秘叢叢丨撰文
王晨丨編輯
誰也沒有想到，手術機器人，這項看起來高精尖、技術壁壘難，推廣難度高的賽道，在最近一年一度成為中國醫(yī)藥領域投資寒冬中為數(shù)不多的熱點。
但這個熱點的生命周期，似乎在延續(xù)創(chuàng)新藥一樣的發(fā)展趨勢——由大熱進入冷靜期。最近，行業(yè)兩大頭部明星公司微創(chuàng)醫(yī)療機器人和天智航都發(fā)布了今年上半年的財報，營收和利潤不出意外地表現(xiàn)不佳。有不少聲音都在強調：產品上市不久，它們還處在市場推廣和科研加碼的時期。
和創(chuàng)新藥相比，如今政策的“東風”更多地吹拂到了創(chuàng)新器械，發(fā)展空間多了一些自由。最近醫(yī)保局首次明確答復“創(chuàng)新醫(yī)療器械暫不納入集采”，手術機器人作為創(chuàng)新醫(yī)療器械的代表之一，意味著它也少了壓在創(chuàng)新藥頭上的一座大山。
如今政策扶持，產品陸續(xù)拿證的企業(yè)們，到了攻城掠地的商業(yè)化新時期。但一臺動輒百萬乃至千萬元的手術機器人，推廣難度和藥不是一個量級；而出得起錢的大三甲們，對這些國產公司拋出的第一個問題、也是最難的一個問題是：“你比達芬奇究竟好在哪兒？”
達芬奇手術機器人，讓國內機器人公司又愛又恨：它的成功，拉升了整個賽道的想象空間，讓微創(chuàng)、天智航們一度融資順利，成功上市后，經歷估值大漲；而它的成功，又在現(xiàn)階段成為國產機器人們在中國商業(yè)化最大的壁壘。
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和創(chuàng)新藥在中國的歷史類似的是，一個“大藥”的出現(xiàn)，會成千上百倍地提升一個賽道的想象空間；在手術機器人領域，二十多年前誕生于美國的“達芬奇手術機器人”就是打開投資人和實業(yè)家們想象力的那扇門。
它的出現(xiàn)，改變了外科手術誕生200多年來、從來都是醫(yī)生主場的歷史。達芬奇機器人屬于腔鏡手術機器人，它用視頻的放大效果突破了肉眼和手的局限，為醫(yī)生提供更精準的手術導航定位。
但達芬奇機器人的最大成就并不在于它4000多項的專利，盡管它的技術已近乎銅墻鐵壁讓競爭者難以望其項背；它更創(chuàng)新的成就是其商業(yè)化的創(chuàng)新：“設備+耗材+服務”的商業(yè)模式。在對商業(yè)和財富密碼更敏感的人群看來，達芬奇手術機器人代表的手術機器人，打開的是一個商業(yè)生態(tài)圈：技術是引流手段，在此之上衍生的產品和服務，共同打造出一個更具生命力的商業(yè)世界。
達芬奇背后的公司——直覺外科，營收從2000年的0.27億美元增長到21年20的57.1億美元，其一度高企的凈利潤甚至超過微軟。根據(jù)2015年的一項統(tǒng)計，它的股票回報率遠遠超過谷歌。從2000年上市（2美元/股）,到去年11月創(chuàng)下股價最高記錄（369美元/股），直覺外科漲幅超過180倍。
直覺外觀股價
圖片來自：開源證券
這個名副其實的華爾街“造富神話”，吸引了資本和企業(yè)蜂擁而來，加入到手術機器人這一領域。最近幾年，像史賽克、捷邁邦美、美敦力等醫(yī)械巨頭奮起直追，不惜砸?guī)资畠|美元以并購的方式入局。
以達芬奇機器人為代表的腔鏡手術機器人，是商業(yè)化最成功、技術最成熟的手術機器人，骨科手術機器人則次之。手術機器人的市場規(guī)模，僅腔鏡和骨科和兩個細分領域就占據(jù)了80%左右。
圖片來自：健康界研究院
而在中國，隨著被國家集采打破高值耗材“帶金銷售”的舊秩序，和隨之消失的數(shù)百億市場，更需要一個以技術為基礎，看起來更清白、健康有生命力的賽道補充。
