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發(fā)汗未愈表仍在，復(fù)下傷津脾亦傷，
津傷口渴尿不利，邪入少陽胸脅滿，
表在桂枝湯要留，胸滿去芍不用愁，
干姜最溫中土脾，柴胡黃芩解少陽，
咸寒牡蠣散微結(jié)，生津止渴瓜蔞根，
寒熱并用甘草調(diào)，太陽少陽太陰并，
此為柴桂干姜湯，靈活加減此方宗。
——張勝兵
1
前言
這節(jié)課我們講《傷寒論》第147條條文。那么剛才那一首開篇詩，寫的比較復(fù)雜，不過基本上涵蓋了我對147條條文的理解，待會，我們?nèi)ソ庾x一下，現(xiàn)在我們先看147條條文的原文。
2
原文解讀（上）
147條條文：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。
柴胡桂枝干姜湯方
柴胡半斤，桂枝三兩，干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩，炙甘草二兩
上七味兒，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。
僅從字面意思來解讀的話，可以這么解讀，患傷寒五六天以后，已經(jīng)用過了發(fā)汗的方法，又用了攻下的方法，患者胸脅苦悶，微有硬痛感，小便不通暢，口渴但不作嘔，只有頭部出汗，發(fā)熱惡寒交替發(fā)作，心中煩躁，這是病情沒有解除的表現(xiàn)，應(yīng)該選用柴胡桂枝干姜湯來治療。
柴胡桂枝干姜湯方，柴胡半斤，桂枝三兩，干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩，炙甘草二兩，以上七味藥加12升水，煎煮至六升，去掉藥渣，再煎煮到三升，溫服一升，每日三次。服用第一次藥后，可出現(xiàn)輕微的心煩，服用第二次藥后汗出就會痊愈。
現(xiàn)在逐一的剖析一下這條條文。傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，什么意思呢？意思就是說：發(fā)了汗之后，這個病情沒有解除，于是乎，就用了下法來治療，這個隱含在里面的含義是什么？就是發(fā)汗，這個病人并沒有好。這就是為什么我的詩里面第一句叫發(fā)汗未愈表仍在。那么只有發(fā)汗，表沒有解除，這個醫(yī)生才會用下法，再用下法進(jìn)一步的去誤治，所以已發(fā)汗而復(fù)下之的意思就是發(fā)汗表沒有解，于是就用了下法。
那用了下法之后，復(fù)下之就出現(xiàn)了胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩，此為未解也。什么意思？就是你用了下法之后，反倒出現(xiàn)了胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩，出現(xiàn)了這些癥狀，還是沒有解決，這個疾病還是沒有解決。
那么為什么會出現(xiàn)這個情況？我們逐一的分析。
首先發(fā)汗，已發(fā)汗而復(fù)下之，發(fā)了汗之后，表證仍在，于是乎他又用了下法。那么發(fā)汗表未解，而且發(fā)汗還能傷津液。那么當(dāng)醫(yī)生看到這個患者還沒有好，就復(fù)下之，又用了下法去治療他。但是這個患者明明是太陽病，要發(fā)汗解表，只是他發(fā)汗不得法而已，現(xiàn)在反而用下法，肯定是誤治了，用了下法之后，就進(jìn)一步的傷津液，說白了就是讓這個患者拉肚子。拉肚子，那拉稀是不是津液又從腸道走了一部分。