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妊娠期合理用藥專欄
妊娠期合理用藥（五十六）
產(chǎn)科抑郁癥的診斷與治療
揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科 張小河
產(chǎn)科抑郁癥主要包括妊娠期出現(xiàn)的抑郁（產(chǎn)前抑郁）與產(chǎn)后抑郁，時間范圍包括整個妊娠期至產(chǎn)后1年。產(chǎn)科抑郁癥不僅影響孕、產(chǎn)婦自身的健康及婚姻家庭，還對母嬰關系，嬰幼兒的情緒、行為、智力、認知能力的發(fā)展帶來不良影響，嚴重者甚至有傷害嬰兒及自殺的傾向。對存在抑郁危險因素的孕產(chǎn)婦應嚴密監(jiān)測；對已經(jīng)發(fā)生抑郁的患者應盡早診斷評估，在孕期及產(chǎn)后采取安全有效的干預治療措施。
產(chǎn)科抑郁癥的臨床診斷
缺乏特異性的實驗室或影像學依據(jù)，目前對產(chǎn)科抑郁癥的診斷主要依靠病史特點，臨床表現(xiàn)及各種篩選、診斷量表。
產(chǎn)科抑郁癥的臨床表現(xiàn)
產(chǎn)前抑郁的癥狀一般在懷孕的前3個月及后3個月比較明顯。在前3個月可表現(xiàn)為惡心、反胃等早孕反應的加重，并有厭食、睡眠習慣改變、注意力下降、煩惱易怒、哭泣等；后3個月可表現(xiàn)為持續(xù)加重的乏力，睡眠障礙及食欲下降，對胎兒健康的擔憂，經(jīng)常擔憂分娩過程等。典型的產(chǎn)后抑郁常于產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病，產(chǎn)后4～6周逐漸加重，有25％～50％的患者可持續(xù)至產(chǎn)后6個月甚至更長。通常有失眠、焦慮、煩躁、情緒低落、不明原因的哭泣、易怒、對生活失去信心，自我評價下降，與家人、丈夫關系不協(xié)調等心理社會功能下降的表現(xiàn)，還可伴有惡心、頭暈頭痛、胃部燒灼、呼吸心率加快、泌乳減少等軀體癥狀，嚴重者甚至有傷害嬰兒及自殺傾向。
產(chǎn)科抑郁癥的篩查
嚴重抑郁癥通常是通過精神科醫(yī)生按一定的規(guī)范與患者進行有結構性的臨床交談作出診斷。臨床工作中對有抑郁傾向的孕婦，產(chǎn)科醫(yī)生更多的采用自我調查問卷的方式對患者進行篩查。由于目前尚無為產(chǎn)前抑郁設計特殊的篩查工具，臨床上應用較多的是愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS），此量表被廣泛用于產(chǎn)后抑郁癥的篩查。EPDS對于鑒別妊娠期嚴重抑郁癥有效可行，通常被用于圍產(chǎn)期情緒障礙的研究，這是因為EPDS只是一個篩查工具，高分本身并不能確定抑郁癥的診斷，只是說明有抑郁的可能。其他的自我篩查工具，例如貝克抑郁問卷（BDI）則更注重于身體上的癥狀，不利于檢出妊娠期抑郁癥。
產(chǎn)科抑郁癥的診斷標準
抑郁癥的自我識別標準是否完全適用于妊娠期尚不確定，但可供妊娠婦女參考。抑郁癥自我識別的關鍵是患者有無明顯情緒低落，是否終日憂心忡忡、抑郁寡歡、愁眉不展、長吁短嘆；是否對任何事物都缺乏興趣，提不起精神，有壓抑感，高興不起來；是否有精力不濟、疲勞，不論腦力勞動還是體力勞動都覺得疲勞，即使充分休息也不能恢復；是否有明顯的睡眠障礙，特別是早醒；典型的抑郁患者，其抑郁心境有晨重夜輕節(jié)律改變的特點，即情緒低落在早晨嚴重，傍晚則有所減輕。若患者有明顯的情緒低落，伴有以下 4 項并持續(xù)2周即可診斷為抑郁癥：（1）喪失興趣、無愉快感；（2）精力減退或疲乏感；（3）言語動作減少或激越；（4）自我評價過低、自責，或有內(nèi)疚感；（5）聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；（6）反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；（7）睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多；（8）食欲降低或體重明顯減輕；（9）性欲減退。
產(chǎn)科抑郁癥的鑒別診斷
產(chǎn)后抑郁癥需要與產(chǎn)后心緒不良及產(chǎn)后精神病相鑒別。
１、產(chǎn)后心緒不良
產(chǎn)后心緒不良是產(chǎn)褥期最常見的精神障礙，在我國的發(fā)病率高達44.3％，主要表現(xiàn)為不明原因的哭泣、悲哀、易怒、不安、注意力不集中、食欲下降等。一般在產(chǎn)后一周內(nèi)發(fā)病，3～5天癥狀達最高峰，10天后可緩解，病程為自限性，無需藥物治療，重要的是心理治療，家庭支持，特別是丈夫的關懷和協(xié)調最為重要。產(chǎn)后心緒不良的嚴重程度與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生呈正相關，約有1／5的產(chǎn)后心緒不良會發(fā)展為產(chǎn)后抑郁癥，所以在產(chǎn)后早期應識別產(chǎn)后心緒不良，并早期干預。
2、產(chǎn)后精神病
產(chǎn)后精神病的發(fā)病率約為0.1％～0.2％，常于產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病，起病急驟，常出現(xiàn)嚴重的行為紊亂、思維散漫、幻覺、錯覺、傷害嬰兒及自殺想法。由于產(chǎn)后精神病可能造成的嚴重后果，所以常需要住院治療，嚴重的病例可使用電抽搐治療。
產(chǎn)科抑郁癥的治療
