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自1957年問世以來，二甲雙胍迄今已有60多年的臨床應用史，是當前全球應用最廣泛的口服降糖藥物之一，被歐美及我國權(quán)威指南推薦用于2型糖尿病治療。但在臨床工作中，我們對二甲雙胍的認識可能還存在誤區(qū)或不足，其規(guī)范運用水平需進一步提高。

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A1：二甲雙胍通過以下三種途徑改善高血糖1,2：

①作用于肝臟，抑制糖異生，減少肝糖輸出；

②作用于肌肉和脂肪，改善肌肉糖原合成，降低游離脂肪酸，提高胰島素敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用；

③作用于腸道，抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）活性，增加胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）分泌，同時上調(diào)GLP-1受體表達。

A2：去除安慰劑效應后，二甲雙胍單藥降低糖化血紅蛋白（HbA1c）1.0%~1.5%，我國人群證據(jù)顯示，二甲雙胍單藥降低HbA1c達0.7%~1.0%3。此外，二甲雙胍可中度降低空腹血糖，輕度降低餐后血糖4。

A3：不少醫(yī)生習慣將二甲雙胍用于超重或肥胖的2型糖尿病患者。

研究結(jié)果均顯示，二甲雙胍在正常體重、超重、肥胖的2型糖尿病患者中療效相當，因此，體重不是使用二甲雙胍治療的決定因素，且療效、不良反應與患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）無關(guān)1。

考慮到二甲雙胍具有減重效果，故更適用于非消瘦的2型糖尿病人群。因此，只要無禁忌癥（如糖尿病酮癥酸中毒、急性感染、缺氧等）和不耐受，二甲雙胍均應作為基礎治療一直保留在糖尿病治療方案中3,5。

A4：多項研究顯示，二甲雙胍可降低糖尿病前期人群發(fā)生2型糖尿病的風險，且具有良好的耐受性和長期有效性1。

A5：二甲雙胍對血脂譜異常、非酒精性脂肪性肝病患者的肝功能均可起到改善作用，也可能降低2型糖尿病患者的腫瘤風險。對于多囊卵巢綜合癥（PCOS）的患者，二甲雙胍可以提高雌二醇水平，改善月經(jīng)周期，誘導排卵1。

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A6：二甲雙胍的療效具有劑量依賴效應。成人最大劑量為2550 mg/d，最佳有效劑量為2000 mg/天1，這也是目前臨床使用較多的劑量。在患者能夠耐受的情況下，建議根據(jù)血糖監(jiān)測，逐漸加量至最佳有效劑量（肝腎功能不全的患者需調(diào)整劑量）。二甲雙胍全血消除半衰期達17.6h，每日2次服用可維持24h有效血藥濃度1，必要時也可以每日3次給藥。

A7：二甲雙胍胃腸道反應包括惡心嘔吐、腹瀉、食欲下降等，為避免不良反應，二甲雙胍的使用應遵循“小劑量起始，逐漸加量”的原則1。如以500 mg/d起始，根據(jù)血糖1~2周后的狀態(tài)滴定至最佳有效劑量，餐時或餐后服用二甲雙胍可減輕胃腸道反應。

值得注意的是，二甲雙胍的胃腸反應多出現(xiàn)在用藥早期（約前10周），隨治療時間的延長，患者可逐漸耐受或癥狀消失1。二甲雙胍緩釋劑型或腸溶劑型，如君力達(二甲雙胍腸溶膠囊)，相對于普通片劑而言，可減少給藥后的胃腸道反應，提高用藥依從性1。

A8：目前在我國市場上，二甲雙胍的常用劑型有二甲雙胍普通片（或膠囊）、腸溶片（或膠囊）和緩釋片（或膠囊）。普通劑型在胃內(nèi)崩解釋放，溶出速度最快；腸溶劑型是藥物在腸溶材料的包裹下，從胃排空到腸道后崩解釋放，溶出速度次之，克服了普通片對上消化道的刺激作用；緩釋劑型在胃腸道內(nèi)緩慢地溶出、釋放，再次之1。為避免胃腸道反應，可采取Q6中的治療策略。

需要注意的是，二甲雙胍腸溶劑型可在餐前半小時服用。這樣，血藥濃度峰值與患者餐后血糖峰值同步，既能有效控制餐后高血糖，又可最大限度規(guī)避上消化道損耗和酶解，增加了二甲雙胍的生物利用度。