所以，先發(fā)汗傷了一部分津液，再下，復(fù)下之，腸道又傷了津液，說明這個患者被這個醫(yī)生誤治，多次損傷津液，而且用了下法之后，還可以傷及脾陽，可以導(dǎo)致脾陽虛。那么用了下法之后呢？這下好了，引邪入里了，到了哪里呢？那么，有一部分邪氣就把它引到了少陽。為什么是引到少陽呢？因為出現(xiàn)了胸脅滿微結(jié)，還有往來寒熱等等，這都是少陽病的主癥，所以表證沒有解除，反而出現(xiàn)了少陽病的臨床表現(xiàn)。太陽病未解，又出現(xiàn)了少陽病，按照這個，應(yīng)該是太陽少陽并病，那么和第146條一樣了，應(yīng)該用柴胡桂枝湯，但是這個不是，這個還用了復(fù)下之，復(fù)下之傷了脾陽，進(jìn)一步的損傷了津液。
發(fā)汗傷了津液，復(fù)下之，讓患者拉肚子，也傷了津液。那么體內(nèi)津液消耗過多，于是乎這個患者就出現(xiàn)了小便不利。小便不利是什么原因？是沒有什么水分了。水分從大便跑了，從汗跑了，那么水分不夠，當(dāng)然小便不利。那么，古往今來1800年來對這條條文的誤解，小便不利，后面還有渴而不嘔，說是體內(nèi)有水飲。體內(nèi)有水飲，導(dǎo)致了小便不利。那么我想試問一下，體內(nèi)有水飲，那么已發(fā)汗復(fù)下之傷的津液，越傷水飲越多了嗎？沒有用發(fā)汗和下法的時候，這個患者就沒有小便不利，沒有渴，那么用了之后反倒出現(xiàn)了，用了之后水飲反倒產(chǎn)生了嗎？顯然在邏輯上是錯誤的。
我沒有想到古往今來，那么多醫(yī)家竟然認(rèn)為這條條文里面說是有水飲，這個患者有水飲。他們認(rèn)為有水飲的原因是小便不利，還有渴。對五苓散它里面就是下焦蓄水之后小便不利，津液不能上承，反而口渴，確確實實是體內(nèi)有水飲的這種情況，但是那種情況不同于147條條文。
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原文解讀（中）
147條條文是指已發(fā)汗而復(fù)下之，幾度傷津液，導(dǎo)致體內(nèi)津液太少，這個小便不利是沒有水分導(dǎo)致的小便不利，而這個渴，更加是沒有水分，津液不足導(dǎo)致的口渴。為什么我這么認(rèn)為呢？看一下下面的方子柴胡桂枝干姜湯，如果說小便不利、渴是因為水飲內(nèi)停，氣不化津，津液不能上承所形成的話，那么要么用五苓散，要么至少要用苓桂劑吧？請問柴胡桂枝干姜當(dāng)中有苓桂劑的影子嗎？它除了有桂枝以外，任何一個利小便的藥都沒有，沒有茯苓，沒有白術(shù)，沒有澤瀉，都沒有。沒有利小便的藥，因此你說小便不利、渴是因為體內(nèi)有水飲，根本就沒有分析仲景給的方子柴胡桂枝干姜湯，它里面只有桂枝，苓桂劑的影子都沒有，這是理由之一。
理由之二，如果說是由于水飲內(nèi)停，膀胱氣化失司，氣不化津，津不上承所引起的小便不利和口渴的話，那么這個方子里面要天花粉干什么？也就是瓜蔞根。瓜蔞根是干什么的？瓜蔞根純粹是一個生津液來止渴的這么一個藥物，它可以生體內(nèi)的津液，既然體內(nèi)不是津液缺少，只是氣化不利的話，要四兩瓜蔞根干什么？要這么大劑量的瓜蔞根所為何事呀？按照這個說法，張仲景為什么不在五苓散的方子里面加瓜蔞根呢？他只是用桂枝氣化膀胱，使津液上承就可以解決口渴了，那還要瓜蔞根干什么？很顯然，147條條文仲景給出的本意是津液已傷，瓜蔞根是生津止渴，也能生體內(nèi)已傷之津液，這樣解釋才合情合理，才能夠把柴胡桂枝干姜湯的方子解讀的更完整，更清晰。
