上消化道異物是消化科常見(jiàn)急癥。上消化道異物一旦確診，需及時(shí)了解異物的大小、形狀、種類(lèi)、數(shù)量、嵌頓的時(shí)間、所處的位置等以協(xié)助判斷是否需要處理和選擇處理方式。隨著內(nèi)鏡的普及和發(fā)展，內(nèi)鏡治療逐漸成為治療上消化道異物的首選方法。為進(jìn)一步了解國(guó)內(nèi)上消化道異物內(nèi)鏡治療情況，提高上消化道異物的診治水平，現(xiàn)就近5年來(lái)我國(guó)上消化道異物內(nèi)鏡處理現(xiàn)狀作一綜述。
2011年美國(guó)ASGE指南提出，對(duì)于鈕扣電池、磁性異物以及尖銳的、長(zhǎng)度超過(guò)6cm難以通過(guò)十二指腸的異物主張胃鏡下早期取出。而我國(guó)異物以魚(yú)刺、禽類(lèi)骨頭及義齒為主，這些異物可引起疼痛的癥狀及存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以?xún)?nèi)鏡處理比例較西方國(guó)家高。
一、特殊人群異物內(nèi)鏡處理研究
張樹(shù)榮等回顧性分析了97例吸毒販毒人員的異物處理情況，其中共有23例為胃內(nèi)毒品，74例為胃內(nèi)非毒品異物，主要為金屬性異物，其中以金屬線最為常見(jiàn)，胃內(nèi)毒品完全取出，胃內(nèi)非毒品異物中有69例在胃鏡下成功取出，成功率為93.2%，5例失敗的原因?yàn)?例穿孔、2例嵌頓，多次試取未成功，均轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。周引、謝旭峰等分別詳述了監(jiān)獄服刑、羈押人員的異物處理情況，此類(lèi)患者異物原因均為故意吞服，以金屬異物、生活用品及毒品為主;內(nèi)鏡下治療成功率在80.2%～96.6%，失敗原因與異物過(guò)大、嵌頓在胃壁或十二指腸及患者依從性差、不配合有關(guān)，內(nèi)鏡治療失敗者經(jīng)外科手術(shù)取出;同時(shí)此類(lèi)患者并發(fā)癥較多，如潰瘍、穿孔、出血等，多與患者故意隱瞞，就診不及時(shí)有關(guān)。王向東等總結(jié)分析了14例小于3歲嬰幼兒上消化道異物的治療情況，14例嬰幼兒年齡11～35個(gè)月，3例未見(jiàn)異物，金屬異物11例，其中硬幣7例(5例使用鼠齒鉗，2例使用鼠齒鉗 乳膠套的方法取出)，磁鐵1例(使用網(wǎng)籃)，大頭針1例(用磁性異物鉗吸住大頭針，退入活檢管道內(nèi)，隨鏡退出)，另有2例金屬性異物分別使用鼠齒型異物鉗、外套管及圈套器成功取出，異物取出成功率100%。沈琰等報(bào)道了152例60歲以上的老年人上消化道異物處理情況，由于老年人咀嚼能力下降，食管蠕動(dòng)功能差，牙齒松動(dòng)，異物種類(lèi)以食物性異物(食物團(tuán)塊)為主，占90.8%(138例)，其他14例中義齒7例、藥片5例、硬幣2例，異物位于食管140例、位于胃腔12例，其中114例伴有食管基礎(chǔ)疾病(食管、賁門(mén)癌40例，食管癌放療后狹窄44例，吻合口狹窄30例);內(nèi)鏡成功取出92例，推入胃腔52例，經(jīng)食管鏡取出6例，2例因義齒較大、不能通過(guò)食管第一狹窄處，食管鏡也無(wú)法取出致穿孔后經(jīng)外科手術(shù)治療。以上研究表明內(nèi)鏡下治療是上消化道異物首選的治療方法，值得有條件的醫(yī)院大力推廣。
二、內(nèi)鏡處理異物術(shù)前準(zhǔn)備研究
