（一） 治療策略
系統(tǒng)式家庭治療是家庭治療的重要流派之一。該法從系統(tǒng)論的觀點(diǎn)出發(fā)，將家庭看成一個(gè)系統(tǒng)，將家庭成員看成是系統(tǒng)的組成部分，并認(rèn)為家庭中每個(gè)成員都有自己認(rèn)識(shí)事物的模式，稱為內(nèi)在解釋（ innner construction) ，內(nèi)在解釋決定一個(gè)人一貫的行為模式，反過(guò)來(lái)又受行為效果的作用和影響；換言之，一個(gè)人的內(nèi)在解釋與他的外在行為是相互作用、彼此影響的，其間的關(guān)系不是直線式的因果關(guān)系，而是反饋式的循環(huán)關(guān)系。而每個(gè)成員的內(nèi)在解釋與外在行為又會(huì)在接受家庭其他成員的影響的同時(shí)，反過(guò)來(lái)也影響其他成員，其間的關(guān)系同樣是循環(huán)反饋式的而不是線形因果性的。系統(tǒng)式家庭治療學(xué)派認(rèn)為無(wú)論是正常行為還是病態(tài)行為都是這種連環(huán)套式的循環(huán)反饋關(guān)系層層作用的結(jié)果。這樣，對(duì)任何病理過(guò)程的原因不再在個(gè)人范圍內(nèi)、個(gè)體心理動(dòng)力學(xué)角度尋找而是從家庭結(jié)構(gòu)里去探索。對(duì)生理和心理過(guò)程的紊亂的興趣已被對(duì)交流的興趣所取代。家庭治療的要義在于通過(guò)引入新的觀點(diǎn)和做法，來(lái)改變與病態(tài)行為相互關(guān)聯(lián)的反饋環(huán)。強(qiáng)調(diào)摸清家庭內(nèi)部的相互關(guān)系格局，并通過(guò)對(duì)整個(gè)家庭的干預(yù)來(lái)改變孳生個(gè)人心理癥狀的家庭關(guān)系格局，使家庭產(chǎn)生新的沖突，并通過(guò)對(duì)沖突的重新自我組織，獲得新的變化（感受、行為方面），產(chǎn)生新的規(guī)則，互動(dòng)模式。
在治療情景中，治療師面對(duì)的是一個(gè)家庭，干預(yù)的對(duì)象是家庭中被稱為 “ 問(wèn)題 ” 的系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng) 之 所以持續(xù)存在，因各個(gè)部分在交流中形成了它特有的規(guī)則和維持方式。 “ 問(wèn)題 ” 是有其功能的 ，是各成員貢獻(xiàn)出來(lái)的，某種意義上它也是表達(dá)了各個(gè)成員的需求。即有時(shí)家庭中需要造出一個(gè)病人來(lái)。這可能反映了原有的模式過(guò)于陳舊 ， 已不能忍受， “ 問(wèn)題 ” 表達(dá)了改變的要求，或 “ 問(wèn)題 ” 已改變了原有模式，或 “ 問(wèn)題 ” 反映了這個(gè)家庭在進(jìn)入一個(gè)新的階段 —— 必須進(jìn)行某種新的適應(yīng)。在不同的發(fā)展階段，個(gè)體總是既要符合自己的新的發(fā)展方向，又要和原系統(tǒng)保持必要的聯(lián)系以獲得支持，系統(tǒng)總是要對(duì)個(gè)體的變化提供著支持，同時(shí)也要作出相應(yīng)的調(diào)整。按照激進(jìn)構(gòu)成主義的觀點(diǎn)由于從一個(gè)系統(tǒng)到另一個(gè)系統(tǒng)之間不可能有直接的信息傳遞。故一個(gè)系統(tǒng)只不過(guò)能給另一個(gè)以促進(jìn)信息形成的刺激。這種促進(jìn)信息形成的刺激是環(huán)境的改變，這些改變起干擾的作用，其作用的對(duì)象是問(wèn)題系統(tǒng)的各個(gè)部分，問(wèn)題系統(tǒng)受到干擾產(chǎn)生新的信息，這些新的信息起著改變問(wèn)題系統(tǒng)的操作模式的作用。因此，在治療情景中，治療者不確認(rèn)任何東西，只是挑動(dòng)刺激起適應(yīng)性的改變模式的反應(yīng)來(lái)。在治療中可以通過(guò)所謂的 “ 循環(huán)提問(wèn) ” ，各式各樣的 “ 癥狀處方 ” ，或治療師的 “ 中立 ” 來(lái)達(dá)到。這一原則決定了家庭治療師作為 “ 游戲破壞者 ” 的角色，他不再作為 “ 道德說(shuō)教者 ” 和 “ 社會(huì)控制者 ” ，與家庭共同玩 “ 再加一把油 ” 的無(wú)結(jié)局游戲。