這個柴胡桂枝干姜湯里面的桂枝，根本就不是來溫化水飲的，是因為這個病人的表證仍在，所以才有桂枝。那么有的人要問了，那么表證仍在應(yīng)該要桂枝湯，那有了桂枝，芍藥去哪了？為什么沒有芍藥？那是因為這個病人出現(xiàn)了胸脅滿微結(jié)，當(dāng)胸滿的時候，仲景是不用芍藥的，這個在前面的桂枝去芍藥湯和桂枝去芍藥加附子湯以及桂枝甘草湯，早就講過了。所以有胸滿的仲景是不用芍藥的，所以，這個方子里面只有桂枝，沒有芍藥。
另外，渴而不嘔。如果說胃中有水飲的話，那么是會嘔的，在這里渴而不嘔，很明顯，胃里面是沒有水飲的。正因為他不嘔，所以柴胡桂枝干姜湯里面就沒有半夏，把半夏去掉了，因為半夏本來是在止嘔的。
那么由于少陽有熱。少陽有熱，但是這個病人津液已傷，所以啊，即便是有熱，身上也沒有汗，只不過頭為諸陽之會，少陽邪熱上升，就會導(dǎo)致頭部但頭汗出，因為頭上是諸陽之會，所有的陽經(jīng)都在頭上交會，那么火曰炎上，少陽熱熏蒸，導(dǎo)致但頭汗出。那么體內(nèi)津虧陰傷，再加上少陽邪熱，所以可以出現(xiàn)心煩，但頭汗出，少陽的這個往來寒熱，是典型的標(biāo)志。
通過分析，就發(fā)現(xiàn)第147條條文，其實講的是太陽病并沒有完全解除，又出現(xiàn)了少陽病，而復(fù)下之之后又傷了脾陽，所以可以認(rèn)為是太陽少陽太陰并病，或者是說太陽少陽太陰合病，這個柴胡桂枝干姜湯，而且兩陽一陰合病或者并病的話，以少陽病為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)主要是少陽病。
所以這個詩里面就說到了，發(fā)汗未愈表仍在，復(fù)下傷津脾亦傷，津傷口渴尿不利，所以口渴，小便不利，是由于津傷，不是體內(nèi)有水飲。表在桂枝湯要留，胸滿去芍不用愁，那因為有胸滿，所以就芍藥不要了，就保留桂枝。干姜最溫中土脾，比如說理中丸，是吧？它里面就有干姜來溫脾土。柴胡黃芩解少陽，咸寒牡蠣散微結(jié)，牡蠣它能夠軟堅散結(jié)，在這個地方，是治療胸脅滿微結(jié)的微結(jié)。生津止渴瓜蔞根，瓜蔞根就是天花粉。
而這個方子又有桂枝、干姜這些溫性藥，又有柴胡、黃芩這些寒性藥，因此，這個炙甘草在這里可以調(diào)和諸藥，調(diào)和寒熱。
太陽少陽太陰病，此為柴桂干姜湯，靈活加減此方宗。
說白了，這里的柴胡和黃芩就是來和解少陽，這里的桂枝是來解表，這里的干姜是來溫脾陽，這里的瓜蔞根是來生津液止渴，這里的牡蠣是治療胸脅滿微結(jié)的這個微結(jié)，這里的甘草是調(diào)和諸藥。
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原文解讀（下）
那么我為什么要鎖定柴胡桂枝干姜湯，147條條文的這個原方是太陽少陽太陰并病呢？主要因為它的服藥方法的最后一句話，初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。也就是說，吃了這個方子，汗出則愈，要流汗的邪氣還是要從表而解的。
歷史以來，所有的醫(yī)家當(dāng)中，最善用柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)該是劉渡舟劉老?？上?，他只分析到了少陽太陽并病，或者說少陽太陽合病，他并沒有把太陽，把它分析的這么具體，他很會用這個方子，他用這個方子，治療了很多疑難雜癥，比方說肝硬化、腹水、肝炎、乙肝，用它來治療肝熱脾寒的糖尿病，治療瘧疾，效果都是非常的好，甚至有一些都屬于他原創(chuàng)。不過，他忽視了一個問題，就是柴胡桂枝干姜湯的原方里面，桂枝的用量大于干姜。桂枝三兩，干姜二兩，如果說它是少陽太陰并病或者少陽太陰合病的話，最起碼這個干姜的用量不應(yīng)該會比桂枝要少。那么桂枝之所以用到三兩，是因為保留了太陽病桂枝湯的成分。這里的桂枝是用來解表的，干姜可以溫脾陽的，柴胡、黃芩來和解少陽的，因此它是太陽少陽太陰三經(jīng)并病或者說合病。