普通胃鏡檢查并進(jìn)行異物取出術(shù)時(shí)，常導(dǎo)致患者咽部強(qiáng)烈刺激而引起咽喉不適，誘發(fā)惡心、嘔吐及躁動(dòng)。由于操作時(shí)間長(zhǎng)，需多次通過(guò)咽部，且情緒緊張使部分患者在術(shù)中配合欠佳，最終導(dǎo)致操作失敗，甚至引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。要求有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛條件，才能保證手術(shù)順利進(jìn)行。張潔等研究中發(fā)現(xiàn)丙泊酚靜脈麻醉提高了取出食管異物的成功率，同時(shí)可縮短治療時(shí)間，避免取異物過(guò)程中因患者反應(yīng)過(guò)大損傷黏膜，同時(shí)也可用于犯罪人員、兒童及精神病患者等不能配合的特殊人群，擴(kuò)大了胃鏡治療的適應(yīng)證。丙泊酚雖為臨床無(wú)痛胃鏡檢查常用的靜脈麻醉藥，具有起效迅速、短效的特點(diǎn)，但對(duì)患者呼吸、循環(huán)的抑制作用較大。李法印等在對(duì)特殊人群上消化道異物取出術(shù)的研究中采用七氟醚麻醉誘導(dǎo)，避免了丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)對(duì)呼吸、循環(huán)的抑制。七氟醚聯(lián)合丙泊酚用于特殊人群上消化道異物取出術(shù)，完全能夠滿(mǎn)足手術(shù)的需要，同時(shí)對(duì)患者的呼吸循環(huán)影響較輕，副作用較小。
在術(shù)前準(zhǔn)備中，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，了解吞服異物的時(shí)間、性質(zhì)、形態(tài)及數(shù)量，同時(shí)經(jīng)X線或CT檢查確定異物的位置、大小、形狀，以此選擇合適的內(nèi)鏡及器械。對(duì)于食管異物，耳鼻喉科應(yīng)用硬式內(nèi)鏡，消化內(nèi)科多采用軟式內(nèi)鏡。
Yan等回顧性分析了216例成人食管異物的類(lèi)型、部位、就診時(shí)間及內(nèi)鏡處理成功率和術(shù)后并發(fā)癥等，經(jīng)比較軟式鏡和硬式鏡后得出兩者有效率無(wú)差異，但硬式鏡穿孔率更高且需要全麻，建議除食管上段異物外，先用軟式鏡治療。并且，在對(duì)171例食管上段異物病例分析后得出兩者取食管異物并發(fā)癥發(fā)生率和穿孔率無(wú)區(qū)別，取異物成功率均較高，但軟式內(nèi)鏡無(wú)需全身麻醉，患者恢復(fù)快，費(fèi)用低。
蔡朝陽(yáng)等對(duì)292例食管異物患者進(jìn)行了病例對(duì)照研究，結(jié)果硬管食管鏡組異物取出成功率為95.24%，高于電子胃鏡組手術(shù)成功率(87.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;硬管食管鏡下5例患者無(wú)法找到異物，改用電子胃鏡后順利取出，電子胃鏡下有24例患者手術(shù)失敗，改用全麻下硬管食管鏡后成功取出異物;并發(fā)癥方面，硬管食管鏡組患者無(wú)食管損傷的有82例(78.10%)，而電子胃鏡組無(wú)食管損傷的有166例(88.77%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
上述結(jié)果表明，硬管食管鏡異物取出成功率高于電子胃鏡，但食管損傷率較高。
硬管食管鏡法與電子胃鏡法都是治療食管異物的有效方法，兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)在術(shù)前認(rèn)真分析異物部位、種類(lèi)、存留時(shí)間、患者身體條件，并完善必要輔助檢查，從而選擇合適的治療方法。硬管食管鏡對(duì)于較大鋒利異物有優(yōu)勢(shì)，成功率較高，而電子胃鏡更適用于細(xì)小異物，并發(fā)癥較少。