因此，一種非常態(tài)的現(xiàn)象可以得到解釋：國內那批比達芬奇機器人晚了20多年，大多誕生于2015年前后，技術上很多都是從工業(yè)機器人跨界而來的手術機器人公司，近來在中國資本市場卻一飛沖天——腹腔鏡領域的微創(chuàng)醫(yī)療機器人、骨科領域的天智航都在這個名單上。
隨后有更多的公司前赴后繼：截至目前國內有100多家手術機器人公司，接下來將迎來產品的密集獲批、多家公司沖擊IPO。
Frost & Sullivan 的預測數(shù)據(jù)迎合了一種樂觀：年2020國內手術機器人市場基數(shù)為4億美元， 至2026年預期年復合增速44.3%，達到38億美元。另外，國內手術機器人的滲透率很低，商業(yè)化想象空間較大。以腔鏡領域為例，年2020國內腔鏡手術機器人保有量189臺，僅僅是美國（3720臺）的5%。
數(shù)據(jù)上的大蛋糕，卻是一塊硬骨頭。
事實和樂觀的預測相反。微創(chuàng)醫(yī)療機器人和天智航上半年表現(xiàn)不佳的財報，揭示了和創(chuàng)新藥更加相似、甚至更加艱難的困境：手術機器人拿證只是入場券，接下來要啃商業(yè)化的“硬骨頭——中國公立醫(yī)院是國產手術機器人幾乎唯一的甲方，大城市三甲醫(yī)院和小城市的醫(yī)院，有著天壤之別的臨床需求；而醫(yī)院的準入，更是和中國醫(yī)療大環(huán)境的文化息息相關。
如臨大敵——可以用來形容這場商業(yè)化競爭的嚴峻程度。早年間，已有企業(yè)即便憑借一批行政命令賣出了設備，卻難逃在醫(yī)院“躺灰”的命運。
達芬奇手術機器人，抬高了整個賽道的想象力，造就了一批中國公司市值上的紙上財富。但落實到商業(yè)化的場景中，達芬奇已成了一個巨無霸級的對手，如何和它搶生意，是“微創(chuàng)們”謀求未來亟需思考的課題。
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直覺外科長成如今的“參天大樹”，并非在一夜之間，而是經歷了幾十年。
它開始的每一步，都基于技術上對臨床的顛覆性貢獻。誕生時第5年，達芬奇一代完成了首例前列腺手術。其“失血，微乎其微”的表現(xiàn)，讓手術機器人這個遙遠的概念有了一次認可的落地。以至于現(xiàn)在，手術機器人依然是前列腺癌根治術的標準范式。
以前列腺領域為起點，達芬奇機器人陸續(xù)獲得世界最嚴格審評標準FDA的批準——用于泌尿外科、婦科、胸外科等外科領域。在技術上，它的手術系統(tǒng)也已經迭代至第四代，4000多項的全球專利堪稱競爭者難以突圍的 “銅墻鐵壁”。
達芬奇手術機器人系統(tǒng)的組成
國產手術機器人其實誕生的并不算晚，達芬奇機器人誕生6年后的2002年，天津大學、南開大學聯(lián)合天津總醫(yī)院開發(fā)了機器人輔助顯微外科手術系統(tǒng)。2008年，該系統(tǒng)升級為外科手術機器人系統(tǒng)——妙手，這是中國第一臺微創(chuàng)手術機器人系統(tǒng)，其遙操作方式與達芬奇手術機器人系統(tǒng)類似。
在同一時期，國內的骨科手術機器人也在同步啟程。2004年，北京航空航天大學和北京積水潭醫(yī)院聯(lián)合研制開發(fā)了雙平面骨科機器人系統(tǒng)，完成了國內首例機器人輔助骨科手術。2005年，北京天智航公司成立，開始推進該手術機器人系統(tǒng)的產品化。2010 年，中國首臺擁有自主知識產權的骨科導航機器人面世。
此后，中國手術機器人研發(fā)領域一直沒有大的水花，還談不上什么賽道——幾乎都還是高校實驗室里的“種子和幼苗”。直到2015年左右，政策的“浪頭”打開，形勢有了極大的改變。
