外科手術(shù)從傳統(tǒng)開放式切開手術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)，再到機器人微創(chuàng)手術(shù)，是一個逐漸認知和發(fā)展的過程。在臨床發(fā)展中“人機”結(jié)合逐步升級，商業(yè)模式也不斷升級。

醫(yī)學始終存在局限性，但人們追求進步的決心從未動搖，這一點在腹腔手術(shù)方式的變遷歷程中體現(xiàn)得淋漓盡致。

傳統(tǒng)手術(shù)需要較大的切口顯露，人眼可以直視觀察，自然直接、真實立體、操作方便。但是此類手術(shù)主要依賴于經(jīng)驗。手術(shù)操作的限制主要在于人眼的觀察限制和人手的操作限制，全程需要多名助手配合，且為站立手術(shù)，術(shù)者容易疲憊、手抖。對病患來講，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大、恢復慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥，代價較高。

腹腔鏡手術(shù)突破了原有的大切口手術(shù)方式，以微創(chuàng)腔鏡的形式進行，此類手術(shù)學習難度大、學習曲線長，術(shù)者通過觀察腔鏡二維圖像進行操作，加之手術(shù)器械一般較長，有“筷子”效應(yīng)，術(shù)者的眼手協(xié)調(diào)性會大大降低。手術(shù)站立完成，術(shù)中需要1名助手扶鏡。優(yōu)勢在于此類手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛感輕，恢復較快。

傳統(tǒng)開放手術(shù)

（圖源：https://www.thesurgeonscollective.com.au）

腹腔鏡手術(shù)

（圖源：https://ntmconline.net）

達芬奇手術(shù)機器人超清晰裸眼3D影像系統(tǒng)自帶智能圖像處理功能，可呈現(xiàn)放大十倍的三維高清手術(shù)視野，同時，成像系統(tǒng)可多角度自由切換，利于術(shù)者手眼協(xié)調(diào)，也突破了傳統(tǒng)手術(shù)無法在狹小深部空間下精細操作的局限。

操作方面：達芬奇手術(shù)機器人4個機械臂可靈活運行，顫抖自動濾除技術(shù)可以過濾人手的生理性抖動，避免“筷子”效應(yīng)，從而完成精細解剖和精準縫合。

其他方面：機器人操作免去了術(shù)者洗手、消毒、穿手術(shù)衣等繁瑣環(huán)節(jié)，操縱桿符合人體工學設(shè)計，術(shù)者可坐著完成手術(shù)。機械臂可以做到令行禁止，充分按照要求行動，極少出現(xiàn)人類助手的失誤。

達芬奇腹腔鏡手術(shù)機器人

（圖源：https://whatsnewindonesia.com）

傳統(tǒng)開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及“達芬奇”機器人手術(shù)優(yōu)劣對比

■ 專屬耗材保障長尾消費，企業(yè)盈利長期可持續(xù)

臨床上的突破不足以詮釋“達芬奇”的成功，其閉環(huán)的商業(yè)模式才最為行業(yè)稱道。

20多年間，達芬奇手術(shù)機器人已完成4代進化，收獲了4000多項專利，構(gòu)筑了極高的技術(shù)壁壘。Intuitive Surgical的營收也從2000年的0.27億美元增至2021年的57.1億美元，股價最高暴漲184倍，這得益于其“剃須刀+刀片”的商業(yè)模式，即設(shè)備+耗材/服務(wù)收入。

前期，Intuitive Surgical營收主要來自“剃須刀”——設(shè)備，美國市場的價格在50萬～250萬美元/臺。隨著設(shè)備保有量的增加，新增裝機量開始放緩，“刀片”收入模式顯現(xiàn)。據(jù)Intuitive Surgical年報，每臺手術(shù)可產(chǎn)生600~3500美元不等的配件和耗材收入，這意味著，只要“達芬奇”開機，該公司便可獲得源源不斷的耗材收入。2013年后，Intuitive Surgical收入結(jié)構(gòu)出現(xiàn)明顯變化，耗材成為主要收入來源，且占比持續(xù)走高。

此外，每臺設(shè)備每年8~19萬美元的服務(wù)費，也是Intuitive Surgical穩(wěn)定的收入來源。

從Intuitive Surgical 2021年財報來看，耗材和服務(wù)已經(jīng)占其營收70%以上。如果按照10年周期來計算，一臺達芬奇手術(shù)機器人的總收入和其售價相比，大概為4:1，盈利能力驚人，而且這種業(yè)務(wù)模式長期可持續(xù)。

