第一，明確心力衰竭的優(yōu)化治療藥物：四聯(lián)藥物治療：（1）包括SGLT2抑制劑（列凈類）、（2）倍他受體阻滯劑（如倍他樂克或比索洛爾或卡維地洛），（3）醛固酮受體拮抗劑（MRA如螺內(nèi)酯）,（4） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI普利類）/血管緊張素受體拮抗劑(ARB 沙坦類）以及 沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）。較新的藥物，如ARNI和SGLT2抑制劑，也對腎臟有益。它們可以減緩估計的腎小球濾過率的下降，還可以改善生活質(zhì)量。它們不僅對心血管疾病有效，而且對腎臟結(jié)果和改善患者報告的結(jié)果也有效。
第二，藥物選擇順序和策略：這些藥物可以同時開始，而不需要等待達到前一種藥物的最佳劑量。在臨床實踐中，順序可以根據(jù)患者病因而個體化。 例如，在門診中，對于冠心病或心動過速的患者，可以優(yōu)先使用β-受體阻滯劑。對于慢性腎臟疾病患者，SGLT2抑制劑可能優(yōu)先考慮，其次是ARNI。對于有明顯充血和NYHA III級癥狀且反復(fù)住院治療的患者，可優(yōu)先使用利尿劑、SGLT2抑制劑、ARNIs和MRAs，然后再使用β受體阻滯劑。
第三，把指南藥物用到足量或耐受劑量： 將四類藥物的劑量增加到可耐受的目標(biāo)劑量。有更好結(jié)果的證據(jù)表明，特別是β-受體阻滯劑和ACE抑制劑劑量優(yōu)化，明顯改善預(yù)后。如果我們檢查每一類所需的劑量滴定次數(shù)，應(yīng)該注意的是SGLT2抑制只是一個標(biāo)準(zhǔn)劑量。
第四，劑量滴定速度：MRA可能只需要一個或兩個步驟來優(yōu)化劑量。ACE抑制劑和β受體阻滯劑可能需要緩慢加量，兩到三個次完成。無論如何，最大耐受劑量應(yīng)該在幾次就診中達到（一般在兩到三次就診中），并且不延遲超過4-6周。 請記住，新的藥物，如SGLT2抑制劑和ARNI，對腎臟和鉀水平是安全的。它們有助于啟動和繼續(xù)其他藥物，如MRA。
第五， 掌握器械治療指征。 對于有適應(yīng)癥患者，應(yīng)考慮植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)和心臟再同步治療(CRT)等裝置療法。ICD適用于射血分數(shù)降低至35%或更低的患者，而CRT適用于射血分數(shù)為35%或更低且QRS較大的有癥狀的心力衰竭患者。
第六，進一步優(yōu)化： 對有癥狀的心力衰竭患者進行額外治療，如伊伐布雷定，這些患者射血分數(shù)降低，休息時心率≥ 70次/分，盡管使用了最大劑量的β-受體阻滯劑。對于近期因心力衰竭住院或利鈉肽水平升高而出現(xiàn)癥狀的患者，可考慮使用Vericiguat（維力西瓜）。 有癥狀的心力衰竭患者可以考慮地高辛，有NYHA II-IV級心力衰竭癥狀的心力衰竭患者可以考慮補充多不飽和脂肪酸，高鉀血癥患者在服用RAAS抑制劑時可以考慮鉀結(jié)合劑。
第七，外科治療：外科血運重建術(shù)適用于具有合適冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)和缺血性心肌病的特定患者。對于繼發(fā)二尖瓣反流(MR)、解剖結(jié)構(gòu)合適、射血分數(shù)在20%至50%之間、GDMT優(yōu)化后左心室收縮末期尺寸≤ 70 mm且肺動脈收縮壓≤ 70 mm Hg的患者，可考慮進行經(jīng)導(dǎo)管緣對緣二尖瓣修復(fù)。
重要的是要記住，在考慮對繼發(fā)性二尖瓣狹窄進行干預(yù)之前，應(yīng)該對指南推薦藥物（GDMT）進行優(yōu)化。
第八，射血分數(shù)輕度降低和射血分數(shù)保留心力衰竭治療策略： 來自兩項大規(guī)模試驗的證據(jù)表明，SGLT2抑制劑可有效降低所有射血分數(shù)40%或以上患者的心血管死亡率和心力衰竭住院率。這些患者包括射血分數(shù)輕度降低和射血分數(shù)正常的患者。因此，與其他藥物相比，SGLT2抑制劑更適合用于治療射血分數(shù)輕度降低或射血分數(shù)保持不變的患者。
在SGLT2抑制劑之后，對于射血分數(shù)輕度降低的患者，可以考慮使用ACE抑制劑、ARB、β-受體阻滯劑和MRAs。射血分數(shù)正常的心力衰竭患者可以考慮ARNIs、ARBs或MRAs。請注意，β受體阻滯劑不適用于射血分數(shù)正常的心力衰竭患者。雖然它們通常用于射血分數(shù)正常的心力衰竭患者的其他適應(yīng)癥，如缺血性心臟病或房顫率控制，但我們沒有任何證據(jù)表明β受體阻滯劑對射血分數(shù)正常的心力衰竭患者有益。
第九，處理并發(fā)癥：如治療房顫，控制血壓，治療糖尿病和冠心病等等，包括糾正貧血（必要時補充鐵劑）
第十，把心力衰竭治療分為誘導(dǎo)治療和鞏固治療：前面提到的四聯(lián)治療是誘導(dǎo)治療，后面的治療是鞏固治療，以提醒臨床醫(yī)生及時開始和優(yōu)化心力衰竭治療的重要性。我們有強有力的證據(jù)表明，對于因心力衰竭住院的患者，在出院前開始治療可以提高實施效果。 出院前啟動和出院后2周內(nèi)優(yōu)化是有效和安全的。
參考文獻：Key Steps to Optimizing GDMT in Heart Failure - Medscape - Aug 01, 2023.
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