醫(yī)用機器人首先出現(xiàn)在國務院《“十三五”規(guī)劃綱要》中，三部委聯(lián)合印發(fā)的《機器人產業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》更將宏觀方向變得具體，明確提出：要突破手術機器人等十大標志性產品。
政策引風來，人聞風而動。國內手術機器人的創(chuàng)業(yè)潮滾滾而來：在2015年前后（2014年-2017年），新成立的公司數(shù)量（70多家）是過去15年之和的兩倍多（30多家）。
其中一些比較有代表性的企業(yè)誕生于此，比如微創(chuàng)醫(yī)療機器人。
2015的5月，微創(chuàng)醫(yī)療機器人正式成立，而它起初是作為微創(chuàng)醫(yī)療集團一個孵化項目，專門研發(fā)腹腔鏡手術機器人，之后擴展至五大主要手術?？疲呵荤R、骨科、泛血管、經自然腔道及經皮穿刺手術——后來，這家公司因在資本市場上單獨上市，而廣為人知。
值得一提的是，這種分拆再單獨上市的資本運作，后來成為微創(chuàng)的標志性行為。
同時期一批高校的科研成果陸續(xù)轉化，腔鏡機器人如術銳、康多、精鋒等，它們幾乎都是基于高校孵化的項目而來，涵蓋上海交大、哈工大、天津大學等學校；天津大學的“妙手”則在2015年選擇與威高合作完成技術的產品化。
此時，骨科手術機器人也迎來了“春天”：2016年天智航推出了自己的第三代骨科手術機器人，2010年其第一代產品已經完成注冊；同領域企業(yè)紛紛涌現(xiàn)，如鑫君特、羅森博特、鍵嘉、長木谷等。
另一邊，截至2015年年底，在中國上市9年后，達芬奇完成了約2.2萬例手術。簡單來說，當本土腔鏡手術機器人企業(yè)還處于從0到1的技術探索期，巨頭已進入商業(yè)化的2.0階段。
技術落后于達芬奇似乎不重要，借助達芬奇打開的資本想象力，這些年輕的公司迎來了一場資本風口。
最近三年（2020-2022年），創(chuàng)新醫(yī)療器械行業(yè)在國家集采突圍下逆風而上。手術機器人躋身最熱賽道之一，成為站在聚光燈下的資本寵兒。
二級市場上，天智航和微創(chuàng)醫(yī)療機器人先后于年2020和21年20上市。其中前者被稱為“國產手術機器人第一股”，上市首日漲幅超6倍，而后者跑出了21年20醫(yī)療器械行業(yè)市值最高的IPO，總市值最高曾逼近700億港元。
而直覺外科，和中國這些新興中國公司紙面財富不同的是，它亮眼的“賣貨”成績：截止21年20，達芬奇手術機器人全球保有量超6000臺，當年營收為57.1億美元，而它售價最高的地方就是中國（超2000萬元/臺）。
很多公司蠢蠢欲動都講起了“對標巨頭”故事，比如做“中國的達芬奇”，這幾乎成為它們推高估值的一致口徑。
一級市場也為其可能的想象空間買單，融資額屢創(chuàng)新高。據(jù)浩悅資本統(tǒng)計，年2020醫(yī)療機器人累計融資額超43億，其中大部分來自手術機器人賽道。到了21年20，這一數(shù)字有所下降，但也超過30億元。
一位業(yè)內人士王寬（化名）曾看過不少手術機器人項目，他發(fā)現(xiàn)有的公司為了講故事，明明可以發(fā)布一些產品就是不發(fā)?！爸灰话l(fā)布產品，產品就一直是PPT，這個故事泡沫就不會破，就能從A輪B輪C輪一直吹到上市?！比绻驹贐輪就發(fā)布了產品，萬一賣不出去（大概率事件），對資本沒有吸引力了。
從產品的技術來看，多位行業(yè)人士的看法是相似的：可以說，國內的手術機器人站在了“巨人”的肩膀上，頭部的幾家企業(yè)基本完成了fast-follow的追趕。“大家都拍著胸脯說，自己完成了中國的進口替代。”
