二甲雙胍，是治療 2型糖尿病的一線(xiàn)基本藥物，受到國(guó)內(nèi)外臨床指南的一致推薦，臨床最常用，被譽(yù)為降糖“神藥”。筆者總結(jié)了12個(gè)關(guān)于二甲雙胍的用藥細(xì)節(jié)和注意事項(xiàng)，以饗讀者。
1.二甲雙胍適應(yīng)證有哪些？
答：在國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南、共識(shí)中，二甲雙胍被定位于糖尿病治療的首選和貫穿全程的藥物。另外二甲雙胍還可以有條件地應(yīng)用于糖尿病的二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防，如“糖尿病前期”狀態(tài)，尤其是代謝綜合征向糖尿病衍化，肥胖的IGT或IFG向糖尿病衍化的患者，都可以使用二甲雙胍來(lái)延緩和預(yù)防糖尿病的進(jìn)展。
2.二甲雙胍用法用量如何？
答：二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500毫克/天，成人可用的最大劑量為2550毫克/天，最佳有效劑量為2000毫克/天。建議小劑量起始，逐漸加量，開(kāi)始時(shí)服用500毫克/天或＜1000毫克/天，1-2周后加量至最大有效劑量2000毫克/天或最大耐受劑量。緩釋劑型推薦最大用量為2000毫克/天，普通片推薦成人可用的最大劑量為2550毫克/天。
3.二甲雙胍有哪些不同的制劑？如何服用？
答：普通片/膠囊：一般一天給藥 2～3 次，最好餐時(shí)或餐后服用，減少胃腸道不適。
腸溶片/膠囊：可減少給藥后對(duì)胃黏膜的刺激，特別注意一定要飯前0.5小時(shí)服用，以使藥物空腹?fàn)顟B(tài)下快速?gòu)奈概湃肽c道內(nèi)而發(fā)揮療效，與普通片一樣，二甲雙胍腸溶片/膠囊的給藥方法也為每日3次。
緩釋片/膠囊：釋放速度慢，可減少給藥后的胃腸道反應(yīng)。一天一次給藥即可達(dá)到緩慢釋放、平穩(wěn)降糖的效果，最好在餐時(shí)服用，個(gè)別患者血糖控制不佳，也可早晚餐時(shí)各服用1次。
注意：緩釋片不可以掰開(kāi)或嚼碎服用，否則就破壞了包裹藥物的凝膠，失去了緩釋的效果。
4.二甲雙胍常見(jiàn)不良反應(yīng)有哪些？該如何處理？
答：胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、腹瀉、食欲下降等胃腸道反應(yīng)，一般發(fā)生在治療早期（大多10周之內(nèi)），多數(shù)患者可耐受。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng), 不良反應(yīng)可逐漸耐受或基本消失，但也有一些患者可能會(huì)有嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，最終導(dǎo)致停藥。處理措施：可以從小劑量起始，逐漸加量，適時(shí)調(diào)整劑量，非緩釋制劑分次隨餐服用，或改成1次/天的緩釋制劑。
影響維生素B12的吸收：長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍可影響維生素B12的吸收，造成維生素B12缺乏，引起巨幼紅細(xì)胞型貧血、神經(jīng)病變及精神障礙。處理措施：定期做相關(guān)血液檢查，口服補(bǔ)充維生素B12片。
5.使用二甲雙胍有哪些禁忌證？
答：二甲雙胍的使用禁忌包括中重度腎功能不全（eGFR <45ml·min -1·（1.73m2） -1）；患者應(yīng)激狀態(tài)時(shí)（如缺氧性疾?。杭毙孕乃ァ⒑粑ソ叩龋?；嚴(yán)重感染和外傷、外科大手術(shù)、臨床低血壓等；已知對(duì)鹽酸二甲雙胍過(guò)敏者；急、慢性代謝性酸中毒；酗酒者；接受血管內(nèi)注射碘化造影劑者（暫停）；維生素B12、葉酸缺乏未糾正者。
6.二甲雙胍傷肝腎嗎？肝腎功能不全者該如何使用？