（ 1 ）假設(shè)是指治療師根據(jù)對(duì)家庭掌握的信息提出的假設(shè)。 這個(gè)假設(shè)既是他對(duì)家庭進(jìn)行探索的出發(fā)點(diǎn)，又是對(duì)這種探索是否合適、有效而進(jìn)行的檢驗(yàn)。假設(shè)實(shí)際上是指向新信息的路標(biāo)。在會(huì)談中，假設(shè)首先具有一種保障功能，使得治療者在探索家庭關(guān)系模式的過(guò)程中的所作所為有一個(gè)較為清晰的脈絡(luò)。此外，提出的假設(shè)也是對(duì)家庭系統(tǒng)發(fā)出的強(qiáng)烈刺激脈沖。
（ 2 ）中立：指的是一種特殊的，實(shí)用的效應(yīng) 。在會(huì)談中由治療師的總的態(tài)度發(fā)揮出來(lái)，而不僅僅是指治療師的內(nèi)在精神性的理解。治療師感興趣于撩撥起反應(yīng)，并從這些反應(yīng)中得出推論，但又不作任何道德意義上的評(píng)價(jià)。切琴后來(lái)指出：應(yīng)該把中立描寫(xiě)為在治療師這一方面造成一種好奇的狀態(tài)。好奇引導(dǎo)我們探索和發(fā)現(xiàn)不同的觀點(diǎn)和運(yùn)動(dòng)，而不同的運(yùn)動(dòng)和觀點(diǎn)又帶來(lái)新的好奇心。
（ 3 ）循環(huán)：指的是治療家的一種能力，他能夠讓連續(xù)的提問(wèn)中得到的反饋引導(dǎo)自己，他謀求得到關(guān)于家庭成員之間的關(guān)系的信息，也就是有關(guān)差異和變化的信息。 在提問(wèn)中，他請(qǐng)每一位成員表達(dá)對(duì)另外兩個(gè)家庭成員之間關(guān)系的看法，這項(xiàng)技術(shù)是在家庭治療中能引起多樣化反應(yīng)的有效工具。
3 ．情景化
按照系統(tǒng)論的觀點(diǎn)，一個(gè)特定的行為只有在與其背景結(jié)合起來(lái)考慮的情況下，即賦予這個(gè)行為以意義的參照系中，才是可以理解的。這個(gè)背景是取決于一個(gè)觀察者的。同樣的事件和行為，由于不同的觀察者所取背景不同就具有了不同的意義。因此，治療家要首先探明和將要治療的問(wèn)題有關(guān)的那些背景因素。并在治療中將這些因素運(yùn)用起來(lái)。如治療師可以使用種種不同的技術(shù)經(jīng)由對(duì) “ 情景標(biāo)記 ” 的重新定義而將情境的意義本身加以改變。這種改變所發(fā)生的后續(xù)影響可能是一個(gè)家庭互動(dòng)過(guò)程的改變，或某個(gè)問(wèn)題癥狀的改變。系統(tǒng)治療是資源取向的治療，常通過(guò)重新標(biāo)記情境，來(lái)獲得對(duì)癥狀意義的另一種理解。
（二）治療的場(chǎng)地、時(shí)間、內(nèi)容安排及程序
家庭治療一般進(jìn)行 2 — 10 次，每次 1.5 — 2 小時(shí)。間隔 4 — 6 周。中間給家庭留出作業(yè)，給其變化的時(shí)間。治療的目標(biāo)是觀察家庭的變化。使家庭產(chǎn)生自我組織的過(guò)程。
1 ．治療室及附屬設(shè)備 ：正規(guī)的治療場(chǎng)所應(yīng)該有治療室、觀察室、控制室、示教室、攝象機(jī)、監(jiān)視器、錄象機(jī)等設(shè)施，構(gòu)成一個(gè)基本的單元。治療室內(nèi)有座椅若干，舒適但不讓來(lái)訪者過(guò)度放松。還要備有小孩凳子和玩具。椅子圍一小圓桌放置，不分主次、尊卑。