從21年20開始，國產手術機器人上市獲批速度明顯加快。今年8月，工信部披露，21年20以來，超過20款國產醫(yī)療機器人注冊取證，產品覆蓋腹腔、骨科、神經外科、血管介入、口腔種植等多個細分領域。
越來越多的國產機器人已經或即將闖過第一道關卡——獲批上市。它們手握進場的門票，雄心勃勃地走入商業(yè)化的競技場。
但拿證只是第一步，真刀真槍的商業(yè)化之路剛剛開始。
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“我們關注腹腔鏡機器人并不是單看技術本身，而是技術的領先窗口期，對核心醫(yī)療手術場景5-8年排他性占位。商業(yè)模式是它區(qū)別與傳統(tǒng)大型醫(yī)療設備的主要看點，像達芬奇這樣的'設備+耗材’的封閉商業(yè)閉環(huán)屬于典型的發(fā)電廠模式?！闭墓荣Y本副總裁張?zhí)┖捞寡浴?/span>
這種商業(yè)模式也被稱為“剃須刀”模式，主要由設備、耗材和服務組成。2013年以前，直覺外科的營收還是設備（50萬-250萬美元/臺）撐起來的；2013年耗材首次超過設備，成為營收主力。此后其營收占比一路上升，“刀片”收入模式逐漸突出。
圖片來源：富途證券
這是由達芬奇機器人的耗材——機械臂特性決定的，它共有四條機械臂（700-3500 美元/條），每條機械臂最多只能使用10次，就必須要更換。
“不能只賣設備，因為設備、耗材和服務是一個整體的解決方案，脫離了耗材和服務，單純銷售設備的商業(yè)模式沒有辦法給醫(yī)生提供很好的手術體驗，也沒有辦法獲得后續(xù)耗材和服務帶來的源源不斷的現(xiàn)金流?！?/span>易凱資本副總裁陸嶸超表示，醫(yī)療設備傳統(tǒng)僅靠制造加分銷模式已不復存在，行業(yè)趨勢已開始重塑業(yè)務模式和定位，并重新構建新價值鏈，聚焦全疾病周期的價值貢獻。
圖片來自：富途證券
“直覺外科在耗材和服務的收入占比上逐漸提升，這符合公司的整體發(fā)展路徑，從前期的市場教育、用戶體驗，到逐漸向不同?？仆卣?，再到用戶黏性進一步提升?！标憥V超說道。
簡單來說，設備相當于基建，在鋪量后可以實現(xiàn)耗材和服務的規(guī)模效應。在此過程中，直覺外科的運營重點也從“建立KOL群體+提升設備裝機量”，向“提升單個設備使用率+拓展專科滲透轉變”。這一模式，同樣也適用于骨科手術機器人。
別人走過的路，已經被驗證是條羅馬大道。但如果設備賣不動，就難談起整個商業(yè)模式的閉環(huán)。微創(chuàng)醫(yī)療機器人和天智航上半年的財報盡管都未披露產品的銷售量，但外界猜測并不樂觀，至少是沒看到拿證后的銷量騰飛。
它們徘徊在難以盈利的漩渦：微創(chuàng)醫(yī)療機器人上半年營收104.8萬元，凈虧損達到了4.64億元，同比增加約91%；天智航上半年營收6094.54萬元，同比下降約20%，凈利潤-4682.59萬元，同比下降約16%。
設備為什么難賣？從需求端倒推，那就是醫(yī)院為什么不買。
先來看腹腔鏡領域，“首次有配置證的醫(yī)院，如果要買手術機器人，更愿意買達芬奇。”一位業(yè)內人士解釋，一般能買手術機器人的醫(yī)院不差錢，“在很多醫(yī)院看來，有了達芬奇就意味著站在了學術制高點，幫助它提升咖位和知名度。機器人技術常年的宣傳教育，對吸引患者流量有一定促進作用?！?/span>
配置證，具體指大型醫(yī)用設備配置許可證。這種醫(yī)用設備的單價在500萬元以上，一般情況下只有大型三甲醫(yī)院才能配備。
