文 | 史靖宇 陳發(fā)展
作者介紹：史靖宇，在系統(tǒng)家庭治療發(fā)源地德國(guó)海德堡大學(xué)接受專業(yè)系統(tǒng)的心理治療訓(xùn)練并獲得博士學(xué)位，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院人文醫(yī)學(xué)與行為科學(xué)教研室講師，常年從事醫(yī)學(xué)心理學(xué)和心理治療學(xué)的教學(xué)和臨床工作。目前承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金、上海浦江人才計(jì)劃等多項(xiàng)科研項(xiàng)目。
01
什么是焦慮障礙
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焦慮障礙是指以過(guò)度擔(dān)心緊張和恐懼為主要表現(xiàn)的一組心理障礙，主要包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙和場(chǎng)所恐懼障礙等。
?廣泛性焦慮障礙
以彌散性的對(duì)一些生活常見(jiàn)情景的不現(xiàn)實(shí)的過(guò)度擔(dān)心和緊張為特征，比如擔(dān)心家人安全、自己的健康、意外事件的發(fā)生，惶惶不安，草木皆兵之感。患者也可以失眠、胸悶、頭胸背痛、腹痛或胃痛等軀體癥狀為主訴。
?驚恐障礙
典型表現(xiàn)是突然發(fā)作的胸悶、胸痛、呼吸困難，伴有強(qiáng)烈的恐懼和瀕臨死感，或者失控感，常常首次就診于急診。他們最直接的意念就是“我快要死掉了“或“ 我快要瘋掉了 ”。
?社交焦慮障礙
明顯而持久地對(duì)可能被他人審視的社交情景產(chǎn)生顯著的害怕和焦慮，比如對(duì)視、會(huì)見(jiàn)陌生人、聚餐、演講或開(kāi)會(huì)等場(chǎng)景。
?場(chǎng)所恐懼障礙
表現(xiàn)為對(duì)特定場(chǎng)所或情景的恐懼，比如害怕單獨(dú)出門(mén)、商場(chǎng)、人多的場(chǎng)所、廣闊的地方，害怕乘公共交通工具，如飛機(jī)、地鐵、火車(chē)等。他們害怕的核心是在這些場(chǎng)所出現(xiàn)意外無(wú)人幫助或無(wú)法被幫助到。
?兒童青少年焦慮障礙
以行為障礙或軀體不適為主要表現(xiàn)，比如厭學(xué)、尿床、腹痛、頭痛等，反復(fù)生病也是兒童焦慮障礙的一種表現(xiàn)。
焦慮障礙具有癥狀重、病程慢、復(fù)發(fā)率高、社會(huì)功能明顯缺損等特點(diǎn)，給個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)，在我國(guó)的疾病負(fù)擔(dān)排名中，僅次于抑郁癥。
在焦慮障礙的發(fā)病、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后方面，心理和社會(huì)因素具有重要作用。家庭是個(gè)體活動(dòng)的主要場(chǎng)所，是精神應(yīng)激和社會(huì)支持的重要來(lái)源。家庭的人際互動(dòng)與成員的心理狀況相互影響，良好的人際互動(dòng)與良好的心理健康關(guān)聯(lián)，個(gè)人的心理健康問(wèn)題也可以看作是家庭系統(tǒng)影響的結(jié)果。
家庭治療出現(xiàn)于20世紀(jì)50年代，這是一種把關(guān)注的焦點(diǎn)置于人際關(guān)系上的心理治療范式。
家庭治療認(rèn)為，個(gè)體只有在互動(dòng)和系統(tǒng)（家庭）中才能被說(shuō)明、被理解，個(gè)體呈現(xiàn)的問(wèn)題實(shí)際上反映個(gè)體所在的系統(tǒng)出現(xiàn)了問(wèn)題，因此，實(shí)施心理干預(yù)的對(duì)象應(yīng)當(dāng)是在關(guān)系和系統(tǒng)上，而不僅僅是個(gè)體。
02
焦慮障礙患者的家庭特點(diǎn)
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（1）父母關(guān)系不佳的孩子往往會(huì)發(fā)展出焦慮