▲數(shù)據(jù)來源

https://isrg.gcs-web.com/static-files/c8392ccf-baf0-4cfd-bf7f-990cba259c53；

https://businessquant.com/intuitive-surgical-revenue-by-segment

■ 全方位保險支持，美國手術(shù)機器人市場迅速鋪開

顯然，手術(shù)機器人的臨床價值和商業(yè)模式已被“達芬奇”驗證，但作為一種高值醫(yī)療設(shè)備，想要大范圍推廣應(yīng)用還需具備良好的市場生態(tài)。誰來支付高昂的手術(shù)費用？地方政策支持與否？都是要考慮的問題。

Intuitive Surgical財報顯示，截至2021年底，達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)全球裝機量已達6730臺，分布在67個國家，年手術(shù)量124萬例。其中，美國裝機5000多臺，占全球的75%以上，基本普及到郡級醫(yī)院。舉例來看，根據(jù)JAMA Network Open上發(fā)表的一項研究，在美國密歇根州，機器人參與普通外科手術(shù)的比例從2012年的1.8%上升到2018年的15.1%，普及迅速。

這與當?shù)赝晟频谋ｋU制度不無關(guān)系。在美國，無論是私人商業(yè)保險還是社會保險，大都支持各類達芬奇腹腔鏡手術(shù)。例如紅藍卡Medicare，2021年可以支持的達芬奇腹腔鏡手術(shù)報銷標準從2000～35000美金不等，減輕了患者的醫(yī)療負擔。

與腹腔領(lǐng)域相似，骨科領(lǐng)域脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)以及關(guān)節(jié)鏡等也經(jīng)歷了從開放到微創(chuàng)的漫長發(fā)展過程。

■ 骨科微創(chuàng)手術(shù)需求巨大，臨床手段亟待進步

受人口老齡化以及不良生活習慣的影響，近年來我國骨科疾病高發(fā)。以脊柱疾病為例，世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，我國超九成中老年人患有此類疾病，且呈年輕化趨勢，相關(guān)手術(shù)需求量也隨之增大。

脊柱被稱為“人體第二生命線”，遍布脊髓、神經(jīng)，結(jié)構(gòu)精細而復雜，手術(shù)時稍有不慎就可能損傷周圍組織，引起并發(fā)癥。臨床數(shù)據(jù)表明，胸腰段因操作失誤傷害神經(jīng)的比例達到6.25%，因此脊柱手術(shù)也被稱為“刀尖上的舞蹈”。

傳統(tǒng)開放式脊柱手術(shù)需要對腰背部肌肉進行廣泛剝離和牽拉，極度依賴醫(yī)生經(jīng)驗和術(shù)中影像，存在手術(shù)精度低、創(chuàng)傷大、恢復慢等問題，且成長為一名成熟的脊柱外科醫(yī)生通常需要長達10年的學習和實踐，成本巨大。

相比之下，脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)切口較小，對椎旁肌肉和骨骼組織損傷降低，能夠最大程度保持脊柱結(jié)構(gòu)完整，具有出血少、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已成為脊柱外科領(lǐng)域的主流微創(chuàng)術(shù)式。

但其弊端也顯而易見，如內(nèi)窺鏡下視野相對受限，加上脊柱解剖結(jié)構(gòu)復雜，需要醫(yī)生有完備的解剖知識和判斷能力，尤其是在脊髓和神經(jīng)根附近的狹小空間進行手術(shù)的能力，這在一定程度上限制了微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及。另外，為了避免術(shù)中輻射帶來的傷害，醫(yī)生很多時候需要穿戴鉛衣或使用防護屏，負荷很大。

為解決上述臨床痛點，歌銳科技“牛頓”骨科內(nèi)鏡主從式微創(chuàng)全手術(shù)機器人應(yīng)運而生。該產(chǎn)品可在術(shù)中提供精準影像引導，視野內(nèi)外結(jié)合、高清開闊，還可以縮小術(shù)者動作幅度，有效濾除手部抖動。于患者而言，“牛頓”可減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血量和降低并發(fā)癥率，縮短恢復周期。另外，還可顯著降低術(shù)中輻射量，保證醫(yī)患雙方健康。而且，“牛頓”可以從脊柱減壓手術(shù)逐步延展到鏡下融合，乃至于擴展到神經(jīng)外科微創(chuàng)領(lǐng)域，具備廣闊的臨床前景。