還有一個最根本的顧慮——技術的臨床價值是否被驗證?！昂芎唵?，醫(yī)院招標要論證的一點，就是你比達芬奇好在哪里？”陸嶸超認為，醫(yī)院考慮采購手術機器人的角度是多方面的，需要綜合考慮設備所帶來的臨床經濟學價值，單純要論證設備性能優(yōu)于達芬奇還是很挑戰(zhàn)的。一邊是全球手術量已經突破千萬例，一邊是國產設備獲證但還沒有大規(guī)模臨床使用。“但至少技術成熟度上，應該達到70-80%的水平?！?/span>
要經受住臨床價值的考驗，這也是未來醫(yī)院DRG（疾病診斷相關分組付費）& DIP（大數(shù)據(jù)病種分值付費）改革付費時，需要國產產品自證的最主要的價值，諸如醫(yī)生的手術時間、病床周轉率、術后康復時間、術后并發(fā)癥等，是否因為使用了手術機器人大有獲益?！澳阋C明用了它做手術后，病人的全部花費遠遠低于沒用它。”
骨科手術機器人的臨床價值困境，比腹腔鏡更尖銳。達芬奇機器人使腹腔鏡手術機器人的臨床價值被驗證，但在骨科領域，即便是像史賽克、美敦力、強生等都在開發(fā)骨科機器人的巨頭，證實的臨床價值還是無法和腹腔鏡領域相提并論。
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“它們的主要作用是定位，并不是真正意義上的手術機器人?！?張?zhí)┖辣硎?。具體而言，機械臂通過預定設置好的軌道定位，找到需要置入釘子的位置及角度，簡單來說就是定位“打釘”，但實際操作“打釘子”的是醫(yī)生。目前也出現(xiàn)了新的技術趨勢，那就是機器人做主動置針，但這需要綜合考量醫(yī)生和患者的獲益。
國內該領域企業(yè)多扎堆在這個功能，但它的門檻并不高。“上世紀70年代，流水線上的機器人就給汽車定位打釘子了?！?/span>王寬笑稱。但這項工作，對于三甲醫(yī)院的醫(yī)生而言，自己花點時間練習也能做到。買大價錢買一個幫醫(yī)生定位打釘子的機器人，必要性有多大？有點大炮打蚊子的意味。
除了臨床價值的考驗，骨科手術機器人的商業(yè)模式更難打通——“設備+耗材”的閉環(huán)是割裂的。只賣設備不過是一錘子的買賣——這其實是它商業(yè)模式的很大困境。
“腹腔鏡（手術機器人）基礎耗材，都能自己直接研發(fā)，因為它們和設備是一套封閉式系統(tǒng)。高端能量類器械也可以與供應商專用定制化開發(fā)，從而形成場景壟斷?！鄙鲜鰳I(yè)內人士解釋，骨科耗材本來門檻就高，如今早已被幾家國內外巨頭壟斷。
和腹腔鏡領域一樣，骨科手術機器人發(fā)展到最后，能持續(xù)提供現(xiàn)金流的還是耗材，手術機器人更像是綁定醫(yī)生的一種手段。近年來，上述提到的幾家骨科巨頭以合作或收購的方式，紛紛布局手術機器人。“本質上是為了打造商業(yè)閉環(huán)，真正的目的是讓醫(yī)生使用更多的耗材?！?/span>
本土的機器人公司和耗材企業(yè)都意識到這一點，既然自己下場做對方的產品，耗時耗力還不一定成功，不如合作來得更快。今年8月，天智航和威高骨科就骨科手術機器人的研發(fā)和應用確立戰(zhàn)略合作關系。
另外，不論是腹腔鏡還是骨科，也都可能面臨服務的問題。服務也是手術機器人企業(yè)長期發(fā)展的重要收入來源，它包括售后服務維保、相關術前規(guī)劃、術中指導、術后數(shù)據(jù)分析等一系列軟件服務。
據(jù)業(yè)內人士觀察，國內很多手術機器人創(chuàng)始團隊都是技術型，創(chuàng)始人多是高校背景?！暗中g機器人的商業(yè)化是一個非常復雜的流程，除了需要有很強的技術儲備之外，在后續(xù)臨床需求反饋、市場準入、醫(yī)院招投標、專業(yè)教育、售后服務維保上，都必須有非常完善的一套商業(yè)化體系來支撐?！奔兗夹g背景團隊創(chuàng)業(yè)終局如何，這些都還難下定論。
