我對酸味藥產(chǎn)生濃厚的興趣是從研讀《醫(yī)學衷中參西錄》開始的，張錫純言：“山茱萸得木氣最厚，味雖斂，而性仍條暢。酸性之中大具開通之力，以本性喜條達故也?！渡褶r(nóng)本經(jīng)》謂主寒濕痹，諸家本草多謂其能通利九竅。其性不但補肝，而兼能利通氣血可知。若但視為收澀之品，則淺之乎視山茱萸矣”。張錫純對山茱萸的使用可謂登峰造極。正因為山茱萸，讓我對《醫(yī)學衷中參西錄》愛不釋手，十分懷念當年一口氣讀完四遍《衷中參西錄》，每天背著經(jīng)典到處找自習室的日子……
《神農(nóng)本草經(jīng)》記載的酸味藥主要有：山茱萸、酸棗仁、梅實（烏梅）、五味子。
山茱萸，味酸平。主心下邪氣，寒熱；溫中，逐寒濕痹；去三蟲。
酸棗仁，味酸平。主心腹寒熱邪結(jié)氣聚；四肢酸疼；濕痹。
梅實（烏梅），味酸平。主下氣，除熱煩滿，安心；肢體痛；偏枯不仁；死??；去青黑痣、惡肉。
五味子，味酸溫。主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補不足，強陰，益男子精。
總結(jié)發(fā)現(xiàn)：山萸肉可以逐寒濕痹；酸棗仁可以治四肢酸疼，濕痹；烏梅不僅可以下氣，還可以治療偏枯，去惡肉。以往讀古人的書，有重用酸棗仁治療痹痛，有烏梅+白僵蠶治療贅肉等記載，總是想不明白?！八嵝灾写缶唛_通之力”，如醍醐灌頂。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》有言“明其氣味，主治之理即寓其中矣”，借用錫純之言，“但視酸味藥僅為收澀之品，則淺之乎矣”。
《尚書·洪范》曰：“曲直作酸”?！渡袝ず榉丁凡⑹状翁峒啊?strong>木曰曲直”?！?/span>說文解字》解曰：“曲，象器曲，受物之形……不直曰曲”《說文》又曰：“直，正見也……正直為正，正曲為直。
木曰“曲直”之意象，最初來源于樹木曲枝向外伸直發(fā)散的生機現(xiàn)象。想象一下：彎曲的樹枝，透著生機的萌芽，向外伸展，由曲變直，那股生命的勁頭！多么形象??！這是最能體現(xiàn)“木”性特點的文字，不能再貼切了。比“肝為剛臟”形容貼切的恰當很多?！端貑枴れ`蘭秘典論》言：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”。人在什么情況下，最容易產(chǎn)生謀略？在應(yīng)激狀態(tài)下！那種“急中生智”的勁頭，便是“曲直”。《尚書》言“曲直作酸”，酸藥中是透著生命力的。這也就從中醫(yī)文化的角度回答了“百姓日用而不知”的大道理：大部分的孕婦嗜酸，因為生機。
中藥大部分都是草木之品，吸收天地精氣所生，故氣味屬性各不相同。同一植物在生長的不同階段，氣味屬性也各不相同。果實在未成熟之前味“酸”，意味著生機旺盛；慢慢變成味“甘”，收藏之性就加大了。如“青皮”來源于幼果或未成熟的果皮，味偏酸，勁兒大；“陳皮”來源于成熟果實，久置者佳，味偏甘，勁兒緩。古人有“澀為酸之變”、“澀附于酸”之說，非常有道理。幼果往往品嘗起來是“生澀”的感覺，“酸澀”當中也是蘊藏“含苞待放”的生機。
張錫純有一首非常低調(diào)的方子，將“木曰曲直”的醫(yī)理發(fā)揮的淋漓盡致，名曰曲直湯。藥物由“萸肉一兩，知母六錢，生乳香、生沒藥三錢，當歸三錢，丹參三錢”組成，主治“肝虛腿疼，左部脈微弱者”。
茲引《醫(yī)學衷中參西錄》醫(yī)案一則：“曾治一人，年三十許，當大怒之后，漸覺腿疼，日甚一日，兩月之后，臥床不能轉(zhuǎn)側(cè)。醫(yī)者因其得惱怒之余，皆用疏肝理氣之藥，病轉(zhuǎn)加劇。后診其脈左部微弱異常，自言凡疼甚之處皆熱。因恍悟《內(nèi)經(jīng)》謂“過怒則傷肝”，所謂傷肝者，乃傷肝經(jīng)之氣血，非必郁肝經(jīng)之氣血也。氣血傷，則虛弱隨之，故其脈象如斯也。其所以腿疼且覺熱著，因肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯而作熱作痛。故以萸肉補肝，以知母瀉熱，更以當歸、乳香諸流通血氣之藥佐之，連服十劑，熱消疼止，步履如常”。
理法方藥，絲絲入扣，此方即張錫純自擬之曲直湯。
脈象：左部脈微弱；
立法：重用酸味補肝為君，辛味流通氣血為佐，少用苦味瀉其標熱。
加減法：若左脈仍不起者，加續(xù)斷三錢，或更加生黃芪三錢，以助氣分亦可。覺涼者，可減知母。
其實，曲直湯與《金匱要略》酸棗仁湯的立法完全相同，只不過張氏曲直湯流通氣血力量更強。若僅視酸棗仁湯治療失眠，此輕視酸棗仁湯也。“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，藥用“酸棗仁二升、知母二兩，川芎二兩，茯苓二兩，甘草一兩”。
