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一則「舊聞」

前段時間，在微博上看到一個小新聞，雖然患者異常的行為不一定是由于單純的產后抑郁癥，但還是想跟大家說說「圍產期抑郁」（PPD）。

隨著生育年齡的不斷推遲，孕產婦各種內外科疾病的并發(fā)癥也逐漸增加，但最讓我們產科醫(yī)生頭疼的不是各種并發(fā)癥，而是「圍產期抑郁」。

過去只知道「產褥期抑郁癥」，但實際上，抑郁癥的孕產婦可能懷孕早期就開始出現(xiàn)各種抑郁癥狀，不過容易被忽視，認為是早孕反應罷了。

圍產期抑郁（PPD）特指從妊娠開始至產后 4 周內發(fā)生的抑郁癥 [1]，美國精神病學會 (APA) 將 PPD 歸為重度抑郁癥的一種，而非一種離散型障礙。

PPD 目前病因不明，可能與神經內分泌、遺傳、心理、妊娠、分娩和社會等因素有關。此外，孕產婦有精神疾病病史，或近期經歷重大生活事件（失業(yè)、離婚等），未得到足夠的家庭和社會支持對于疾病的發(fā)生也至關重要。

PPD 包括產前抑郁和產后抑郁（PND），以 PND 為主，癥狀與其他時期發(fā)生的抑郁癥相似。

毫無原因的大哭、情緒大幅波動（時而高興時而悲傷）、焦慮， 這些癥狀都可能是對角色變化的正常反應，或者單純的產后憂郁，而非 PPD。

在初產婦中，產后憂郁的發(fā)生率達 50%～80%。產后憂郁一般在產后 3～5 天出現(xiàn)，1～2 周內消失，無需治療。這其中只有很少產婦會患上 PND，主要表現(xiàn)是抑郁，多在產后 2 周內發(fā)病，產后 4～6 周癥狀明顯。

常見臨床表現(xiàn)

需要甄別的癥狀

長期的抑郁和焦慮，不僅會傷害孕產婦本身，對胎兒或新生兒以及其婚姻生活的影響均不可忽略。

1. 診斷方法

由于產前抑郁常被忽視，因此 PPD 的診斷主要以 PND 為主。臨床主要通過詢問病史、精神檢查、體格檢查、心理評估和其他輔助檢查做出診斷，目前尚無針對 PND 的特異性檢查項目。

最常用的心理評估量表是愛丁堡孕產期抑郁量表（EPDS）。EPDS 量表共有 10 個項目，分別涉及心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷等，分 0（從未）、1（偶爾）、2（經常）、3（總是）4 個等級，得分范圍 0～30 分，5 分鐘即可完成。由于 PND 發(fā)生峰值處于產后 1 個月以內，EPDS 篩查的最佳時間為產后 2～6 周。

此外，還有產后抑郁篩查量表（PDSS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）等。

EPDS 產后抑郁量表 [2]

EPDS 界值：推薦 13 分為極有可能患 PND 的界值，臨床常規(guī)使用時刻采用 9 分作為界值。當?shù)梅?≥ 13 分時，則需要進一步確診；如果第 10 個問題回答不是 0，有自殺及其他奇怪的想法或無序行為，則需要立刻轉診到精神專科醫(yī)院。

2. 鑒別診斷   

應注意與其他精神疾患相鑒別，同時注意與甲狀腺功能減退癥相鑒別，建議請?？漆t(yī)生會診。

3. 診斷流程   

圍產期抑郁的診斷流程

在保障孕產婦和嬰兒安全的前提下，在綜合治療的基礎上按程度分級治療，并注重全病程治療。

1. 心理治療   

根據(jù)患者的個性特征、心理狀態(tài)、發(fā)病原因給予個體化的心理輔導，解除致病心理因素；增強患者的自信心，提高自我價值意識。

2. 藥物治療   

需要藥物治療時，建議請專科醫(yī)生會診指導用藥。

（1）抗抑郁藥物

1）選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：PND 的一線治療藥物，但對于哺乳婦女應慎用。研究發(fā)現(xiàn)舍曲林對哺乳安全性較高，但尚缺乏遠期影響資料的研究結果。

2）其他抗抑郁藥：除三環(huán)類抗抑郁藥及選擇性 5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法辛屬慎用外，其他藥物不建議服用。

（2）其他藥物

主要為抗焦慮藥和鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗精神病藥、情感穩(wěn)定劑、雌激素等?；颊呷粜杩咕癫∷幓蚯楦蟹€(wěn)定劑治療，往往提示病情較重，很難維持對嬰兒的正常哺乳，因此不推薦母乳喂養(yǎng)。

3. 物理療法及其他

（1）物理療法包括改良電痙攣治療和重復經顱磁刺激，具有強烈自殺及傷害嬰兒傾向時可作為首選治療。

（2）運動療法、光療、音樂治療、飲食療法等也被用來輔助 PND 的治療。與藥物及心理治療相比，這些治療的可行性及可及性更好。

4. 產后訪視   

一般安排在產后 1～10 日內進行，包括心理咨詢、營養(yǎng)指導、衛(wèi)生指導、健康宣教、母乳喂養(yǎng)技術等。

孕期抑郁癥的階梯療法 [3] 

注意事項

1. 圍產期抑郁常不被發(fā)現(xiàn)，應給予重視。產后抑郁應注意檢查甲狀腺功能，排除甲狀腺功能減退。

2. 本病預后良好，約 70% 患者于 1 年內治愈，但 50% 以上會在 1～5 年再次發(fā)作，子代的認知能力可能受到一定影響。

3. 醫(yī)患溝通中指出本病對母兒雙方均可產生危害，以預防為主，強調家人與社會的關懷與照顧。