商業(yè)化還需要解決量產的問題，也就是保證機器人的工業(yè)化量產穩(wěn)定性。實際上，它的量產和藥完全不同，最大的難點在于供應鏈的穩(wěn)定。“上游零部件可能上萬個，很多核心零件廠商都在國外，有些還是給達芬奇獨家供貨。”陸嶸超表示，但國內供應鏈過去幾年進步非?？欤簧訇P鍵零部件已經實現(xiàn)國產替代，這類卡脖子的問題會逐步得到解決。
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在腹腔鏡手術機器人領域，達芬奇的霸主地位難以撼動。是否意味著它毫無破綻？
從設備數(shù)量的維度看，達芬奇機器人在中國的裝機量，還沒達到它在歐美市場的絕對壓制地位。目前其中國的總裝機量接近300臺，僅是它全球裝機量的4%。
也就是說，它在國內的滲透率還有限，這可能是國產手術機器人追趕的黃金窗口期。國內手術機器人的市場教育還在初期，按照之前的“傳統(tǒng)”，需要砸錢買“認知”，微創(chuàng)醫(yī)療機器人的半年報顯示這樣的跡象：報告期內，微創(chuàng)機器人的銷售及營銷開支高達6416萬元，較去年同期增加337.74%。
可以預見的是，后入場的公司為了搶占醫(yī)院的裝機“坑位”，這種燒錢的趨勢不會停下，甚至有可能愈演愈烈。
價格高是達芬奇機器人最直接的標簽，單臺售價動輒超過2000萬元。而國內廠家有著天然的成本優(yōu)勢，看上去降價似乎是最有效的打法。“國內很多公司希望采用常見'農村包圍城市’的策略，先去覆蓋對價格比較敏感的醫(yī)院?！?/span>一位投資人介紹，目前醫(yī)院購買達芬奇機器人3-5年內是收不回成本的。
在另一位業(yè)內人士看來，現(xiàn)在大部分公司還是想通過降低醫(yī)院的成本，來打動它們買自己的設備。
但價格低并不意味著必然和賣得好畫等號，“這其中還和商業(yè)化的突破能力有關系，在以往帶金銷售的傳統(tǒng)情況下，貴的設備回扣的空間也大。有時反倒貴的賣的好。”
價格戰(zhàn)走不通，技術上是否有突破口？達芬奇機器人國內上市的還是多孔手術機器人（四臂多孔），其單孔手術機器人（單臂單孔）由于出口管制，尚未在國內銷售。
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達芬奇未進入中國的單孔手術機器人，被視作下一代手術機器人。和多孔相比，其技術壁壘更高。想較于多孔手術需要在腹腔至少打4個孔，單孔手術只需要打一個孔，對于患者而言創(chuàng)傷小，有助于術后恢復，是比較大的優(yōu)勢。
趁著達芬奇的單孔手術機器人未上市，國內企業(yè)奮起直追有望解決這部分未被滿足的臨床需求?！澳壳斑@個賽道可能有3~5年的窗口期?！眹鴥纫呀浻胁簧倨髽I(yè)在這個方向發(fā)力，比如微創(chuàng)醫(yī)療機器人、精鋒、術銳等。
另外一家叫做CMR的手術機器人公司，也被視作是突破達芬奇技術的一個例子。它研發(fā)的是分體式模塊化機器人，不是達芬奇機器人的單立柱式，它將每個機械臂安裝在不同的臺車上，可以獨立自由移動?！叭绻磥砣臻g手術室在中國得到很好的推廣，這種分體式設計是一個合適的選擇?！?/span>
有些業(yè)內人士還提出了一步險棋：手術機器人下沉到三四線甚至更基層的醫(yī)院。這也是達芬奇很難做到的，其2000多萬的價格就讓基層醫(yī)療機構望而卻步。
“大部分企業(yè)在跑大醫(yī)院，一方面它們有較強的購買力，手術量也大；另一方面從學術推廣的角度看，大醫(yī)院有更多的意見領袖，有助于企業(yè)未來的臨床推廣。”一位業(yè)內人士這樣分析。
