中毒性腦病（Toxic encephalopathy，TE）是毒物引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變或功能性異常，可出現(xiàn)多種腦病的臨床表現(xiàn)。腦病理變化有彌漫性充血、水腫，點狀出血，神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死，神經(jīng)纖維脫髓鞘。引起中毒性腦病的毒物有很多，他們的致病機(jī)制有差異，因此各種中毒性腦病患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果及治療等有相同之處，也有不同之處。
【病因及發(fā)病機(jī)制】
許多化學(xué)毒物因選擇性地?fù)p害神經(jīng)系統(tǒng)被稱為神經(jīng)毒物。中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是腦，對神經(jīng)毒物比較敏感。在職業(yè)活動中，密切接觸較高濃度的神經(jīng)毒物同時缺乏有效的防護(hù)時，可引起急性職業(yè)性中毒性腦病。還有一些化學(xué)毒物可作用于包括神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的多個臟器系統(tǒng)，或首先作用于其他系統(tǒng)而后繼發(fā)地?fù)p害神經(jīng)系統(tǒng)，使神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或體征成為所致急性職業(yè)中毒的臨床表現(xiàn)之一。導(dǎo)致急性中毒性腦病的化學(xué)毒物，常見的有以下幾種：
1．金屬及其化合物 如鉛、四乙基鉛、汞、鉈、錳、三烷基錫等。鉛是一種對人體沒有任何生理功能、是人體不需要的，而是對人體神經(jīng)有毒性的重金屬元素，人體血液中應(yīng)該測不到鉛含量。鉛是工業(yè)中普遍使用的金屬之一，工業(yè)性鉛中毒是主要的常見的慢性職業(yè)病。鉛對機(jī)體的毒性是多方面的，就處于生長發(fā)育時期的兒童來說，其神經(jīng)毒性最為突出。目前我國兒童鉛中毒現(xiàn)狀較嚴(yán)重，引起兒童鉛中毒的原因是多方面的，主要是環(huán)境污染，工業(yè)鉛污染排放是主要原因，另外鉛作業(yè)工人將鉛帶入家中，并且母親可以通過胎盤和乳汁向嬰幼兒轉(zhuǎn)移引起母源性兒童鉛中毒。中國城市兒童血鉛水平大多數(shù)小于0.97umol/L，發(fā)生重度鉛中毒尤其是兒童鉛中毒性腦病者少見。有研究表明，低濃度鉛接觸即可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整體功能，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用是不可逆的，為避免神經(jīng)功能損害的發(fā)生，血鉛水平應(yīng)控制在1.17umol/L以下。
汞具有神經(jīng)毒性，有研究認(rèn)為，汞對神經(jīng)系統(tǒng)的損害是從大腦皮層高位開始，然后遂漸發(fā)展到皮質(zhì)下神經(jīng)節(jié)等，最后影響到周圍神經(jīng)。汞進(jìn)入腦內(nèi)可通過引起細(xì)胞膜鈉—鉀離子泵功能障礙及血腦屏障功能障礙而引起腦水腫，腦水腫是急性中毒性腦病的主要病理改變。
2．類金屬及其化合物 如砷及其化合物、磷化氫等。砷及其化合物的急性毒性與其水溶性有關(guān)，砷元素本身不溶于水，雄黃、雌黃水溶性也很小，故它們的急性毒性很低；而砷的氧化物及堿金屬鹽類大多水溶性大，多屬高毒物質(zhì)，但三氧化二砷例外，雖微溶于水，其毒性卻強(qiáng)；砷能與氫結(jié)合形成劇毒的砷化氫。
3．有機(jī)溶劑 如汽油、苯、甲苯、二硫化碳、三氯乙烯、甲醇、乙醇、氯乙醇、四氯化碳、二氯乙烷等。有機(jī)溶劑種類繁多，用途廣泛，在現(xiàn)代社會中，幾乎人人都會不同程度地接觸到有機(jī)溶劑；在工業(yè)生產(chǎn)中，它們被用作稀釋劑、清潔劑及去脂劑；有機(jī)溶劑在常溫下呈液體狀態(tài)，具有特殊的氣味，并有較強(qiáng)的揮發(fā)性，故在使用場所可聞到這種特殊氣味。有機(jī)溶劑可通過呼吸道、皮膚和消化道等途徑進(jìn)入人體，其中呼吸道吸入最為主要；毒物進(jìn)入人體后，可以對人體各部位如神經(jīng)、血液、肝、腎等產(chǎn)生一定的影響，嚴(yán)重者會導(dǎo)致中毒；在生產(chǎn)過程中因接觸某種生產(chǎn)性毒物而引起的中毒稱為職業(yè)中毒。近年來，有機(jī)溶劑引起的職業(yè)中毒十分常見，尤其是以苯、二氯乙烷、三氯乙烯、三氯甲烷、正已烷等中毒事件居多，中毒事件的發(fā)生，不但給工人身體健康造成了嚴(yán)重的損害，給企業(yè)也帶來了驚人的經(jīng)濟(jì)損失，并在社會上造成不良的影響。