從臨床診療費用角度來看，“牛頓”通過提供整體解決方案體現(xiàn)了設(shè)備的高性價比，通過優(yōu)化的多功能手術(shù)耗材（擴張器，手術(shù)鉗，磨頭等）降低了手術(shù)成本。預計總手術(shù)費用與開放式手術(shù)費用相比低很多，與現(xiàn)有微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)相當。加上機器人微創(chuàng)手術(shù)的整體治療恢復周期總費用較低的優(yōu)勢，“牛頓”這種微創(chuàng)手術(shù)機器人的可普及性很強。

 歌銳“牛頓”骨科內(nèi)鏡微創(chuàng)全手術(shù)機器人

從醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展角度看，歌銳科技“牛頓”機器人的價值更不容小覷。該產(chǎn)品可突破人類諸多極限，幫助醫(yī)院開展多種微創(chuàng)手術(shù)以及臨床技術(shù)創(chuàng)新，提升醫(yī)院的患者知名度，學術(shù)影響力，從而推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。同時，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺的當下，機器人輔助微創(chuàng)手術(shù)還可以精簡醫(yī)護人員數(shù)量，提高手術(shù)效率及病房周轉(zhuǎn)率，大大提升醫(yī)院運營水平。

就醫(yī)生個人發(fā)展而言，傳統(tǒng)術(shù)式下，想要提高醫(yī)術(shù)往往需經(jīng)過幾百臺手術(shù)的訓練，而利用手術(shù)機器人，則只要經(jīng)過數(shù)十臺手術(shù)的基礎(chǔ)訓練即可，學習曲線大大縮短。對于資深醫(yī)生，手術(shù)機器人可彌補其因年齡增長產(chǎn)生的體力、視力減退問題，延長職業(yè)生涯。

■ 專用耗材+政策支持，歌銳科技盈利模式確定性強

類似于達芬奇手術(shù)機器人閉環(huán)的商業(yè)模式，歌銳科技“牛頓”機器人專屬耗材也可為公司帶來持續(xù)性收入。在推廣前期，因裝機量的增加，設(shè)備收入將占據(jù)主導地位；長遠來看，當設(shè)備保有量趨于飽和，開機率逐漸提高，耗材收入將會穩(wěn)步增加。這種商業(yè)模式有助于緩和高值設(shè)備銷售業(yè)績的波動，設(shè)備存量越大，耗材收入增長越好。

除了可持續(xù)盈利的商業(yè)化方案，政策的支持也將為歌銳科技未來發(fā)展保駕護航。

近年來，國家大力支持創(chuàng)新醫(yī)療器械發(fā)展，醫(yī)用機器人等高性能診療設(shè)備被劃入重點支持方向。2021年2月，工信部發(fā)布《醫(yī)療裝備產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》征求意見稿，提出要攻關(guān)智能手術(shù)機器人，提升治療過程視覺實時導航、力感應(yīng)隨動等智能控制功能，推進手術(shù)機器人在重大疾病治療中的規(guī)范應(yīng)用。2021年10月23日起，機器人輔助骨科手術(shù)進入北京甲類醫(yī)保支付目錄（可100%報銷），一次性機器人專用器械獲得北京乙類醫(yī)保支付（可部分報銷）。

不過，以上政策利好還未充分顯現(xiàn)，一份新規(guī)草案就給行業(yè)降了溫。2022年3月初國家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于完善骨科“手術(shù)機器人”“3D打印”等輔助操作價格及相關(guān)政策的指南（征求意見稿）》（參考公開渠道信息），對機器人手術(shù)收費標準作出規(guī)定：手術(shù)機器人只具備和發(fā)揮手術(shù)規(guī)劃功能的，輔助操作價值在手術(shù)價格中體現(xiàn)，不另立項收費；手術(shù)機器人只具備和發(fā)揮導航定位功能的，每例手術(shù)加收比例最高不超過40%，核心術(shù)式價格每例5000元以上的，加收標準按每次2000元封頂；手術(shù)機器人在醫(yī)務(wù)人員支配下完成或參與完成部分手術(shù)操作的，加收比例不超過80%。