實際上，這些企業(yè)還主要關注采購方，沒有真正從臨床需求考慮。按照手術機器人智能化、便捷化的“基因”，它反倒適合補齊基層醫(yī)療機構的一些技術短板，提升治療水平。
在中國，由于醫(yī)療資源分配的不均衡，患者往往傾向于去大醫(yī)院做手術。國家大力推行分級診療制度，就是為了打破這種局面，讓基層醫(yī)院的資源能得到充分利用，解決百姓看病難的問題，而手術機器人可以從中扮演關鍵角色。
但腹腔鏡手術機器人要想沉到基層，在設計理念上需要好操作，讓基層醫(yī)生能快速上手，縮短他們的手術學習曲線，逐漸可以開展更復雜的手術；其次可以是小型化的設備；產品要具備卓越的性價比，讓醫(yī)院有能力采購，讓患者有能力負擔；最后還需要配備一個比較強的售后團隊。
那么骨科手術機器人沉到基層的可能性如何？在另一位業(yè)內人士看來，該類機器人最適合去基層醫(yī)院做標準化。“這些醫(yī)院的醫(yī)生可能連釘子都打不準，沒有人教也沒有學習的機會，就練不出手感。”在機器人的幫助下，他們能少打偏幾個釘子，最大化拉平技術差距就是很大的臨床價值。
“有了骨科手術機器人，基層的患者腰椎間盤突出，需要打釘子做融合手術，不用非得去大醫(yī)院，這也實現(xiàn)了分級診療的意義。”但現(xiàn)實是，大多數(shù)骨科手術機器人正擠破腦袋進頂級醫(yī)院，后者卻不太買賬。
簡單來說，骨科機器人最大問題是臨床價值和目標客戶群體不匹配。上述業(yè)內人士將其類比為開車，“在高速公路上開車，自動駕駛技術的輔助駕駛作用有限，因為路況本來就簡單；城市道路路況復雜，但自動駕駛技術卻只能幫你倒庫停車入庫?！?/span>
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當把時間拉長到10年，國產機器人是否能在中國完成滲透率的提升？
截至年2020底，中國僅安裝了189臺腔鏡及17臺關節(jié)置換手術機器人。而同期美國已安裝3727臺腔鏡及1060臺關節(jié)置換手術機器人。
滲透率低的另一層含義是，對于手術機器人的概念和技術，國內大部分醫(yī)生還沒有形成標準化的直觀的認知。
外國的和尚難敲中國的“鐘”，中國人的臨床需求更應該被本土企業(yè)所洞察和滿足。“選擇權其實掌握在中國人手上，因為外企為中國定制開發(fā)一個產品是很難的?！标憥V超分析。
另一位業(yè)內人士補充，很多外企的器械產品在中國上市，需要重新做臨床試驗，算法可能也要重新開發(fā)?！八鼈儼l(fā)現(xiàn)自己在中國可能投進去了幾百萬上千萬的資金，但沒有多大回報就放棄了?！?/span>
國產替代是時代的大背景，“十四五”規(guī)劃明確提出要突破腔鏡手術機器人等核心技術。今年6月，新修訂的《醫(yī)療器械管理條例》鼓勵提高國產產品市場占有率，加快推進醫(yī)療器械產品進口替代。
醫(yī)保政策愈發(fā)關注創(chuàng)新醫(yī)療器械。去年，達芬奇手術系統(tǒng)被納入上海醫(yī)保報銷清單，北京則是將機器人輔助骨科手術納入醫(yī)保。
最新的政策風向則是明確了“創(chuàng)新醫(yī)療器械暫不納入集采”。最近醫(yī)保局發(fā)回應稱，創(chuàng)新醫(yī)療器械臨床使用尚未成熟，難以實施帶量方式采購?！霸诩袔Я坎少徶饬舫鲆欢ㄊ袌鰹閯?chuàng)新產品開拓市場提供空間?！弊鳛閯?chuàng)新醫(yī)療器械的一員，手術機器人暫時脫離了集采的魔咒。
而不久前，國家醫(yī)保局還提出，在推進DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革的過程中，對創(chuàng)新醫(yī)用耗材等按相關規(guī)定和程序予以支持。這是國家首次明確創(chuàng)新醫(yī)用耗材醫(yī)保支付途徑。