苯屬于中等強(qiáng)度毒物，易揮發(fā)，以氣態(tài)經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)而引起急性中毒。人最低致死量是50mg/Kg。吸入64g/m3 5～10min可引起頭昏、嘔吐、昏迷、抽搐、呼吸麻痹甚至死亡；吸入24 g/m3，0.5～1.0h可危及生命。大量吸入主要引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用，急性中毒病例死亡尸檢鏡下可見腦組織水腫。目前認(rèn)為：急性苯中毒是因苯具有親脂性，可抑制神經(jīng)細(xì)胞氧化還原功能，影響神經(jīng)遞質(zhì)釋放，麻醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)。慢性苯中毒主要為苯及其代謝產(chǎn)物酚類所致的造血系統(tǒng)損害。Aydin K等研究發(fā)現(xiàn)甲苯引起中毒性腦病的原因是有與軸突病變和引起神經(jīng)膠質(zhì)增生。
中毒性腦病的病理基礎(chǔ)為腦水腫。有機(jī)溶劑對神經(jīng)元的損害可能是腦水腫形成的機(jī)制之一，有報道，大鼠在染毒過程中能導(dǎo)致腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)破壞，它們之間的緊密連接出現(xiàn)松解，導(dǎo)致血腦屏障的通透性增加。它對神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的毒作用表現(xiàn)較早，且較嚴(yán)重。它引起的急性中毒可引起腦皮質(zhì)的含水量增多，進(jìn)而引起腦水腫。并且這種作用脫離接觸后，腦水腫仍繼續(xù)發(fā)展。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，1，2-DCE中毒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變?yōu)槟X水腫、出血和壞死，但水腫最明顯，在腦水腫中神經(jīng)纖維病變較早出現(xiàn)，且較嚴(yán)重，神經(jīng)元也有一定改變。
4．窒息性氣體 如一氧化碳、硫化氫、氰化物等。一氧化碳中毒后主要引起機(jī)體缺氧， 可引起機(jī)體多系統(tǒng)損害，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最為敏感。急性中毒后經(jīng)急救治療意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)約2～60 d的“假愈期”，又出現(xiàn)以腦病的神經(jīng)精神癥狀為主，伴有伴有學(xué)習(xí)記憶障礙、錐體及錐體外系功能障礙的遲發(fā)性腦病臨床癥狀，稱為急性CO中毒遲發(fā)性腦病（delayed encephaIopathy after acute carbon monoxide poisoning ，DEACMP）。主要表現(xiàn)為腦充血、水腫， 大腦皮層第二、三層及皮層下白質(zhì)發(fā)生灶性或板層狀變性壞死，兩側(cè)蒼白球發(fā)生對稱性的軟化灶，大腦白質(zhì)可見廣泛的脫髓鞘變性。其可能的發(fā)病機(jī)制為大量的碳氧血紅蛋白（ HbCO）使機(jī)體處于嚴(yán)重缺氧和能量代謝障礙，引起自身免疫異常、自由基損傷、脂質(zhì)過氧化反應(yīng)以及血管內(nèi)微血栓形成而導(dǎo)致CO中毒后遲發(fā)性腦?。―EACMP）的發(fā)生。新近研究發(fā)現(xiàn)急性一氧化碳中毒時機(jī)體免疫功能亢進(jìn)，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘。
5．農(nóng)藥 如有機(jī)磷酸酯類、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類、溴甲烷、氟乙酰胺、四次甲基二砜四胺（毒鼠強(qiáng)）等。有機(jī)磷中毒其發(fā)病機(jī)制為中樞神經(jīng)系統(tǒng)大量乙酰膽堿積聚，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間的沖動傳導(dǎo)，使中樞神經(jīng)功能失調(diào)，早期出現(xiàn)興奮癥狀，繼而出現(xiàn)抑制，尤其腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能受損而出現(xiàn)意識障礙。在有機(jī)磷中毒急性期的腦病理改變主要表現(xiàn)為腦及軟腦膜的充血，水腫，腦內(nèi)小血管周圍有滲出性出血，腦細(xì)胞腫脹，胞核溶解。嗜堿顆粒體破壞，神經(jīng)根和周圍神經(jīng)亦可出現(xiàn)水腫繼之出現(xiàn)脫髓鞘性改變。其損害主要在丘腦、中腦和延髓，中毒嚴(yán)重者可見皮質(zhì)軟化灶。其腦水腫主要是中毒后腦組織能量代謝障礙，細(xì)胞膜通透性改變，細(xì)胞內(nèi)鈉離子增加致滲透壓增高，液體進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)水腫。臨床上出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。