臨床上治療妊娠期抑郁癥一般包括抗抑郁藥物治療、心理療法、光療法，極特殊的情況會用電驚厥療法。
最常用的心理療法是人際關系療法和認知行為療法。前者注重改善患者的社會關系和提高患者應付生活轉變的能力，后者在于調整患者自我挫敗的思維模式。文獻報道，妊娠期間應用人際關系療法16周后可以大體上改善心境。
藥物治療方面，目前臨床上最常用的是選擇性的5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs：氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、伏氟沙明）、選擇性的5羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs：文拉法辛、度洛西?。?。而三環(huán)類抗抑郁藥等已不再作為治療嚴重抑郁癥的一線常規(guī)用藥。所有的SSRIs和文法拉辛都可以通過胎盤，所以臨床工作中應慎重。如果患者對某種藥物反應較好，建議在整個妊娠期一直使用這種藥物。每個孕婦和胎兒對藥物的代謝程度不同，所以，妊娠期沒有通用的藥物療法。妊娠期使用抗抑郁藥的孕婦和其主治醫(yī)生都應密切關注藥物的致畸作用、新生兒毒性和對兒童發(fā)育的遠期效應。
光療法對產(chǎn)前抑郁癥的療效已被證實，它可以替代藥物療法，特別適用于那些情緒隨季節(jié)變化或不想在妊娠期使用抗抑郁藥的患者。對有嚴重的精神病或強烈自殺傾向者用其他方法治療無效時，可使用電驚厥療法，但必須在嚴格的規(guī)范指導下進行。
治療妊娠期抑郁癥需要患者和醫(yī)生共同制定治療方案。每次治療都要根據(jù)實際情況選擇最佳方案。例如，以前有過抑郁癥病史又再次發(fā)作，并且在妊娠期使用過抗抑郁藥的患者，鼓勵使用藥物治療并從妊娠期一直堅持到產(chǎn)后。如果患者在妊娠期首次出現(xiàn)抑郁癥狀，則在情況嚴重或心理治療無效的情況下再使用藥物治療。最近研究發(fā)現(xiàn)，反復經(jīng)顱磁力刺激和短期針灸治療將有可能成為治療妊娠期抑郁癥的有效方法。
醫(yī)生簡介
張小河，男，1970年4月生。揭西縣河婆中學1988屆畢業(yè)校友。1993年畢業(yè)于汕頭大學醫(yī)學院臨床醫(yī)療系，并開始在揭西縣人民醫(yī)院任職至今。1996年7月至1997年2月在汕頭大學醫(yī)學院附一院進修心內(nèi)科。2000年12月至2001年5月，任揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科主治醫(yī)師，并兼任急診科主任。2001年5月至2006年2月，任揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科主治醫(yī)師，并兼任內(nèi)兒科主任。2006年2月至現(xiàn)在2015年4月，任揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科副主任醫(yī)師，并兼任內(nèi)兒科主任。2015年5月，任揭西縣人民醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師，內(nèi)科主任，兼內(nèi)一科主任。2016年12月，兼任我院ICU主任。
任現(xiàn)職期間，積極從事心身醫(yī)學的研究，發(fā)表多篇有關論文。2013-1-5以第一作者完成科研課題《氟西汀聯(lián)合羅布麻治療冠心病并焦慮癥臨床研究》獲得揭陽市科技進步獎三等獎；并得到了各級領導的肯定。任現(xiàn)職期間，能遵守國家法律和法規(guī)，有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神，幾乎每天均從事專業(yè)技術工作，每天帶領下級醫(yī)師查房，每周?？撇榉恐辽僖淮?。每周專科門診至少5個上午。有豐富的臨床實踐經(jīng)驗，能獨立解決普通內(nèi)科臨床專業(yè)復雜疑難的重大技術問題。在我院積極組織、指導普通內(nèi)科的全面業(yè)務技術工作，開展本專業(yè)必須具備的各種診療技術項目。在傳染病方面，在我縣首次發(fā)現(xiàn)并診斷恙蟲病，并總結發(fā)表論文。是我縣各種重大傳染病防治專家組主要成員。在歷年各類甲型流感流行期間的臨床工作中，均擔任業(yè)務領導工作，并成功搶救5例早流重癥肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期間，亦積極擔負主要業(yè)務領導工作，搶救30余例重癥手足口病患兒。大力推廣慢乙肝及艾滋病的抗病毒療法，使各級醫(yī)師均掌握該療法。腦血管病方面，大力推廣rt-PA時間窗內(nèi)溶栓療法，取得了積極成就。擔任我市重癥醫(yī)學會委員，對我院各科幾乎所有危重病人都領導或參加會診及救治工作。大力推廣全胃腸外營養(yǎng)，及小腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻腸管的使用），使我院重癥患者的搶救成功率得到提高。在我縣首次對外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸機，并使其得到推廣成為常規(guī)治療方法。作為我院內(nèi)科主任長期認真指導下一級衛(wèi)生技術術人員開展工作，培養(yǎng)多名住院醫(yī)師及主治醫(yī)師，每月堅持辦講座或討論會至少一次。
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