那么回看達芬奇機器人，它發(fā)跡并壯大于美國市場，在背后支撐其發(fā)展的整個體系，有哪些值得思考和借鑒的地方？
從支付方來看，國內的醫(yī)療主要是單一支付方（醫(yī)保），美國則是多個支付方，包括聯(lián)邦醫(yī)保(Medicare)、聯(lián)邦醫(yī)助（Medicaid）和商業(yè)保險等。其中較為成熟的商保是其手術機器人發(fā)展至今的關鍵因素之一。“在國外要想器械賣得好，就一定進商保?！?/span>商保在一些特定病種的治療方案中，會提供手術機器人的選項。
“保險公司肯定是賺錢的，而醫(yī)院也借此引流了患者，廠商也賣出了設備和耗材?！?/span>
在美國，醫(yī)院買設備會考慮衛(wèi)生經濟學價值。如果有了這個設備后，因為手術風險變低、患者術后并發(fā)癥減少，醫(yī)院潛在的訴訟成本可能降低了，那么它就是值得買的?！坝袝r候，如果患者因并發(fā)癥而觸發(fā)疾病，病人是可以不給醫(yī)院付費的?！?/span>
國內的醫(yī)院也考慮衛(wèi)生經濟學價值，但還是站在收回成本的角度。“方法很簡單，一臺手術能收多少錢，然后除以總共能做的手術數(shù)量；或者用價格除以單臺手術的費用，再除以一年做的手術總量，看是否能在設備壽命結束前回本。”
這種計算方式有局限性，手術機器人的臨床價值并沒有體現(xiàn)出來。實際上，它也不僅僅有臨床價值，對于醫(yī)保體系、分級診療、醫(yī)療體系的改革都可能有很大的價值。“比如可以整合當?shù)氐尼t(yī)療資源，或許還能精簡幾個醫(yī)院?！?/span>
在獲得設備的途徑上，中美也有著很大區(qū)別。中國的醫(yī)院幾乎都是一次性購買，設備一下子變成醫(yī)院的資產。在美國，醫(yī)院獲得設備的方式更加靈活：一種是租賃；一種是基于點擊次數(shù)付費。對于后面一種模式，醫(yī)院可以一次性購買幾千次點擊，直到用光為止。
還有一種是簽署設備和耗材綁定的協(xié)議，比如醫(yī)院每年都能買200萬元的耗材，那么五年內都能免費使用設備，五年到期后自動獲得該設備。另外，廠商還能和醫(yī)院簽約，預估自己能替它節(jié)約多少錢。如果事實證明如此，醫(yī)院省下的那部分錢需要平分給廠商。醫(yī)院也能在一定周期內免費使用設備，過后持有其所有權。
“坦白說，在醫(yī)療保險體系和創(chuàng)新器械的轉化上，中美依舊有很大的差距?！焙笳咄瓿闪艘幌盗斜容^完善的系統(tǒng)性工程，比如政策鼓勵并保障高校/醫(yī)生的科研成果轉化，再到產品上市后的商業(yè)保險體系，時至今天，這些環(huán)節(jié)的壁壘依舊高高豎起。
如今的手術機器人，或許承載著科技和醫(yī)療百年來碰撞的新火花。但外科醫(yī)生還不會被機器人或計算機技術所取代，人類總是需要一個拿著刀拯救生命、修復損傷、減輕痛苦的醫(yī)生。
而手術機器人或許能帶著醫(yī)生的手術刀走入禁區(qū)，突破手術的極限，讓醫(yī)生更好地救治患者、滿足真正的臨床需求，這是技術能帶來的更好未來。
參考資料：
《富途證券：直覺外科：全球手術機器人龍頭，設備+耗材+服務三大業(yè)務為企業(yè)長期發(fā)展保駕護航》
《開源證券：手術機器人系列報告一：手術機器人方興未艾，迎 來行業(yè)底部布局機會》
《健康界：中國手術機器人行業(yè)研究報告——綜述篇》
《手術刀下的歷史：改變世界的27個真實手術故事》
《醫(yī)療機器人：產業(yè)未來新革命》
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