一例復(fù)雜食管異物的經(jīng)驗及教訓(xùn)
一
病例簡介（第一部分）
◆患者基本信息：張**，男，54歲。
◆主訴：以“誤食蟶殼致胸痛5天，排黑便1天?！睘橹髟V，由急診外科首診，胸外科08.02 21:00收入院。
◆現(xiàn)病史：緣于5天前因不慎誤食蟶殼致胸痛，位于胸骨后，呈針刺樣，吞咽后加重，無向他處放射，尚無畏冷、發(fā)熱。遂就診當?shù)蒯t(yī)院查喉鏡未見明顯異常，未予治療，癥狀未緩解，今晨出現(xiàn)黑便，呈柏油狀，無嘔血、咯血等，就診當?shù)夭?/span>CT 示：食管胸上段致密度影，考慮異物。遂急診我院，擬”食管胸段異物”收住胸外科。
◆既往史：否認“糖尿病，高血壓，腎病，哮喘”等其他病史。
◆個人史：吸煙史10余年，1包/天，否認飲酒史。
◆家族史：無特殊。
◆入院查體：T :36.8℃ P :82次／分 R :20次／分 BP :100/61 mmHg ，腹部外形正常，未見腹部曲張靜脈及胃腸型；腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，麥氏點無壓痛，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，臍周未及血管雜音，腸鳴音4次/分，未見皮下氣腫。
◆輔助檢查：
（一）檢驗指標：
6.8X109/L，中性分葉核計數(shù)5.5×109/L ，血紅蛋白93 g/ L ,血小板計數(shù)237×109/L。凝血全套、肌鈣蛋白、BNP正常。
◆（二）術(shù)前CT結(jié)果
食管胸段（約氣管分叉水平）食管腔內(nèi)見一小條狀高密度影，最大徑約1.9 cm，鄰近周圍脂肪間隙部分稍模糊；鄰近縱隔未見明顯積氣征（圖1）。
圖1 胸部CT
影像診斷：食管胸段（約氣管分叉水平）食管腔內(nèi)小條狀高密度影，結(jié)合病史，多考慮食管異物，伴周圍少許滲出。同時我們也測量食管兩側(cè)與主動脈的距離（圖2，3）。
圖2 胸部CT
圖3 胸部CT
◆初步診斷：1.食管異物 2.黑便待查。
◆診療計劃：完善相關(guān)檢查，綜合評估病情，擬內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，必要時外科輔助行異物取出術(shù)。
◆診療過程
（一）接到會診要求
2022.08.02 22:00 接到胸外科的會診電話，考慮該病例為復(fù)雜異物且滯留時間超過24小時，需緊急取出，由胸外科聯(lián)系手術(shù)室在手術(shù)室內(nèi)進行胃鏡檢查備異物取出術(shù)。
手術(shù)室全麻下行床旁胃鏡檢查所見：食管距門齒25cm處可見一異物，表面紅色血凝塊包裏，沖洗后可見少許滲血，異物兩側(cè)深嵌入兩側(cè)食管壁內(nèi)（圖4）。
同時結(jié)合 CT 閱片示異物與主動脈弓臨近，且有活動性滲血，無法判斷異物嵌入壁內(nèi)位置及深度。
圖4 胃鏡
（二）胸腔鏡食管游離聯(lián)合胃鏡異物取出術(shù)
匯報上級醫(yī)師及胸外科二線行“胸腔鏡食管游離聯(lián)合胃鏡異物取出術(shù)”。
內(nèi)鏡手術(shù)記錄：考慮由胸外科術(shù)中胸腔鏡下游離該段食管后，予內(nèi)鏡下異物鉗鉗夾一側(cè)異物后，隨內(nèi)鏡退出，再次進鏡觀察可見距門齒25cm原異物嵌頓處為深凹潰瘍，伴血凝塊附著，沖洗后未見活動性出血，基底部無法判斷。食管腔內(nèi)見多量血凝塊，胃內(nèi)見多量血跡，術(shù)中胸外科口頭回報“食管未見穿孔”，予內(nèi)鏡下置入鼻空腸營養(yǎng)管，距鼻腔約100cm。
外科手術(shù)記錄：患者全身麻醉下，左側(cè)90度臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取右側(cè)腋中線第7肋間建立觀察孔，右側(cè)腋中線第4肋間及右側(cè)腋后線第7肋間建立操作孔。探查胸腔未見積血、膿液，食管異物位于食管胸上段，觸之質(zhì)硬，食管周圍未見膿腫或積液。游離中上段食管，動脈夾閉并切斷奇靜脈弓。將中上段食管游離后，提起遠離主動脈弓。此時進胃鏡行食管異物取出。術(shù)中探查胸腔未見積血、膿液，食管異物位于食管胸中上段，觸之質(zhì)硬，食管周圍未見膿腫、積液、積血。