2 ．預(yù)約、登記： 在進(jìn)行正式治療會(huì)談前，被治療的患者和家庭要先和治療機(jī)構(gòu)接觸。有的通過(guò)電話，有的直接聯(lián)系，但均由秘書(shū)來(lái)接待，治療師基本上不露面。秘書(shū)要記錄：來(lái)診背景（如是別的醫(yī)生轉(zhuǎn)診來(lái)，還是自己來(lái)的？）；對(duì)家庭治療的了解程度，欲解決的問(wèn)題；秘書(shū)還應(yīng)該記錄初次和家庭談話的印象。然后預(yù)約首次會(huì)談的時(shí)間。
3 ．治療小組的準(zhǔn)備性討論
繪制家譜圖 是預(yù)備性討論的第一項(xiàng)任務(wù)。在治療前，來(lái)診的家庭須填寫(xiě) “ 家庭背景表及兩系三代家譜 ” ，如父母二系三代人的人口學(xué)及健康情況，重要經(jīng)歷，受教育水平，婚姻、職業(yè)情況，主要精神衛(wèi)生問(wèn)題，根據(jù)了解的情況治療師要用通用符號(hào)、規(guī)則繪制一份家譜圖。在這份圖上，重要的個(gè)人及家庭事件、問(wèn)題、家庭動(dòng)力學(xué)、家庭模式及家庭關(guān)系變得一目了然。成為治療師提出治療性假設(shè)的重要前提。接下來(lái)治療師將自己的想法提出來(lái)討論，最后以假設(shè)的形式對(duì)這個(gè)家庭進(jìn)行多角度的解釋和描述，形成治療的方向，以便在與家庭的首次會(huì)談中能有多種前進(jìn)的道路。最后是對(duì)即將進(jìn)行的會(huì)談提出大致的目標(biāo)、任務(wù)、可能的難點(diǎn)。
（三）會(huì)談
會(huì)談的過(guò)程包括：每次會(huì)談持續(xù) 60 — 90 分鐘 。會(huì)談中途可安排 10
1 ．提問(wèn)的技術(shù)：會(huì)談中對(duì)治療師來(lái)說(shuō)主要是運(yùn)用提問(wèn)的技術(shù)。
（ 1 ） 循環(huán)性提問(wèn) circular questioning) ：會(huì)談常用循環(huán)性提問(wèn)的方法，即當(dāng)著全家人的面輪流而且反復(fù)地請(qǐng)每一位家庭成員表達(dá)他對(duì)另外一個(gè)成員行為的觀察，或者對(duì)另外兩個(gè)家庭成員之間關(guān)系的看法；提問(wèn)一個(gè)人的行為與另外一個(gè)人的行為之間的關(guān)系。如 “ 你媽媽心情不好的時(shí)候，你們家里的哪個(gè)人常常第一個(gè)去安慰她？ ”“ 按照您平時(shí)的經(jīng)驗(yàn)推測(cè)，哪個(gè)人對(duì)今天的會(huì)談最感興趣？ ” 。由于這類拐彎抹角的間接提問(wèn)在被問(wèn)者的回答和其他聽(tīng)者的 “ 內(nèi)部回答 ” 之間制造了差異，引起持續(xù)的比較和搜索過(guò)程，因而極具啟發(fā)性、暗示性，有人稱之為 “ 循環(huán)催眠 ” 。
（ 2 ） 差異性提問(wèn)（ difference-making questioning) ：在家庭中由于某人生病，其他人自然會(huì)把注意力集中在癥狀上或消極方面而忽略積極的方面。為了壓縮癥狀和擴(kuò)展無(wú)癥狀的時(shí)間、行為和場(chǎng)所，使當(dāng)事人認(rèn)識(shí)到癥狀性的行為的出現(xiàn)是有條件的，提問(wèn)中要特別注意提問(wèn) “ 例外的情況 ” 。如 “ 孩子在誰(shuí)面前很少或從來(lái)沒(méi)有象那樣暴怒過(guò)？ ” ， “ 請(qǐng)你比較一下，你的孩子在哪些情況下容易煩躁不安；是你一句話的意思重復(fù)說(shuō)幾次的時(shí)候，還是你放心讓他去做的時(shí)候？ ” ， “ 你估計(jì)一下，你哥哥幾分之幾象 18 歲的小伙子，幾分之幾象 3 歲的小寶寶？ ” 。
