文獻來源
鄒玉寶，王倩.關于射血分數(shù)降低的心力衰竭治療的10個關鍵問題——《2021 ACC專家共識決策路徑：優(yōu)化心力衰竭的治療》解讀［J］.實用心腦肺血管病雜志，2021，29（3）：1-10.DOI：10.12114/j.issn.1008-5971.2021.00.036.
如何實現(xiàn)最佳治療
為了在慢性射血分數(shù)降低的心力衰竭（HFrEF）患者中實現(xiàn)指南指導的藥物治療（GDMT）的最大獲益，必須將藥物劑量滴定到最大耐受劑量。但如果藥物使用劑量高于隨機臨床試驗的劑量，即使可以耐受，也可能不增加獲益，一般不推薦使用。達到GDMT的目標劑量或最大耐受劑量是滴定的目標。
對于無失代償性HF、無更高劑量禁忌的患者，應每2周調(diào)整一次β-受體阻滯劑用藥劑量；對于體弱患者或血流動力學異常的患者，需要延長間隔時間。而對于臨床病情穩(wěn)定的非低血壓患者，快速滴定可能是更為合理的。劑量調(diào)整后應告知患者，HF癥狀可能會出現(xiàn)一過性惡化，具體臨床表現(xiàn)可能有呼吸困難、疲勞、勃起功能障礙、頭暈等。
使用ARNI治療可能會升高腦鈉肽（BNP）水平，但不影響NT-proBNP水平，可2周調(diào)整一次用藥劑量。在開始使用ARNI/ACEI/ARB的1~2周內(nèi)或者目標劑量滴定時，應監(jiān)測腎功能、血鉀和血壓，為了達到ARNI/ACEI/ARB最佳滴定治療方案，可適當使用利尿劑。對于合并腎臟疾病的患者，在開始GDMT時需要謹慎，輕中度腎功能損傷〔eGFR 30~59 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕，不需要調(diào)整沙庫巴曲纈沙坦起始劑量；重度腎功能損傷〔eGFR＜30 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕，沙庫巴曲纈沙坦的起始劑量應該減少至24/26 mg，2次/d。ARNI/ACEI/ARB/β-受體阻滯劑滴定策略見圖A~C。
對于腎功能正?；蜉p中度腎功能損傷的患者〔eGFR≥30 ml·min-1·（1.73 m2）-1〕，在開始使用醛固酮受體拮抗劑后2~3 d內(nèi)評估腎功能和血鉀，并在7 d內(nèi)再次評估。后續(xù)的監(jiān)測計劃應根據(jù)腎功能和容量狀態(tài)來決定，但應在前3個月至少每月進行一次，之后每3個月進行一次。醛固酮受體拮抗劑滴定策略見圖D。
接受ARNI/ACEI/ARB、β-受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療的慢性HFrEF患者在無禁忌證的情況下，加用SGLT2抑制劑獲益更大。在添加SGLT2抑制劑時不必等其他藥物滴定到最大劑量。在起始和滴定過程中eGFR降低＞30%或出現(xiàn)高鉀血癥，提示應減少藥物劑量。注意開始使用SGLT2抑制劑后，在實現(xiàn)長期腎功能保護作用之前可能會出現(xiàn)早期輕度腎功能異常。SGLT2抑制劑滴定策略見圖E。
腎功能異常和/或高鉀血癥是GDMT起始和滴定過程中的常見顧慮。對于高鉀血癥患者，應囑其低鉀飲食。此外，可考慮應用美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的新型鉀結合劑patiromer、環(huán)硅酸鋯鈉。治療過程中應監(jiān)測患者容量狀態(tài)，有低血容量跡象的患者，應減少利尿劑用量。如果需要呋塞米80 mg，2次/d，則應考慮換用其他袢利尿劑或者加用噻嗪類利尿劑。利尿劑滴定策略見圖F。
非裔美國人在β-受體阻滯劑、ARNI/ACEI/ARB和醛固酮受體拮抗劑達到目標劑量或最大耐受劑量時可加用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯，滴定策略見圖G。
對于已使用目標劑量或最大耐受劑量β-受體阻滯劑的患者，心率仍＞70次/min且為竇性心律時，可使用伊伐布雷定輔助治療，伊伐布雷定滴定策略見圖H。
住院期間是HFrEF優(yōu)化治療的理想時間。門診患者應每2周考慮調(diào)整治療方案，在初診3~6個月內(nèi)實現(xiàn)指南推薦的藥物治療。當慢性HFrEF患者開始接受GDMT后，通常建議每隔3~6個月進行定期評估。根據(jù)病情需要，部分患者需要更短的再評估時間間隔。
建議使用超聲心動圖應變成像來評估HF患者的心臟狀況，尤其是當患者出現(xiàn)病情變化時優(yōu)先選用超聲心動圖。如果超聲心動圖不能很好地評估左心室射血分數(shù)，推薦使用核素心室造影或磁共振成像。推薦檢查BNP和NT-proBNP來評估HF患者的病情嚴重程度及預后恢復情況。判讀結果時注意ARNI的使用會使BNP降解減少，而NT-proBNP不受影響。
本文編輯：陳素芳
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