術(shù)順，食管床置后縱隔引流管1根，置胸腔置閉式引流管1根。術(shù)順，仔細止血，清點器械紗布無誤，右側(cè)胸腔置胸腔閉式引流管1根。術(shù)中胸腔未見明顯出血，輸注3單位紅細胞（RBC）和300毫升血漿，逐層縫合各切口。
（三）第一次出現(xiàn)變癥——鼻出血？
2022.08.03 03:30結(jié)束手術(shù)后，患者擺平體位時，口鼻涌出大量鮮血，量為約2000ml，血壓降到40/30mmHg，氧飽和度99%，心率110次/分，予以再次胃鏡探查，食道、胃未見明顯活動性出血，見后鼻道滲血，急請耳鼻咽喉科會診，可見鼻腔少量滲血，予以鼻腔填塞壓迫止血后，未見明顯出血。
2022.08.03 04:00-08:00 在手術(shù)室持續(xù)觀察患者生命征，生命征穩(wěn)定，血壓120-140/70-90mmHg，心率78-100次/分，氧飽和度99-100%。
同時：胸腔引流管及后縱隔引流管始終未見血性液體流出
（四）轉(zhuǎn)入ICU進一步治療
治療返回普通病房繼續(xù)治療?？紤]術(shù)中出血量大，循環(huán)尚未穩(wěn)定，術(shù)后予繼續(xù)呼吸機輔助治療，于2022.08.03 11:00轉(zhuǎn)入ICU進一步監(jiān)護治療，轉(zhuǎn)入后予建立深靜脈通路，加強補液、輸血、去甲腎上腺素升壓、維持適當?shù)呐K器灌注，關(guān)注尿量、血壓、乳酸等指標，患者食管異物合并感染，留取細菌學(xué)培養(yǎng)、復(fù)查感染指標，繼續(xù)予舒普深抗感染治療。繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，加強氣道引流，嚴密觀察口鼻腔出血情況、監(jiān)測血色素變化。
（五）第二次出現(xiàn)變癥——消化道出血？
2022.08.03 16:45出現(xiàn)血壓降低至68/26mmHg，心率升高至125次／分，見口腔大量淡紅色血性液體溢出。CVP 5mmHg。復(fù)查血氣見Hb 降至47g/L，考慮存在活動性出血可能，具體出血部位不明確，予加強補液、擴容、去甲腎上腺素升壓、輸注血漿補充凝血因子，輸注紅細胞糾正貧血。予請耳鼻喉科、消化內(nèi)鏡急會診評估出血情況。
耳鼻喉科會診意見：經(jīng)直接喉鏡清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊后，鼻咽、口咽、喉咽未見新鮮出血，見食管反流血性液體。
急診胃鏡見：咽喉部可見鮮紅色血液。食管全程大量鮮紅色血液及血凝塊，于距門齒約25cm可見一潰瘍面（原異物嵌頓處），大小約2.0*1.0cm，潰瘍區(qū)域可見活動性噴血，出血量大內(nèi)鏡視野下無法明確出血點，嘗試內(nèi)鏡下置入止血夾3枚后，仍可見活動性出血。
（六）術(shù)中探查
患者循環(huán)不平穩(wěn)，大劑量血管活性藥物維持血壓，繼續(xù)予快速輸血、輸液、升壓、補充凝血因子等治療，于2022.08.03 18:15在全麻急行“開胸探查止血術(shù)”，術(shù)中探查見主動脈弓部食管側(cè)一破口，搏動性出血，大小約5mm，立即請心外科臺上會診，于直視下縫閉破口。于18:50患者心跳停止，立即予打開心包，行心內(nèi)心臟按摩，靜脈推注腎上腺素?；颊咦灾餍奶鵁o恢復(fù)，于20:20宣布死亡。如圖5為患者病情發(fā)展的概括（圖5）。
死亡原因：食管異物、食管潰瘍穿孔出血、主動脈破裂出血、失血性休克、心臟驟停。
二
第一階段MDT討論主要目的和小結(jié)
1.該病考慮的診斷及病因？
結(jié)合病史、典型癥狀、影像學(xué)檢查、術(shù)中開胸所見，考慮患者為食管主動脈瘺(Aortoesophageal Fistula, AEF)，該病是一種罕見急癥，起病急，病情兇險，死亡率高。Dubrueil等于1818年首次描述了AEF病例，在食管相關(guān)并發(fā)癥中AEF最為兇險，曾有文獻報道因食管異物引起的大動脈出血者行保守治療后初期病死率高達60% , 最終全部死亡，而積極手術(shù)者在院期間病死率也為45. 4 % ~ 55. 0%
