shù)來解決問題，好象顯示了“上海”發(fā)展很快，實際上很多的工作是第一階段，是無名英雄在“重慶”做了工作，第二階段也是有很多的無名英雄在“武漢”這個水平做的工作。剩下很少一部分來到了“上?！?，做一些肝移植、手術(shù)等等。兩者相害，取其輕。狹路相逢勇者勝。
子敬觀后感：學(xué)術(shù)爭鳴，越辨越明，本次聽課說明了微創(chuàng)治療的優(yōu)勢和發(fā)展趨勢，從另外一個角度證明了李坪大師首創(chuàng)的ESVD技術(shù)的重要地位，肯定了內(nèi)鏡治療是門脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血的一線“陣營”，我們ESVD工作做得越好，TIPS、外科手術(shù)這段“馬路”就越不用走，我們爭取在“重慶、武漢戰(zhàn)場”解決問題，盡量不讓患者進入“上海戰(zhàn)場”。
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聲明：以上是子敬（廣東省連州市人民醫(yī)院潘新智）個人的學(xué)習(xí)筆記，如有錯記、漏記、記錄不完整等情況，純屬于本人問題，與授課老師無關(guān)。
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