在軟式內(nèi)鏡方面，各種胃鏡、支氣管鏡均可使用，以前視鏡為宜，雙鉗道內(nèi)鏡更好。10歲以下兒童可選用直徑在9mm以下胃鏡或氣管鏡。
廖嘉忠等的單孔胃鏡處理上消化道異物387例臨床分析表明，經(jīng)單孔胃鏡選取適當(dāng)?shù)钠餍岛头椒ㄈ‘愇铮?jiǎn)便快捷，安全有效，患者痛苦小，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕，并發(fā)癥少，成功率高。
黃茂華等將鉗道2.4mm胃鏡應(yīng)用在86例小兒上消化道異物治療中，成功83例，成功率96.5%，取得了良好療效;但是由于胃鏡管徑細(xì)，鉗道窄，作者在胃鏡直視下，將圈套器置入胃內(nèi)，輔助取胃內(nèi)異物4例;將鼠齒鉗與胃鏡在體外用線綁在一起，人為制造雙管胃鏡成功取異物3例。
黃河等采用電子支氣管鏡一次性成功取出7例嬰幼兒上消化道異物，說(shuō)明采用經(jīng)支氣管鏡取出嬰幼兒上消化道異物是安全有效的。
也有報(bào)道應(yīng)用雙通道內(nèi)鏡進(jìn)行上消化道異物的取出術(shù)。Wang等對(duì)19例食管異物患者采用雙通道內(nèi)鏡進(jìn)行取異物治療，18例順利取出，無(wú)并發(fā)癥，1例攝入義齒的患者內(nèi)鏡下治療失敗，最終選擇手術(shù)治療。這項(xiàng)研究表明，選擇雙通道內(nèi)鏡可能是從食管取出消化道異物一種有效措施。
三、內(nèi)鏡取異物的器械與方法研究
根據(jù)異物的性狀與管壁的關(guān)系，選擇合適的器械，充分利用力學(xué)原理和解剖學(xué)知識(shí)，夾持和拖拉異物通過(guò)賁門(mén)、食管及環(huán)狀咽肌直至體外。
常用的取物器材有異物鉗、圈套器、網(wǎng)籃式取物器、活檢鉗、鼠齒鉗、鱷嘴鉗、扁平鉗、內(nèi)鏡手術(shù)剪刀、拆線器、異物保護(hù)帽等。
對(duì)于光滑、圓形、球型異物宜選三爪鉗、籃型異物鉗或網(wǎng)兜;對(duì)于長(zhǎng)條形有棱角的異物，可選用圈套器;細(xì)條形、薄片狀可用活檢鉗。國(guó)內(nèi)多個(gè)內(nèi)鏡中心研究報(bào)道，鼠齒鉗和圈套器的使用最為廣泛，分別占到所有器械使用率的24%～46.6%和4%～23.6%。
食管異物多發(fā)生食管狹窄處，特別是食管入口，即食管的第1個(gè)生理狹窄，因其生理位置特殊，惡心嘔吐反應(yīng)特別明顯，處理異物時(shí)視野暴露不清，難以發(fā)現(xiàn)異物，特別是細(xì)小異物，處理時(shí)更加困難。
國(guó)內(nèi)多個(gè)內(nèi)鏡中心通過(guò)對(duì)照研究得出胃鏡下采用透明帽輔助可使視野暴露清楚，保護(hù)食管不受異物損傷，縮短操作時(shí)間，提高異物取出成功率。
晏潔影等回顧性分析研究80例食管入口處細(xì)小異物患者，用2種方法對(duì)異物進(jìn)行取出處理：一組胃鏡頭端安裝一個(gè)透明帽(透明帽組)，另一組為對(duì)照組，直接胃鏡下對(duì)食管異物進(jìn)行取出處理，結(jié)果透明帽組異物取出操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組，透明帽組異物取出成功率(97.5%)明顯高于對(duì)照組(75.0%)。
楊根源等在1.5年內(nèi)對(duì)144例食管上段異物患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，透明帽輔助治療組的治療完成時(shí)間、作嘔反應(yīng)、黏膜損傷率均低于常規(guī)內(nèi)鏡治療組，得出透明帽可以提供清晰的內(nèi)鏡前向視野，增加內(nèi)鏡的固定度，減少作嘔反應(yīng)，是一種安全可行有效的治療方法，并具有較好的耐受性。