目前AEF的發(fā)病機制有三種解釋：①異物直接刺破主動脈壁，臨床極少見，此類患者起病急驟、大出血情況迅速惡化，往往救治不及；②異物逐漸腐蝕穿破主動脈壁產(chǎn)生延期性、單純性穿孔，臨床上較少見；③在異物壓迫和繼發(fā)感染共同作用下，形成假性動脈瘤及廣泛的組織壞死，產(chǎn)生動脈壁糜爛，腐蝕性穿孔，往往不能或難以縫補愈合，臨床上最常見。
2.該病的典型表現(xiàn)為？結(jié)合本病例是否符合？
本病例符合AEF典型癥狀，出現(xiàn)了十分典型的“Chiari三聯(lián)征”。由Chiari等于1914年提出，主要表現(xiàn)為以下三點：胸骨后疼痛或吞咽困難、少量的先兆性動脈出血，表現(xiàn)為嘔血或黑便、無癥狀間歇期后的突發(fā)致命性大出血。
該病臨床發(fā)展往往有如下規(guī)律：
食管異物史- 胸骨后疼痛- 潛伏期-信號性出血- 致命性大出血-死亡。
潛伏期可無癥狀或癥狀輕微，臨床常常忽略，大部分潛伏期2 -14 d，但曾報道有20 d的潛伏期。信號性出血往往是咯出或嘔出鮮紅色血液，可與消化性潰瘍相鑒別，這是由于AEF的凝血塊有部分脫落或移位引起，往往是致命性大出血的先兆。從信號性出血到致命性大出血時間往往是2 h-3 d。一旦出現(xiàn)信號性出血，即應(yīng)剖胸探查，而不宜再行食管鏡、胃鏡檢查，以免刺激誘發(fā)大出血。
3.第一次出現(xiàn)出血，表現(xiàn)為口鼻的出血，食管、胃內(nèi)未見明顯出血灶，原因？在第一次大出血之后為什么會有中間出現(xiàn)一段相對平穩(wěn)的時間？
答：也就是為什么AEF病程中會出現(xiàn)無癥狀間歇期的生理學(xué)機制，先兆性出血的自發(fā)停止可能是由于動脈壁痙攣、最初出血時的主動脈內(nèi)低血壓和/或主動脈周圍血腫導(dǎo)致的瘺管暫時閉塞所致，后者隨后被感染組織或胃腸道內(nèi)容物消化導(dǎo)致大出血。而當時食管和胃內(nèi)為何沒有出血，而出現(xiàn)鼻咽出現(xiàn)鮮血涌出，考慮可能的機制為：食管后壁的解剖位置：食管后壁位于頸部和胸部，與翼狀筋膜、椎前筋膜、頸長肌和椎體毗鄰。這個區(qū)域有時被稱為食管后間隙或“危險間隙”。主動脈與食管形成瘺口：主動脈出血，出血積蓄在食管后間隙，導(dǎo)致食管后間隙內(nèi)的壓力增大，壓力傳導(dǎo)到鼻咽部，導(dǎo)致小血管破裂出血。
4.第一次胸腔鏡下，游離食管對于此類患者是否是一個好的選擇，胸腔鏡探查入路的選擇，及操作過程的細節(jié)的解答：
對于急診行開胸探查，術(shù)中行經(jīng)右胸第5肋間開胸探查術(shù)+胃鏡下食管異物(魚刺)取出及經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置入術(shù)。對于這個病例后續(xù)反思，如果采用開胸游離食管的方法進行大血管的隔絕處理，可能采用左胸入路對于游離主動脈更有效果，或者直接采用主動脈帶膜支架置入腔內(nèi)隔絕術(shù)進行搶救性治療，因為單單保守治療，死亡率極高，采用開胸進行游離食管，隔絕食管，有效性也值得考慮。目前國際的主要治療方式還是采用置入支架進行搶救性治療。
三
第二階段MDT討論主要目的和小結(jié)
1.第二次大出血，主要表現(xiàn)為消化道出血，食管潰瘍處活動性出血，原因？
此時的出血考慮為主動脈的破口出血，而通過食管-主動脈之間瘺管，血液進入食管腔內(nèi)，因此引流管并沒有出現(xiàn)血性引流物。
2.結(jié)合食管-主動脈解剖關(guān)系，在取異物的時候需要注意的細節(jié)
圖 6 胸段食管正面觀
圖7 胸段食管左側(cè)觀
（插圖來源于奈特消化系統(tǒng)疾病彩色圖譜/劉正新主譯.一北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.5）
四
第三階段MDT討論主要目的和小結(jié)
1.食管異物什么情況下需排查AEF？
1）異物滯留時間超過24小時