我在臨床中治療不安腿綜合征，綜合舌脈若辨證為肝虛腿煩者，常用酸棗仁原方。但要重用酸棗仁60g，取其“酸性之中大具開通之力”，可以主“四肢酸疼”（《本經(jīng)》）。曾經(jīng)給我印象很深的一個案例：用曲直湯治療一例股骨頭壞死患者，當時患者坐輪椅就診，察色按脈后處方：山萸肉60g 生黃芪20g 巴戟天20g 知母12g 當歸15g 丹參15g 乳香6g 沒藥6g。復診時調(diào)整乳香、沒藥（因為口感差），以川芎12g代替，守方治療2月余，患者能不借助輪椅自行活動。
總結(jié)一下：談?wù)撉睖淠_點是“肝虛腿疼”。我們可以引申“肝虛腿煩”，“肝虛腿無力”等，但其病機一也，錫純言“肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行于周身”。這里有一個非常重要的生理病理問題：肝主疏泄，到底什么是疏泄？
現(xiàn)在教材論述肝藏的生理功能：“肝體陰而用陽”。其解釋基本上是沿用民國秦伯未老的論述：“肝體陰”主要指“肝主藏血，以血為本”；“肝用陽”主要指“肝主疏泄，以氣為用”。葉天士言：“故肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動、主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之……”
“疏泄”一詞最早來源于《素問·五常政大論》，開篇談?wù)摿恕叭龤庵o”，也就是“平氣”、“不及”和“太過”。其中，“平氣”狀態(tài)下“木曰敷和”；“不及”狀態(tài)下“木曰委和”；“太過”狀態(tài)下“木曰發(fā)生”。故在“太過”的運勢下，岐伯曰“發(fā)生之紀，是謂啟陳。土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮”。很明顯，此句是形容“啟陳”的狀態(tài)，此處的“疏泄”絕不是直接形容肝的功能?！?/span>土疏泄，蒼氣達”，二者合起來看，“疏泄”是形容木氣上達，土體得以疏通，與《素問·藏氣法時論》“木得土而達”是同一意思。
《素問·五常政大論》在“平氣”的運勢下，岐伯曰“木曰敷和”“敷和之紀……陽舒陰布，五化宣平，其氣端，其性隨，其用曲直，其化生榮……其令風，其臟肝……其味酸”；《陰陽應(yīng)象大論》“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝……在臟為肝”；《氣交變大論》“東方生風，風生木，其德敷和，其化生榮，其政舒啟”。所以，“肝木主敷和”能更好的表達肝的生理功能：“陽舒陰布，化榮舒啟”。《內(nèi)經(jīng)》也用了“其用曲直”來形容這種“敷和”，我覺得古人的每一個字眼都那么形象貼切，注解都讓文字顯得多余和乏味。
直到金元時期，朱丹溪才將肝與“疏泄”聯(lián)系到一起，《格致余論·陽有余陰不足論》“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二者皆有相火， 而其上屬于心。心，君火也，為物所感則易動，人動則相火亦動，動則精自走，相火翁然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣”。這段文字中，兩處言及“疏泄”，說了兩個意思，一是指肝氣對腎精的生理作用，二是指相火妄動的病理現(xiàn)象。直到清朝注解《內(nèi)經(jīng)》時，才明確提出“肝主疏泄”的生理功能，寓有“通達、宣泄”之意。實際上，“肝主疏泄”是在歷史的長河中，文字的一種演變形式而已。從清朝一直沿用至今，不如“肝木主敷和”形容肝藏生理功能更貼切直接。
總結(jié)一下：
生理狀態(tài)：肝木的特點是“木曰曲直”；其生理功能是“肝木主敷和”，陽舒陰布，生機化榮，氣機調(diào)暢。
病理狀態(tài)：若土氣雍滯，這時要“蒼氣達”才能“土疏泄”，《內(nèi)經(jīng)》謂之“啟陳”，此為“肝木與脾土”的關(guān)系；若腎氣雍滯，也要舒展肝氣以疏泄之，即朱丹溪所言“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”；后世傅青主言“肝郁而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致”，創(chuàng)立了名方定經(jīng)湯；民國張錫純言“肝為元氣萌芽之臟”“肝氣能下達，故能助腎氣之疏泄”；此為“腎水與肝木”的關(guān)系。
明白了“肝主敷和”“木曰曲直”的生理基礎(chǔ)，就不會一提到“疏肝藥”，只想到柴胡。柴胡最多是“和解少陽”的主藥，不能因為有一首“柴胡疏肝散”，就認為柴胡是“疏肝藥”的代表。凡是令氣機“敷和舒啟”的中藥都是“疏肝藥”，如李東垣的風藥，言“少陽春生之氣”，才是真正的疏肝藥。東垣的老師張元素言“風生生”，是對“肝主疏泄”的真正理解。另外，有醫(yī)家言“麻黃色青、中空，為疏肝第一藥，桂枝是疏肝第二藥”，言之甚有道理。
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