王向東等總結(jié)了根據(jù)不同的異物采取不同的器械，選擇不同的取異物的方法。常見(jiàn)的取出方法有直接胃鏡法、遮蓋法、絲線穿引法、內(nèi)鏡推擠法等。
對(duì)于邊緣鋒利、尖銳的異物，可酌情用無(wú)菌醫(yī)用手套乳膠片、外套管、防護(hù)套、ST-E1管等遮蓋法，有利于順利取出異物并最大限度地避免并發(fā)癥;
對(duì)于光滑無(wú)棱的異物，可采用尼龍網(wǎng)自制網(wǎng)兜、安全套、外套管等避免異物滑脫；
廉萬(wàn)元等通過(guò)對(duì)27例兒童上消化道異物內(nèi)鏡治療進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照觀察研究，發(fā)現(xiàn)采用天然膠乳橡膠避孕套聯(lián)合鼠齒鉗的方法異物取出的成功率(100%)優(yōu)于對(duì)照組(92.3%)，取異物時(shí)間短于對(duì)照組，而且在異物取出過(guò)程中，盡可能地避免了異物脫落的可能，最大程度保護(hù)了患兒的安全。對(duì)于圈狀異物或有孔異物，可采用絲線穿引法取出較為安全，鈕扣、戒指等采用此種方法較多。
席銀雪等在報(bào)道中對(duì)于柄朝上的牙刷異物，采用了絲線穿入柄尾部的小孔，用線緩慢拉出的方法。食管原有功能性或器質(zhì)性疾病者易形成食物團(tuán)塊梗阻，食物團(tuán)塊易嵌塞在食管生理狹窄處，可采用異物鉗一次性取出或經(jīng)咬鉗咬碎后用三爪鉗或圈套器取出，也可將其推入胃內(nèi)。
徐顯林等報(bào)道了應(yīng)用尼龍繩圈套加異物鉗方法取出胃內(nèi)打火機(jī)1例，河南大學(xué)淮河醫(yī)院消化內(nèi)科據(jù)此方法應(yīng)用后效果較好，但在實(shí)際應(yīng)用尼龍繩套扎時(shí)，尼龍圈較軟，不易套住所要套取部位，予改良應(yīng)用雙管道治療鏡，先用圈套器套住打火機(jī)中段，提至胃腔內(nèi)，再經(jīng)另一管道用尼龍繩，套扎異物易固定一端，釋放尼龍繩，異物鉗鉗夾尼龍繩游離端，隨胃鏡拖出，縮短了操作時(shí)間及難度，此法也可應(yīng)用在取出其他長(zhǎng)軸異物方面。
四、異物處理并發(fā)癥研究
朱泱蓓等通過(guò)循證醫(yī)學(xué)方法，檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)內(nèi)鏡取上消化道異物的文獻(xiàn)，對(duì)人選文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取、匯總及歸納分析后得出異物的類(lèi)型、大小、嵌入的時(shí)間、所處消化道位置以及患者的人群特點(diǎn)與內(nèi)鏡下取異物失敗率密切相關(guān)。
上消化道異物一旦確診應(yīng)在24h內(nèi)盡快積極處理，異物嵌頓超過(guò)24h易發(fā)生出血、穿孔、縱隔膿腫、食管主動(dòng)脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。
若已發(fā)生食管穿孔、縱隔感染等并發(fā)癥需首先請(qǐng)耳鼻喉科或胸外科會(huì)診制定治療方案，如CT或超聲內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)累及大血管且食管管腔外無(wú)膿腫，在耳鼻喉科或胸外科醫(yī)師協(xié)助下，可在手術(shù)室試取，如異物嵌頓緊密取出困難，應(yīng)立即外科手術(shù)治療。