6．成癮性物質(zhì) 如海洛因、酒精。海洛因是成癮性最強(qiáng)的毒品之一，其主要成分為二乙酰嗎啡，海洛因中毒性腦病多于戒毒后發(fā)病，可能是在戒毒過程中某些因素影響了阿片受體的構(gòu)型，進(jìn)而影響了阿片系統(tǒng)的功能。內(nèi)源性阿片肽是機(jī)體許多神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)激素的調(diào)控劑，外源性阿片類藥物可使內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng)受到抑制，使阿片類藥物依賴者體內(nèi)眾多神經(jīng)遞質(zhì)功能發(fā)生變化。其中以5-羥色胺（5-HT） 能神經(jīng)功能失調(diào)最為明顯，即5-HT 水平顯著增高，而多巴胺（DA）水平顯著降低。由于經(jīng)鼻燙吸海洛因，使毒品和雜質(zhì)直接進(jìn)入神經(jīng)組織，造成某些特定的神經(jīng)組織在代謝過程中產(chǎn)生了對某些特殊物質(zhì)的依賴。當(dāng)戒毒后，神經(jīng)組織代謝中所依賴的物質(zhì)消失，出現(xiàn)代謝障礙、細(xì)胞水腫、神經(jīng)纖維脫鞘等病理變化。有研究認(rèn)為，海洛因進(jìn)入體內(nèi)后與體內(nèi)的某些酶、受體蛋白結(jié)合產(chǎn)生性質(zhì)活潑的氮自由基和其他類型自由基引發(fā)氧自由基反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，這些反應(yīng)的病理性加劇導(dǎo)致腦損害，也有研究認(rèn)為，海洛因本身可能通過某一不同機(jī)制而產(chǎn)生細(xì)胞毒性，破壞亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)，造成膜通透性改變而使腦組織受損害，并引起髓鞘脫失。
慢性酒精中毒性腦?。–hronic alcoholic nervous disease ，CAND）是長期大量飲酒引起的神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害而出現(xiàn)的一組病癥。乙醇是脂溶性物質(zhì)，且對腦組織有較強(qiáng)的親和力，大量長期持續(xù)飲酒可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的程度與飲酒的量和時間有關(guān)。酒精本身不含礦物質(zhì)和維生素，長期飲酒可致胃腸功能紊亂，直接影響維生素及其他營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，如致VitB1缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致焦磷酸硫胺素（TPP）減少，糖代謝障礙，神經(jīng)供能物質(zhì)缺乏，影響神經(jīng)髓鞘物質(zhì)磷脂類的合成與代謝，結(jié)果使中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)脫髓鞘及軸索變性。另外酒精能作用于纖溶酶原激活物使其失活，從而影響纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，使血中纖維蛋白原不能降解為纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），血中纖維蛋白原濃度增加，使血管內(nèi)血栓形成機(jī)會增加。
【輔助檢查】
1．腦電圖（EEG） 中毒性腦病患者腦電圖多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性。伴有意識障礙或抽搐時，可見彌漫或限局的高波幅δ波或棘波。但不少患者腦電圖并無明顯改變。有機(jī)溶劑中毒性腦病的腦電圖，大多表現(xiàn)為輕中度異常，亦缺乏特異性。一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病腦電圖異常主要表現(xiàn)為廣泛不規(guī)則彌漫性慢波，持續(xù)長程出現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)平坦波形；個別表現(xiàn)為棘波、尖波或棘慢波。