當(dāng)然也可以在臨床當(dāng)中靈活的運用，如果說鎖定確實沒有太陽病了，可以不用桂枝，把桂枝去掉。如果是這個病人便溏嚴(yán)重，可以把干姜加到三兩，這個劑量都是可以根據(jù)情況來變化的。
另外這個柴胡桂枝干姜湯，在《金匱要略》瘧疾篇里面也有提到。只不過換了個名字，叫柴胡桂姜湯，或者說柴胡姜桂湯。是《金匱要略》里面后面附方《外臺秘要》?！锻馀_秘要》的這個版本里面列了一個方子，說柴胡桂姜湯治瘧，寒多微有熱或但寒不熱，服一劑即效。它的組成成分是：柴胡半斤，桂枝三兩，干姜二兩，瓜蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣三兩，炙甘草二兩，上七味兒，一水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎，取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。也就是說，它可以治療瘧疾，它可以治療寒瘧。
瘧疾如果大家不知道的話，我可以跟大家簡單的解讀一下這個瘧疾，這個瘧疾，就是我們俗稱的打擺子。瘧疾，是感受了瘧邪，這個邪伏于半表半里，出入營衛(wèi)之間，邪正交爭引起的以寒戰(zhàn)壯熱、頭痛、汗出、休作有時為臨床特征的一種疾病，俗稱打擺子。那么這個瘧疾如果是寒瘧的話，可以用柴胡桂姜湯，也就是今天所說的柴胡桂枝干姜湯，因為它們組成成分一樣，只是名字不同而已。
而柴胡桂枝干姜湯，我在臨床當(dāng)中，只要是碰到有少陽病，比方說口苦咽干，或者寒熱往來，或者偏頭痛，或者是胸脅苦滿，但凡見到一個與少陽病相關(guān)的，再加這個病人有便溏的，我通通都用這個方子來加減，幾乎沒有見到無效的，無論是什么病，包括新冠肺炎。比如新冠肺炎，有人口苦咽干，然后便溏，那么柴胡桂枝干姜湯。包括肝硬化腹水、肝癌腹水、胰腺癌、胃癌、膀胱癌、子宮內(nèi)膜癌、腸癌等等等等引起的腹水，有口苦咽干，或者寒熱往來，或者欲嘔，或者默默不欲飲食等等，含有少陽病，兼有這一個脾陽虛的，我通通用柴胡桂枝干姜湯來加減化裁，都能取得一定的療效，有一些甚至是奇效。
當(dāng)然了，如果治療肝硬化腹水，癌性的腹水，除了用這個柴胡桂枝干姜湯的話，它還是不夠的，我用柴胡桂枝干姜湯合五苓散，或者合真武湯，或者合豬苓湯等等，我有時候也用它來治療尿毒證，治療糖尿病，治療這一個皮膚病，主要是屬于肝熱脾寒的。它既能治便溏，它也能夠治療便秘。因為有的人有陽虛，但是他便秘，有的人，比如說有的人有少陽陽明合病的，用大柴胡湯治便秘，但是如果是這個少陽太陰合病，他也有可能便秘，他便溏的情況可能會多一些。比方說有的人手腳冰涼，但是便秘，那手腳冰涼有可能是陽虛。那么陽虛便秘有脾陽虛，便秘有腎陽虛便秘，而脾陽虛也會便溏。
另外這個柴胡桂枝干姜湯還可以治療肝熱脾寒的，這個淋巴癌、白血病、胰腺癌、胃癌等等，在癌癥方面應(yīng)用相當(dāng)廣泛。特別是這個柴胡桂枝干姜湯，里面有牡蠣，它軟堅散結(jié)，在治療腫瘤的時候長期用它。比如說治療肝癌的時候，我長期用牡蠣來配山慈菇、浙貝；治療胃癌的時候，可以長期用這個牡蠣來配煅瓦楞子；治療肺癌的時候，可以用牡蠣來配海浮石。
特別是在肝病方面，這個柴胡桂枝干姜湯，運用的非常廣泛，比方說有很多人他有乙肝，或者血吸蟲肝病，但是他又便溏，這個時候你用小柴胡湯又不行，大柴胡湯更加的不行。
那么很多人是肝熱脾寒的這么一個體質(zhì)。為什么會脾寒？因為現(xiàn)在，這個社會有冰箱，所以喝冰啤酒啊、冷飲啊，長期傷脾陽，而有肝病、有肝炎，長期有肝郁化火，所以肝熱脾寒的這種情況很常見，那么柴胡桂枝干姜湯，在肝熱脾寒的這種體質(zhì)的患者的身上去治療乙肝、血吸蟲肝病、肝硬化、肝纖維化，或者是肝膽結(jié)石，膽囊炎等等等等，那就大有用處。