資料表明，借鑒日本經(jīng)驗、依據(jù)我國藥典建立的不同pH條件下鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊溶出試驗的結(jié)果顯示，該制劑在 pH 6.0 以下幾乎不釋放（80%；在不同 pH 條件下該制劑的溶出曲線相似。試驗結(jié)果可間接評價鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊對于不同患者均能夠具有較高的、相同的生物利用度和接近的臨床療效，藥品品質(zhì)較佳6。

A9：國內(nèi)外最新指南指出，二甲雙胍可與其它任何一種降糖藥物聯(lián)用3,4,5，治療方案的制定應遵循個體化原則。在新診斷2型糖尿病患者中，1700 mg/d二甲雙胍單藥治療的降糖療效非劣于1700 mg二甲雙胍聯(lián)合西格列汀1。

也就是說，二甲雙胍單藥控制不佳時可以先調(diào)整至最佳有效劑量（2000 mg/d），若此時血糖仍不達標，再聯(lián)用其它藥物。

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A10：二甲雙胍可用于10歲及以上的2型糖尿病兒童及青少年。當應用于老年人群時，在使用上沒有具體年齡限制，但65歲以上患者需定期監(jiān)測腎功能1。口服降糖藥物用于孕期糖尿病仍缺乏長期安全性的數(shù)據(jù)，國內(nèi)指南建議妊娠期婦女不使用口服降糖藥控制血糖3。

A11：二甲雙胍通過胃腸道吸收進入血液循環(huán)，幾乎不與血漿白蛋白結(jié)合，不經(jīng)過肝臟代謝，無肝毒性1。晚期肝硬化患者尤其是合并肝性腦病的患者多處于動脈缺氧狀態(tài)，而缺氧是乳酸酸中毒的危險因素7。此外，肝功能受損時乳酸鹽的清除能力也會明顯受限，因此，晚期肝硬化或血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限的患者，應避免使用二甲雙胍1。

二甲雙胍本身對腎臟沒有損害，研究提示，二甲雙胍還可能具有腎臟保護作用1。如患者腎功能受損，則藥物可能在體內(nèi)蓄積，有增加乳酸酸中毒發(fā)生的風險。

A12：眾多研究表明，二甲雙胍具有心血管保護作用，機制可能是通過減少心血管疾病的風險因素、直接改善血管內(nèi)皮功能等。

需要藥物治療的充血性心力衰竭存在缺氧情況，這也為乳酸酸中毒的發(fā)生提供了可能性，此時需禁用二甲雙胍1。而病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭并非禁忌證1。

A13：接受血管內(nèi)注射碘化對比劑者，若既往腎功能正常，造影前不必停用二甲雙胍，復查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；而對于腎功能異常的患者，使用對比劑前48h應當暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥48~72h，復查腎功能無顯著改變后可繼續(xù)用藥1。

A14：目前研究表明，使用二甲雙胍會降低體內(nèi)維生素B12水平，其發(fā)生的危險因素包括年齡的增長、劑量和使用時間：年齡越長、劑量越大、使用時間越長，越易發(fā)生維生素B12下降，繼發(fā)巨幼細胞貧血，其機制可能與二甲雙胍對小腸蠕動的改變刺激腸道細菌過度生長、競爭性抑制或滅活維生素B12的吸收，同時抑制回腸末端維生素B12內(nèi)因子復合物的鈣依賴性吸收有關(guān)1。因此，長期使用二甲雙胍治療患者(尤其是合并貧血或周圍神經(jīng)病變時)可定期監(jiān)測維生素B12的水平，根據(jù)情況適當補充維生素B125。

1.母義明, 紀立農(nóng), 寧光, 等. 二甲雙胍臨床應用專家共識(2016年版). 中國糖尿病雜志, 2016, 24(10):871-83.

2.Liu Y, Hong T. Combination therapy ofdipeptidyl peptidase-4 inhibitors and metformin in type 2 diabetes: rationaleand evidence. Diabetes Obes Metab, 2014, 16(2):111-7.

3.賈偉平, 陸菊明, 紀立農(nóng), 等. 中國2型糖尿病防治指南(2017版). 中華糖尿病雜志,2018, 10(1):4-67.

4.Alan J. Garber, et al. AACE/ACE COMPREHENSIVEDIABETES MANAGEMENT ALGORITHM. Endocrine Practice, 2015, 21(4):438-47.

5.American Diabetes Association. Standards ofmedical care in diabetes-2018. Diabetes Care, 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

6.楊莉, 趙志剛, 對某國產(chǎn)鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊溶出度的評價研究. 藥品評價. 2014, 11(2):28-32.

7.李萌, 紀立農(nóng). 二甲雙胍在2型糖尿病患者中的安全性. 中國糖尿病雜志, 2014, 22(4): 289-292.

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