有作者分析發(fā)現(xiàn)，EEG 可作為評估急性一氧分碳中毒病人是否可能轉(zhuǎn)化為遲發(fā)性腦病的客觀指標(biāo)。對于有明確昏迷病史的病人，當(dāng)其經(jīng)過積極搶救，完全清醒之后，應(yīng)動態(tài)觀察其EEG 變化，若EEG 各導(dǎo)聯(lián)持續(xù)有彌漫的θ 波和/ 或δ波，應(yīng)警惕該病人是處于假愈期。慢性酒精中毒性腦病的患者，發(fā)現(xiàn)EEG異常主要表現(xiàn)為波形雜亂，頻率變慢，波幅降低，主要以慢波化及彌慢性活動為主，EEG改變均為非特異性的，未找到有特征性的波型和有規(guī)律的改變，可能與腦細(xì)胞的變性、萎縮等廣泛損害有關(guān)，反映了酒精影響大腦皮層功能及有關(guān)神經(jīng)通路的完整性，造成腦細(xì)胞彌慢性的損害變性。海洛因中毒性腦病的臨床分析，發(fā)現(xiàn)此類患者腦電圖多呈輕-中度異常，為彌漫性中-高波幅慢波改變。
2．腦影像學(xué)檢查 包括電子計算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI），可清楚地顯示急性中毒性腦病時的腦水腫，但CT和MRI雖能發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)及神經(jīng)核團(tuán)的變性和壞死改變，但各種中毒性腦病的這些改變大都不具有特異性。氰化物中毒后出現(xiàn)肌張力不全及帕金森綜合征時，CT及MRl皆見基底節(jié)、小腦和大腦皮層的局限病變和腦萎縮；一氧化碳中毒出現(xiàn)遲發(fā)腦病臨床癥狀約兩周后，CT及MRl多可發(fā)現(xiàn)大腦皮層下白質(zhì)及蒼白球損害，后期并見腦室系統(tǒng)擴(kuò)大。
CT和MRI雖能發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)及神經(jīng)核團(tuán)的變性和壞死改變，但各種中毒性腦病的這些改變大都不具有特異性，只是小腦齒狀核的改變僅見于海洛因中毒患者。
3．腦脊液檢查 腦脊液常規(guī)化驗多為正常，或有輕度蛋白增高。中毒性腦水腫患者的腦脊液壓力可以增高，但也可在正常范圍內(nèi)。某些患者可以在腦脊液中檢測到相應(yīng)的致病毒物。
【治療】
1．吸氧等輔助呼吸改善缺氧 有條件者給予高壓氧治療，對缺氧性腦病者尤為重要。有文獻(xiàn)報道高壓氧對苯中毒致中毒性腦病有特殊療效。高壓氧可改善腦組織供氧，有減輕腦水腫、改善大腦代謝、保護(hù)中樞神經(jīng)細(xì)胞的作用。高壓氧的作用機(jī)制、療效還有待進(jìn)一步探討。有報道的急性油漆中毒致中毒性腦病15 例給予吸氧、高壓氧治療等綜合治療，效果良好。并建議高壓氧治療7d 為1個療程，1次/d.，2h /1 次。報道高壓氧綜合治療磷化氫吸入中毒后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)較快。
CO中毒是由于CO與體內(nèi)血紅蛋白親和力比氧與血紅蛋白親和力大250～300倍。一氧化碳中毒時，血液失去攜帶氧的功能，引起全身組織缺氧。特別是腦缺氧更為明顯，高壓氧治療能加速COHb解離，促進(jìn)CO的清除，使Hb恢復(fù)攜帶氧功能。一氧化碳導(dǎo)致腦水腫，是由于腦缺氧彌漫性損害所致顱內(nèi)壓增高，腦循環(huán)代謝障礙。高壓氧能使顱內(nèi)血管收縮，通透性降低，則有利于降低顱內(nèi)壓。打斷大腦缺氧與腦水腫的惡性循環(huán)，從而抑制腦組織的進(jìn)一步損害，促使腦功能恢復(fù)。有作者通過對高壓氧治療急性一氧化碳中毒65例臨床分析，發(fā)現(xiàn)由于高壓氧治療及時無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，療效顯著，認(rèn)為高壓氧治療CO中毒是首選治療手段之一。因此急性一氧化碳中毒早期高壓氧治療非常重要，高壓氧等綜合治療是預(yù)防遲發(fā)中毒性腦病和減輕殘留神經(jīng)功能障礙的有效途徑，且治療時間越早效果越好。
2．積極防治腦水腫控制液體入量 給予高滲脫水劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。中毒性腦病的病理基礎(chǔ)是腦水腫，因此脫水劑、激素的應(yīng)用對于防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓，避免腦疝等并發(fā)癥的出現(xiàn)至關(guān)重要。脫水劑臨床上多用甘露醇，必要時輔助利尿劑如呋塞米等。
3．抗癲癇藥或安定劑 用于存在抽搐及神經(jīng)精神癥狀較重的患者。
4．應(yīng)用促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)的藥物及其他對癥支持治療。
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