（ 4 ）假設(shè)性提問(wèn) (hypothetical questioning) ：基于對(duì)家庭背景的了解，治療師從多個(gè)角度提出有時(shí)是出乎家庭意料的疑問(wèn)。這些假設(shè)須在會(huì)談中不斷驗(yàn)證、修定，并逐步接近現(xiàn)實(shí)。治療師通過(guò)假設(shè)給家庭照鏡子，即提出看問(wèn)題的多重角度，讓受治者自己認(rèn)識(shí)自己，并有助于家庭行為模式的改變，促進(jìn)家庭成員的進(jìn)步，或者讓當(dāng)事人將病態(tài)行為與家庭里的人際關(guān)系聯(lián)系起來(lái)。如 “ 請(qǐng)你們二位設(shè)想一下，要是這孩子沒(méi)有那些陣發(fā)性氣喘癥狀，你們?cè)趦赡昵疤崞鸬碾x婚問(wèn)題今天大概會(huì)發(fā)展到什么地步了。 ”“ 假如從現(xiàn)在開(kāi)始，媽媽不再去玩麻將，你爸爸發(fā)火的機(jī)會(huì)會(huì)更多呢，還是會(huì)少一些？ ” 。
（ 5 ） 積極賦義 (positive connotation)
（ 6 ）軟化癥狀 （ softening symptoms) 和去診斷 (de-diagnosing) ：這類提問(wèn)是為了將病人從標(biāo)簽化的病態(tài)中解放出來(lái)，解除病人角色。從語(yǔ)言學(xué)敘事動(dòng)詞的角度看，將動(dòng)詞的 “ 是 ” （ to be) ， “ 我是病人 ” ，改為 “ 做 ” （ to do) ， “ 我表現(xiàn)的象個(gè)病人 ” ；把 “ 我的神經(jīng)很衰弱 ” ，改變成 “ 他懶的動(dòng)腦子 ” ，暗示癥狀并不是人格結(jié)構(gòu)中不可動(dòng)搖的成分，也不是器質(zhì)性病變的后果，患者仍然對(duì)癥狀有影響力。具體的做法是：對(duì)神經(jīng)性厭食的病人提問(wèn) “ 你是什么時(shí)候決定每天只吃兩勺飯的？ ” ；對(duì)長(zhǎng)期被當(dāng)作 “ 癲癇 ” 診治，而實(shí)際上是癔癥的病人及其家人說(shuō) “ 我們今天宣布給你 ‘ 摘帽 ’ 了，以后在也不用擔(dān)心那些禁忌，你象其他人一樣什么都可以做。我們把癲癇當(dāng)作一頂帽子，你要是戴膩了，或者頭長(zhǎng)大了帽子嫌小了，把它扔了就是 ”
值得提醒的是，這些技術(shù)之所以被稱為 “ 系統(tǒng)式的 ” ，原因在于與直接闡釋相比，它們超越了平時(shí)我們所習(xí)慣了的直線式因果思維，遵循的是循環(huán)因果思維。前者按事件的時(shí)間先后，對(duì)癥狀性行為按序列 “ A — B — C — D ” 作節(jié)段性處理，人為的確定 A 是 B 的原因， B 是 C 的原因， ...... 。但這卻忽略了行為常常是共時(shí)性發(fā)生，而且有反饋性聯(lián)系，作用方向是雙向甚至是多向的現(xiàn)實(shí)。循環(huán)因果思維體現(xiàn)了系統(tǒng)論和控制論的觀點(diǎn)，通過(guò)上述技術(shù)體現(xiàn)出來(lái)就促進(jìn)了對(duì)觀察對(duì)象的整體性理解。
2 ．布置作業(yè)
布置的作業(yè)是為了促動(dòng)家庭在生活中，也能繼續(xù)產(chǎn)生某些變化。是系統(tǒng)治療極為重要的一環(huán)。
（ 1 ）悖論（或反常）干預(yù) (paradoxical intervention) 和癥狀處方 (symptom-prescription)
（ 2 ）單、雙日作業(yè) (homework for odd-nembered and even-numbered days)
建議患者在星期一、三、五（單日）和星期二、四、六（雙日）作出截然相反的行為。 “ 星期一、三、五、你可以裝小孩或病人，什么都需要幫助和滿足，不然就發(fā)病給（指媽媽）看；二、四、六裝大人，做作業(yè)、買(mǎi)菜、掃地、拖地板，管理自己和家庭。星期天隨你便，你覺(jué)著當(dāng)病人舒服，當(dāng)小孩好就繼續(xù)當(dāng)；若覺(jué)得當(dāng)小孩或病人沒(méi)勁，就長(zhǎng)大成 18 歲，表現(xiàn)的象個(gè)成年人。隨你變。 ” 與此同時(shí)，要求其他家庭成員觀察患者兩種行為各有什么好處 。這類作業(yè)的作用是 “ 醉翁之意不在酒 ” ，治療者的主要目的是傳達(dá)一種信息，一種言外之意，引起對(duì) 厡 有退化和癥狀性行為的反思或領(lǐng)悟，并選擇進(jìn)步的方向。 另外，面對(duì)沖突處境的人，如與父母情感紐帶解離困難的青少年，其困惑常起于不能同時(shí)處理矛盾 (ambivalent) 的信息。這個(gè)作業(yè)可以幫助他們辨別自己的心理需要，澄清矛盾，學(xué)會(huì)用異時(shí)性的方式處理事態(tài)。