答：二甲雙胍不經(jīng)過(guò)肝臟代謝，無(wú)肝臟毒性。但肝功能?chē)?yán)重受損會(huì)明顯限制乳酸的清除能力，建議血清轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)3倍正常上限或有嚴(yán)重肝功能不全的患者應(yīng)避免使用二甲雙胍。
二甲雙胍本身不會(huì)對(duì)腎功能有影響，但在腎功能不全時(shí)，二甲雙胍可能在體內(nèi)蓄積，甚至引起乳酸性酸中毒，臨床上需根據(jù)患者eGFR水平?jīng)Q定二甲雙胍是否使用以及用藥劑量：eGFR 45-59ml·min -1·（1.73m2） -1減量，eGFR<45ml·min -1·（1.73m2） -1禁用。蛋白尿并非使用二甲雙胍的禁忌，但當(dāng)患者有急性腎損傷時(shí)二甲雙胍應(yīng)停用。
7.老年糖尿病患者可以使用二甲雙胍嗎？
答：相關(guān)指南對(duì)二甲雙胍的具體使用年齡沒(méi)有限制。老年糖尿病患者完全可以合理應(yīng)用二甲雙胍。但要定期監(jiān)測(cè)腎功能，建議對(duì)于65歲以上的患者，每隔3-6月監(jiān)測(cè)一次腎功能。
8.兒童和青少年糖尿病，可以使用嗎？
答：二甲雙胍可用于10歲及以上的 2型糖尿病患者的兒童或青少年，且最高劑量不超過(guò)2000毫克/天。由于缺乏充分證據(jù)支持，暫不推薦用于10歲以下兒童。
9.妊娠糖尿病患者可以使用二甲雙胍嗎？
答：二甲雙胍屬于妊娠期用藥分級(jí)中的B類(lèi)藥物，沒(méi)有增加胎兒畸形和新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，雖然國(guó)際多個(gè)學(xué)術(shù)組織推薦二甲雙胍可用于妊娠糖尿病患者，但中國(guó)指南不推薦使用。
10.需要做造影或全身麻醉術(shù)的糖尿病患者該如何使用二甲雙胍？
中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南2019版指出：碘化造影劑或全身麻醉術(shù)可能對(duì)二甲雙胍的腎臟排泄有一定影響。對(duì)于eGFR>60ml·min -1·（1.73m2） -1的糖尿病患者，造影或全身麻醉術(shù)前不必停用二甲雙胍。對(duì)于eGFR在45-60 ml·min -1·（1.73m2） -1的DKD患者，使用造影劑前或全身麻醉術(shù)前48小時(shí)應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停用二甲雙胍，完成后至少48小時(shí)后復(fù)查腎功能，無(wú)惡化可繼續(xù)用藥。
11.服用二甲雙胍會(huì)發(fā)生低血糖嗎？
二甲雙胍不刺激胰島B細(xì)胞分泌胰島素，所以單獨(dú)應(yīng)用一般不會(huì)引起低血糖。如果服用二甲雙胍后發(fā)生低血糖，一般應(yīng)考慮以下幾個(gè)原因：進(jìn)食過(guò)少；劇烈運(yùn)動(dòng)后未及時(shí)補(bǔ)充能量；其他同時(shí)服用的降糖藥引起；飲酒、熬夜等。
12.二甲雙胍與其他藥物相互作用有哪些？
（1）與影響二甲雙胍吸收或排泄的藥物（如西咪替丁、頭孢氨芐、乙胺嘧啶、抗膽堿藥物等）聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，請(qǐng)減少二甲雙胍的用量。
（2）二甲雙胍與華法林合用增加抗凝血作用；碘造影劑與二甲雙胍品合用，增加腎臟毒性及乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)。
（3）一些可引起血糖升高的藥物如：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、吩噻嗪、甲狀腺制劑、雌激素、口服避孕藥、苯妥英、煙堿酸等與二甲雙胍聯(lián)用一段時(shí)間后，如突然停用，要密切注意低血糖的發(fā)生。
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