病例介紹
患者，男，52歲，于 2015年6月17日，因“頭暈、言語(yǔ)不清進(jìn)行性加重１ｄ余”入院?；颊哂?015年6月16日中午無明顯誘因突然頭暈、言語(yǔ)不清，伴走路不穩(wěn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭部CT未見高密度影，按“急性腦梗死”治療。病情加重，出現(xiàn)言語(yǔ)不能，吞咽困難及飲水嗆咳，完善頭部核磁示雙側(cè)大腦腳、左側(cè)小腦急性腦梗死。為求進(jìn)一步診治來我院。既往史：高血壓、糖尿病病史。查體：體溫36.5℃，呼吸19 次/min，心率70 次/min，血壓185/100 ｍｍHg。
?？撇轶w：意識(shí)清醒，言語(yǔ)不能，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.0 ｍｍ，對(duì)光反射靈敏，雙眼球向各方向運(yùn)動(dòng)靈活，無眼震，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱，懸雍垂居中，咽反射消失，伸舌不能，右上肢肌力５級(jí)、左上肢肌力５級(jí)，雙下肢肌力４級(jí)，雙側(cè)膝腱反射 （++）， 雙側(cè)Babinski （+），無項(xiàng)強(qiáng)，克氏征（–）。 余查體不配合。
頭部DWI＋MRA（2015年6月19日）示：雙側(cè)大腦腳及左側(cè)小腦半球多發(fā)急性腦梗死；雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈未顯示；雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1 段、大腦中動(dòng)脈M1段、右側(cè)椎動(dòng)脈局限性狹窄（見圖１A、B）。
圖 １上圖 Ａ、Ｂ（2015年6月19日）：DWI示雙側(cè)大腦腳對(duì)稱性急性梗死，似“米老鼠耳征樣”高信號(hào)。 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、左側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈未顯示；雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段、大腦中動(dòng)脈M1段、右側(cè)椎動(dòng)脈局限性狹窄
2015年7月2日復(fù)查頭部MRI及MRA示腦內(nèi)病灶及腦血管情況同前，同時(shí)完善了頭部SWI示腦干散在多發(fā)圓形、卵圓形低密度影（見圖２C、D）。
圖 ２上圖 C、D（2015年7月2日） 為SWI示腦干散在多發(fā)圓形、卵圓形低密度影。
高分辨MRI T2WI序列示基底動(dòng)脈管腔壁高信號(hào)及整個(gè)動(dòng)脈管腔高信號(hào)（見圖3Ｅ、Ｆ）。
圖 3上圖E、F（2015年 7月2 日） 為高分辨MRI T2WI序列示
基底動(dòng)脈管腔壁高信號(hào)及整個(gè)動(dòng)脈管腔高信號(hào)
心臟彩超示：高血壓、主動(dòng)脈硬化改變，輕度二尖瓣及三尖瓣返流。24 h動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律。
入院診斷：
雙側(cè)大腦腳及左側(cè)小腦半球多發(fā)急性腦梗死
高血壓
診療經(jīng)過：入院后給予阿加曲班抗凝1 w后調(diào)整為抗血小板聚集治療及擴(kuò)容、改善側(cè)支循環(huán)、降脂穩(wěn)定斑塊等治療，患者病情仍進(jìn)行性加重出現(xiàn)四肢完全癱瘓。繼續(xù)積極抗栓治療后患者仍言語(yǔ)不能、球麻痹、四肢癱瘓，外院行康復(fù)治療。1 y后隨訪患者病情較出院無明顯改變。
出院診斷：
雙側(cè)大腦腳及左側(cè)小腦半球多發(fā)急性腦梗死
高血壓
討論
單純中腦梗死比較少見，而雙側(cè)大腦腳梗死是更加罕見的梗死類型，其發(fā)病率尚未報(bào)道。閉鎖綜合征及意識(shí)障礙是雙側(cè)大腦腳梗死的主要臨床表現(xiàn)，其他可表現(xiàn)為眼球麻痹、假性球麻痹、共濟(jì)失調(diào)等。一般情況下，腦橋腹側(cè)雙側(cè)病灶可引起閉鎖綜合征，但文獻(xiàn)中報(bào)道的未累及腦橋或丘腦，或僅有腦橋小梗死病灶的雙側(cè)大腦腳梗死也可出現(xiàn)閉鎖綜合征癥狀，提示雙側(cè)大腦腳梗死也是引起閉鎖綜合征的原因。大部分文獻(xiàn)報(bào)道雙側(cè)大腦腳梗死預(yù)后不良。分析其預(yù)后不佳的原因可能與患者出現(xiàn)肢體癱瘓、意識(shí)障礙及嚴(yán)重的并發(fā)癥有關(guān)。84.2％大腦腳梗死與大動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，但很少有文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于雙側(cè)大腦腳梗死的病因。有文獻(xiàn)報(bào)道由大動(dòng)脈粥樣硬化引起的后循環(huán)梗死通常與血栓栓塞機(jī)制有關(guān)，而不是血流動(dòng)力學(xué)改變?；颊咄嬖趪?yán)重的椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞，且缺乏顯著的后交通動(dòng)脈代償供血。
基于中腦穿通動(dòng)脈的血液供應(yīng)情況將中腦分為三個(gè)區(qū)域：中央部、外側(cè)部和后部。大腦腳的血液支配主要來自于大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈，這兩個(gè)動(dòng)脈均為基底動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分支（見圖4）。
一般情況下，缺血性腦血管病患者入院后常規(guī)行頭部MRA檢查，近年新型血管成像技術(shù)為探討缺血性腦血管病的發(fā)病原因及機(jī)制提供了較好的評(píng)判方法?；颊哂诎l(fā)病16 d 后完善了頭部SWI及高分辨MRI T2WI序列，序列示基底動(dòng)脈管腔壁高信號(hào)及整個(gè)動(dòng)脈管腔高信號(hào)，提示椎基底動(dòng)脈有動(dòng)脈斑塊及腔內(nèi)血栓形成。頭部SWI顯示腦干散在多發(fā)圓形、卵圓形低密度影，提示腦干穿支動(dòng)脈破裂導(dǎo)致微出血。腦微出血、腦腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)病變同屬小血管病變類型。通過上述檢查，推測(cè)患者的卒中病因可能為大動(dòng)脈粥樣硬化及小血管病變，且發(fā)病機(jī)制亦可能是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成性穿支動(dòng)脈閉塞，低灌注及栓子清除率下降等共同作用。
該患者，急性病程，存在動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，既往高血壓及糖尿病病史，頭部DWI顯示雙側(cè)大腦腳對(duì)稱性梗死，似“米老鼠耳征樣”改變。本病預(yù)后較差，以閉鎖綜合征及意識(shí)障礙為主要臨床特點(diǎn)，往往因?yàn)橐庾R(shí)障礙、球麻痹、四肢癱瘓及由此引起的肺部感染、營(yíng)養(yǎng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。治療上主要以早期溶栓及后期抗栓等治療為主，早期對(duì)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓進(jìn)行機(jī)械取栓及行支架植入術(shù)開通血管亦對(duì)本病的預(yù)后起到積極的療效。盡管以“米老鼠耳征樣”的雙側(cè)大腦腳梗死比較少見，以其為特點(diǎn)的影像學(xué)可較好的預(yù)示一個(gè)患者的癥狀和預(yù)后。
文章選自中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志2017年1月第34卷第1期
中國(guó)卒中學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)（CSA）暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議（TISC)
聯(lián)系客服