若異物嵌頓時(shí)間超過(guò)24h，且已出現(xiàn)明顯出血、主動(dòng)脈食管瘺、縱隔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，則不宜內(nèi)鏡治療。文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)12例食管異物造成穿孔的患者行氣管插管麻醉下內(nèi)鏡治療，其中11例在取出異物后放置夾子并放置鼻胃管，預(yù)后良好，1例最終手術(shù)治療，提出影響并發(fā)癥和治療時(shí)間的危險(xiǎn)因素包括異物是否尖銳、滯留時(shí)間是否大于24h、是否存在穿孔。
國(guó)內(nèi)多個(gè)內(nèi)鏡中心報(bào)道，內(nèi)鏡下成功取出異物3968例，明確報(bào)道并發(fā)癥1564例(39.42%)，其中大部分并發(fā)癥為患者黏膜輕微擦傷(1456，93.09%)，未予特殊處理;190例(12.14%)見(jiàn)輕度活動(dòng)性出血，經(jīng)胃鏡用APC止血6例，予冰去甲腎上腺素沖洗156例，冰去甲腎上腺素結(jié)合凝血酶沖洗28例，均成功止血;15例(0.96%)術(shù)后小穿孔，13例予金屬夾夾閉后留院觀察后出院，另外2例因滯留時(shí)間超過(guò)5d出現(xiàn)食管穿孔繼發(fā)縱隔膿腫，其中1例外科開(kāi)胸手術(shù)引流，另外1例死亡;21例(1.34%)食管瘺者，1例予金屬夾封堵瘺口，19例異物取出后予全覆膜金屬支架封堵，其中18例好轉(zhuǎn)，余1例2周后瘺口愈合仍欠佳，行經(jīng)皮胃造瘺小腸營(yíng)養(yǎng)管置入，營(yíng)養(yǎng)支持等保守治療1個(gè)月后好轉(zhuǎn)，還有1例患者因食管破裂口大，未能及時(shí)放置支架，感染嚴(yán)重，治療無(wú)效死亡;3968例患者中共2例死亡，并發(fā)癥死亡率為0.13%，異物死亡率為0.05%。雖然異物術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，一旦發(fā)生，創(chuàng)傷大、預(yù)后欠佳，需外科手術(shù)處理。
綜上所述，對(duì)于上消化道異物的內(nèi)鏡下治療研究雖然已取得一些新的進(jìn)展，但大部分為回顧性研究，且主要還是集中在器械及取異物的技術(shù)方法學(xué)的范圍。目前尚有許多問(wèn)題亟待解決，如：
對(duì)于內(nèi)鏡下治療的時(shí)機(jī)選擇、具體的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，什么情況下應(yīng)該采取手術(shù)干預(yù)，甚至具體選擇的內(nèi)鏡及器械，還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
因此，要真正取得上消化道異物治療的關(guān)鍵性突破，減少異物的并發(fā)癥、手術(shù)率，提高內(nèi)鏡下取異物的成功率，都需要制定內(nèi)鏡下治療的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范上消化道異物患者內(nèi)鏡下的治療原則，期望國(guó)內(nèi)同仁開(kāi)展大樣本、多中心、臨床對(duì)照研究，取得可靠的上消化道異物處理資料，為制定我國(guó)消化道異物處理共識(shí)意見(jiàn)及指南奠定基礎(chǔ)。
文獻(xiàn)來(lái)源：中華消化內(nèi)鏡雜志，2016，11(33)：813-816
聯(lián)系客服