2）異物嵌頓的位置和方向：多位于與主動脈相鄰的胸段食管，具體距離（＜2 mm），多為左后方向刺入
3）緊鄰主動脈且食管有明確穿孔證據(jù)者
4）癥狀：伴有消化道出血者，往往不以主動脈損傷為首要癥狀，可伴有吞咽困難、發(fā)熱等癥狀，食管異物相關(guān)者更典型。
既往有文獻提出異物與主動脈壁之間的距離>5 mm可嘗試直接行胃鏡下異物取出術(shù)，當距離＜2 mm合并感染時被認為具有潛在或明確的AEF。
C T增強、CTA檢查、造影，目前是主要的食管-主動脈瘺的的檢查方法。
2. AEF 食管主動脈瘺的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征
CTA檢查、增強C T 或造影能發(fā)現(xiàn)主動脈周圍氣體影、血腫形成、造影劑滲出、假性動脈瘤形成等表現(xiàn)。
胃鏡：
1）有或無附著血凝塊的搏動性黏膜下腫塊；
2）由血液或大的壁內(nèi)血腫造成的黏膜下夾層導(dǎo)致的藍灰色黏膜；
3）異物、潰瘍或食道炎，以及瘺管的食管側(cè)開口。
3. AEF 的治療經(jīng)驗
一旦確診AEF應(yīng)行急診手術(shù)處理，不應(yīng)嘗試取出食管異物，否則會造成類似拔塞樣的主動脈大出血。
保守治療：保守治療幾乎沒有幸存者！
治療原則：消除感染，重建主動脈和食管。治療的關(guān)鍵在于采用各種方法阻止通過瘺管的持續(xù)污染，以避免主動脈植入物的感染?；A(chǔ)治療：抗生素（可參照感染性心內(nèi)膜炎的指南）、清創(chuàng)引流。
外科手術(shù)：傳統(tǒng)外科手術(shù)圍手術(shù)期死亡率高達30%，手術(shù)方式包括：
1）經(jīng)胸瘺口直接修補＋清創(chuàng)；
2）清創(chuàng)＋原位胸主動脈人工血管置換＋消化道重建；
3）清創(chuàng)＋胸主動脈解剖外人工血管旁路＋消化道重建。
腔內(nèi)治療：TEVAR 止血和穩(wěn)定血流動力學(xué)方面所起到的關(guān)鍵作用。因此，腔內(nèi)時代的AEF治療策略也會相應(yīng)變化。除同期行TEVAR（＋膿腫引流）外，還可進行分期治療，一期進行TEVAR，二期再進行傳統(tǒng)的主動脈和消化道的重建，但這種情況，其臨床結(jié)果仍然不容樂觀。
五
病例特點和啟示
病例特點：這是一例以“誤食蟶殼致胸痛5天，排黑便1天?！睘橹髟V，于8月2日21:00入院的復(fù)雜食管異物病例，術(shù)前CT提示緊靠胸主動脈，由胸外科及消化內(nèi)鏡中心共同完成了“胸腔鏡食管游離聯(lián)合胃鏡異物取出術(shù)”，8月3日03:30后出現(xiàn)了一次口鼻的大量出血，8月3日17:00出現(xiàn)了大量嘔血，最終20:20 由胸外科開胸探查，可見主動脈食管側(cè)可見一處破口，搶救失敗。
經(jīng)多學(xué)科討論，診斷上考慮食管異物導(dǎo)致的食管主動脈瘺，出血最終導(dǎo)致患者死亡。
福建省消化內(nèi)鏡中心梁瑋主任總結(jié)：
該病為較罕見的食管異物并發(fā)癥（食管主動脈瘺），本病例中涉及到三個科室的7名醫(yī)生，因為只出現(xiàn)嘔血和鼻咽出血，同時胸腔、縱隔引流管始終未見血性液體，而只進行了胃鏡和耳鼻喉鼻咽喉鏡的檢查，作為?？漆t(yī)生往往存在一葉障目而不知秋的局限性，作為臨床醫(yī)生應(yīng)當將病患作為整體去診斷，去治療。
本案例中，由于對于該病的識別不足，及缺乏必要的影像學(xué)檢查如（造影及CTA），導(dǎo)致錯過了無癥狀間歇期的黃金搶救時間（圖8）。因此，在食管異物的診斷和治療中，涉及的各科室應(yīng)該充分食管異物的嚴重性和危害性，認識到少見病——食管主動脈瘺的嚴重性，應(yīng)警惕Chiari三聯(lián)征（信號性出血、無癥狀間歇期、致命性大出血），如有出現(xiàn)相關(guān)征象，及時完善CTA、造影，胸外科及心外科醫(yī)生的及時介入治療。
圖8 患者病情發(fā)展概括
END
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