（ 3 ） 記秘密紅帳 （ keeping merit-accounts)
有些家庭習(xí)慣于翻舊帳，系統(tǒng)治療師戲稱為 “ 記黑帳 ” 、 “ 說(shuō)壞話 ” 。治療師要求家庭成員對(duì)病人的進(jìn)步和良好表現(xiàn)進(jìn)行秘密記錄，不準(zhǔn)記壞表現(xiàn)和癥狀，直到下次會(huì)談時(shí)才由治療師當(dāng)眾宣讀。有時(shí)也要求病人記錄父母的優(yōu)點(diǎn)和進(jìn)步。常有數(shù)量上的要求，如必須記滿 20 條后才能預(yù)約下次會(huì)談 。 這種作業(yè)主要針對(duì)家庭中常見(jiàn)的缺陷取向的現(xiàn)象：如家庭中有成員出現(xiàn)不合意行為表現(xiàn)后，其他人會(huì)有焦慮、沮喪、挑剔等負(fù)性情緒和態(tài)度。這樣的作業(yè)一方面促進(jìn)其他成員的注意力重新分配，另一方面則誘導(dǎo)病人作出合意的行為，使之有 “ 立功受獎(jiǎng) ” 的機(jī)會(huì)。不少家庭在接受此任務(wù)時(shí)會(huì)面露難色，甚至表示不可能寫(xiě)出那么多條來(lái)。對(duì)這樣的家庭要強(qiáng)調(diào)，正因?yàn)槿绱怂麄儾鸥鼞?yīng)該做這道作業(yè)。
（ 4 ）角色互換 （ role-exchanging)
讓家庭成員定時(shí)或因事而定，交換在家中的角色，最好具體到當(dāng)前的事務(wù)中。 比如，請(qǐng)喜歡挑剔的丈夫親自下廚房做飯；請(qǐng)拖拉的兒子負(fù)責(zé)每天喚醒全家；請(qǐng)事無(wú)巨細(xì)皆要親自干預(yù)的妻子象丈夫那樣，過(guò)幾天依賴或不管閑事的日子。
（ 5 ）水槍射擊或彈橡皮筋
讓家庭成員以善意、戲謔的方式，直接對(duì)不合意的行為或關(guān)系進(jìn)行干預(yù)。 令家庭成員準(zhǔn)備玩具水槍或橡皮筋，當(dāng)誰(shuí)出現(xiàn)不合意行為時(shí)變瞄準(zhǔn)行為者的眉心射擊或彈擊，即便是對(duì)權(quán)威的、不茍言笑的父親或母親也須執(zhí)行。比如說(shuō) “ 你對(duì)媽媽一句話說(shuō) 10 遍感到厭煩，但她有她的道理，而且一種習(xí)慣也不可能馬上改掉。我們先約定一個(gè)指標(biāo)，讓她一天內(nèi)同樣的話可以重復(fù) 5 遍，你得留意數(shù)著，如果超過(guò)這個(gè)限額，你就拿水槍射她。反過(guò)來(lái)，如果你媽媽提醒了 3 遍，你還不做作業(yè)，她也要這樣懲罰你。 ” 這種干預(yù)看上去象是一道行為作業(yè)，但它的意義并不在于實(shí)際上做不做，而是在觀念層面上給予沖擊。通常，大多數(shù)家庭都不認(rèn)真執(zhí)行，他們?cè)诮邮苋蝿?wù)時(shí) ， 不 等 我 說(shuō)完就 已經(jīng)發(fā)出會(huì)心的笑聲；少數(shù)家庭可能會(huì)嘗試著做，這兩種情況均能快速終止不合意的行為模式。
（ 6 ）定期寫(xiě)信或打電話
對(duì)居住外地不容易來(lái)繼續(xù)訪談的家庭，須維持治療關(guān)系和干預(yù)效應(yīng)。這就要求家庭成員定期寫(xiě)信或打電話匯報(bào)進(jìn)步，尤其是以前沒(méi)有過(guò)的新行為。 做法同 “ 記紅帳 ” ，在打電話匯報(bào)時(shí)，家庭要拿出記錄好的秘密紅帳，當(dāng)眾宣讀、互相確認(rèn)，治療師在聽(tīng)到后要及時(shí)鼓勵(lì)并布置新的作業(yè)。
聯(lián)系客服