所以我們?nèi)绻I(lǐng)會到柴胡桂枝干姜湯的這個思想精髓的話，在臨床當(dāng)中可以治療很多疑難雜證，你想都想不到的。比方說它還可以治療經(jīng)行頭痛，經(jīng)行便溏。比如月經(jīng)一來，那女子來月經(jīng)的時候就太陽穴頭痛，但是她平時又有脾陽虛，又便溏，這個時候小柴胡湯不能用，那么這個時候用柴胡桂枝干姜湯就非常的好，而且吃完之后不僅頭不痛了，脾氣也沒有那么壞了。所以這個方子，所有的男人都要記住了，如果你的夫人容易便溏，脾陽虛，她又脾氣大，你就用柴胡桂枝干姜湯給她吃，吃完之后，她脾虛也能得到緩解，性格也能變得溫柔體貼。
我曾經(jīng)網(wǎng)診過一例胰腺癌晚期，我就跟他視頻，發(fā)現(xiàn)他身上都是黃的，口苦口干，而且拉稀，而且他的脅肋部和胃脘部疼痛無比，止痛藥都止不住，就已經(jīng)到了這么嚴(yán)重。后來我一看，通過診斷，發(fā)現(xiàn)他口苦口干是屬于少陽病，便溏是屬于太陰，我立刻就想到了柴胡桂枝干姜湯，用柴胡桂枝干姜湯進(jìn)行了簡單的加減。當(dāng)時，我的助理告訴我說這個患者，跟他反應(yīng)奇效，只吃了一付藥，當(dāng)天晚上就不痛，就可以睡一個好覺。
所以，有時候往往在不經(jīng)意當(dāng)中就發(fā)現(xiàn)了經(jīng)方的魅力，就是有些人甚至吃嗎啡都沒有用，但是如果對證了，你吃一付柴胡桂枝干姜湯，竟然能夠治療那么嚴(yán)重的癌性疼痛。癌癥引起的疼痛，很厲害的，很多止痛藥沒有效，但是沒想到對證之后就僅僅用了柴胡桂枝干姜湯這么簡單的幾味藥就能夠達(dá)到很好的治療作用，又能止痛，又能夠把這個口苦咽干便溏得到明顯的緩解。所以說，我們用經(jīng)方來治療癌癥的一些臨床癥狀，有時候效果特別快、特別好，不光是癌癥，很多疑難雜癥只要是對證了，那都是效若桴鼓。
再比方說糖尿病，那么有的人糖尿病，他便溏，無論他便溏還是便秘，只要你鎖定了他有脾虛，就是脾陽虛，再加上又有少陽病，那么你用這個方子進(jìn)行加減來治療糖尿病的話，那么降糖的速度是特別的快。我曾經(jīng)就治過這樣一例糖尿病，他的血糖長期達(dá)到一二十，空腹血糖。但是他平時有口苦口干，容易便溏，舌體胖大，一看就是一個少陽太陰合病，那么我立刻就以柴胡桂枝干姜湯來加減，結(jié)果一周以內(nèi)，他就明顯的血糖就往下降。當(dāng)然，這個飲食禁忌，心情，各方面都要配合好，才會有這么好的效果。
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結(jié)語
那么關(guān)于柴胡桂枝干姜湯在臨床當(dāng)中運用，不勝枚舉，就算我今天講一晚上也講不完，但是我已經(jīng)把治療這些疾病的思路，基本上剖析的很清楚了，大家可以舉一反三，也在這個147條條文當(dāng)中，在條文之內(nèi)去感悟條文之外的一些真知灼見，或者是發(fā)散、發(fā)揮，在這個基礎(chǔ)上進(jìn)行這一個擴(kuò)展，在臨床當(dāng)中擴(kuò)大它的治療范圍，這樣的話就達(dá)到了師古而不泥古的高度，達(dá)到了傳承和發(fā)揚中醫(yī)，而不受《傷寒論》的原文的字面意思的拘束，你可以更加的天馬行空一些，可以把你的想象力和悟性加到你所學(xué)的知識上面去，這樣你的成就會更高。
感謝大家的收聽，也感謝大家喜歡我的課程，我是你們的好朋友張勝兵，我們下節(jié)課不見不散！
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