之前，大部分骨科手術(shù)機器人只能發(fā)揮導航定位作用，或參與手術(shù)的若干步驟，按照上述標準收費，每臺手術(shù)可能最多只能加收數(shù)千元，如此一來，企業(yè)盈利能力下降，同時醫(yī)院很難收回購置機器人上千萬的成本，此類產(chǎn)品商業(yè)化之路挑戰(zhàn)很大。

樂觀的是，征求意見稿還提到，“手術(shù)機器人在醫(yī)務(wù)人員支配下完成或參與完成全部手術(shù)操作的，以及進行遠程手術(shù)操作的，可適當放寬加收比例”。這一規(guī)定無疑將利好全流程手術(shù)機器人制造企業(yè)，如歌銳科技。不同于大多數(shù)企業(yè)的發(fā)展路徑，歌銳科技提供“精準術(shù)中影像+智能軟件+主從式力控多臂手術(shù)機器人+專有耗材+遠程手術(shù)'元宇宙’”的5合1平臺化解決方案，可輔助醫(yī)生完成全部手術(shù)操作，真正顛覆了現(xiàn)有手術(shù)方式，打造起循環(huán)生態(tài)和競爭壁壘。未來即使在醫(yī)保局新規(guī)逐步落實的條件下，該類產(chǎn)品的商業(yè)化潛力也不可估量。

不過，9月3日，國家醫(yī)保局網(wǎng)站發(fā)布的《國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大五次會議第4955號建議的答復》指出，創(chuàng)新醫(yī)療器械不實施帶量采購，這無疑大大有利于手術(shù)機器人行業(yè)整體快速發(fā)展。

要知道，手術(shù)機器人的價值不僅在于優(yōu)化傳統(tǒng)術(shù)式，讓醫(yī)生、患者獲益，其更宏大的目標是為醫(yī)改助力，為健康中國總體目標的實現(xiàn)助力。

例如，近幾年新冠疫情反復，醫(yī)療系統(tǒng)承壓，《柳葉刀》曾發(fā)文指出，在未來很長一段時間里，全球醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)可能會保持超負荷運轉(zhuǎn)，應(yīng)對疫情時，須保證醫(yī)療衛(wèi)生工作者的安全。要提供足夠的個人防護裝備，同時必須考慮其他切實可行的措施。手術(shù)機器人的應(yīng)用，可以讓醫(yī)患保持安全距離，同時縮短瀕臨崩潰的衛(wèi)生系統(tǒng)的恢復時間，為全球疫情防控出一份力。

就我國而言，手術(shù)機器人更重要的價值或許在于推動醫(yī)療資源的再分配。

直到今天，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡仍是制約新醫(yī)改深入推進的重要因素，醫(yī)療公平難以真正實現(xiàn)，這賦予了手術(shù)機器人更重要的使命。一方面，當手術(shù)機器人下沉到三級甚至以下醫(yī)院，經(jīng)過規(guī)范化培訓后，基層低年資醫(yī)生也可獨立完成常規(guī)復雜手術(shù)，基層人才不足的問題可得到一定程度緩解。另一方面，借助5G、AI、混合現(xiàn)實等新技術(shù)，醫(yī)生可遠程監(jiān)控、指導整個手術(shù)過程，有助縮小區(qū)域間醫(yī)療水平差距，助推分級診療的實現(xiàn)。

其實手術(shù)機器人的價值遠不止于此，但由于推廣不足、價格過高和使用習慣等因素，目前我國手術(shù)機器人市場滲透率還很低，2021年市場規(guī)模約為42億元，僅占全球市場的4.9%，普及推廣任重道遠。

也許，在未來很長時間內(nèi)，關(guān)于手術(shù)機器人價格與價值的爭議都會存在，但新事物的發(fā)展總是曲折向前的，我們始終對其發(fā)展抱有極大期待?？傮w看，手術(shù)機器人尤其是創(chuàng)新的骨科內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)機器人符合未來醫(yī)療精準化、數(shù)據(jù)化、智能化的大趨勢，雖然當前還處于發(fā)展初期，但在國家政策的支持下，行業(yè)發(fā)展已明顯提速，相信距離真正爆發(fā)，不會太久遠。