研究顯示，家庭中缺乏聯(lián)結(jié)，父母之間存在長(zhǎng)期的沖突會(huì)導(dǎo)致孩子的焦慮。不良的家庭環(huán)境，如缺乏溫情、拒絕、解決問(wèn)題不利等，與社交恐懼癥的維持有關(guān)。家庭功能缺陷和父母過(guò)度保護(hù)是廣泛性焦慮障礙發(fā)病的顯著預(yù)測(cè)因素。
兒童期高度的家庭沖突可預(yù)測(cè)成年期的焦慮癥狀。另外，撫養(yǎng)壓力、父母解決問(wèn)題能力不足等因素都可以加劇家庭沖突，促使兒童產(chǎn)生焦慮。
（2）家庭成員的病態(tài)行為會(huì)引發(fā)焦慮
家庭每個(gè)成員的行為會(huì)影響其他成員行為、認(rèn)知和情感的變化。一個(gè)人的病態(tài)行為是病態(tài)家庭系統(tǒng)的一種表現(xiàn)，且在維持系統(tǒng)的平衡中發(fā)揮作用。
母親的焦慮與父母各自對(duì)婚姻滿意度和家庭功能的評(píng)價(jià)以及父親自身的焦慮抑郁有關(guān)。驚恐發(fā)作可以看作是對(duì)伴侶的憤怒和對(duì)憤怒后果的擔(dān)心以及伴隨而來(lái)的沖突之間對(duì)稱升級(jí)的終產(chǎn)物。
（3）焦慮的家庭動(dòng)力學(xué)特征
Essen描述了焦慮的動(dòng)力學(xué)特征和家庭模式之間的聯(lián)系，焦慮障礙患者的家庭往往具有這樣一些特征：
1.患者的原生家庭或個(gè)人生活中早年的或重大的喪失：如背井離鄉(xiāng)，近親的早逝或家庭暴力；
2.生活所迫使得過(guò)早的獨(dú)立，往往與內(nèi)在的或外在的要求過(guò)高，難以勝任有關(guān)；
3.對(duì)父母雙方都有強(qiáng)烈的忠誠(chéng)，既是對(duì)雙方深深的聯(lián)結(jié)又是沖突的內(nèi)心體驗(yàn)。
國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)少年焦慮障礙患者家庭動(dòng)力的研究發(fā)現(xiàn)：家庭的親密度是青少年焦慮障礙重要的預(yù)測(cè)因素，關(guān)系越親密，焦慮的發(fā)生越少，越疏遠(yuǎn)、沉悶、敵對(duì)，焦慮的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。
少年焦慮障礙患者的家庭在價(jià)值判斷上更傾向于使用“非此即彼”的這種比較極端的邏輯形式，家庭成員更傾向于認(rèn)為患者是缺乏自主和自我負(fù)責(zé)能力的“受害者”。
（4）焦慮的功能和意義
家庭中人際動(dòng)力的升級(jí)可通過(guò)驚恐發(fā)作的出現(xiàn)而停下來(lái)，從而化解了這種既想攻擊又擔(dān)心害怕的感受，家庭成員之間的沖突也就被平息了。憤怒以焦慮的形式表達(dá)，從關(guān)系動(dòng)力上來(lái)看起到避免沖突的作用。
焦慮癥狀還具有調(diào)控夫妻關(guān)系遠(yuǎn)近的功能▼
一方面，焦慮癥狀的出現(xiàn)可以拉近夫妻之間的距離，滿足患者安全感的需要，比如一個(gè)長(zhǎng)期不在家的丈夫，因?yàn)槠拮拥慕箲]癥要多花時(shí)間在家中陪伴她。
另一方面，焦慮癥狀也可以拉開(kāi)夫妻之間的距離，比如妻子因?yàn)榻箲]癥狀而不去參加丈夫的家庭聚會(huì)。
03
系統(tǒng)式家庭治療
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系統(tǒng)式家庭治療屬于家庭治療的一種，它以系統(tǒng)論、信息論和控制論為理論基礎(chǔ)（可延伸閱讀：系統(tǒng)家庭治療中有關(guān)治療關(guān)系的觀點(diǎn)），它以整個(gè)家庭為出發(fā)點(diǎn)，從家庭成員的相互關(guān)系和互動(dòng)方式中尋找個(gè)體心理問(wèn)題的根源，通過(guò)影響家庭成員之間的交流行為及認(rèn)知和情感模式，緩解和消除癥狀。
系統(tǒng)家庭治療在1988年由德國(guó)心理治療專家介紹到我國(guó)。經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，我國(guó)治療師在臨床實(shí)踐中，針對(duì)我國(guó)社會(huì)文化背景，對(duì)該方法進(jìn)行本土化改造，取得了良好的應(yīng)用效果。
系統(tǒng)式家庭治療把家庭看作整體，關(guān)注人際系統(tǒng)中的互動(dòng)性聯(lián)系，重視個(gè)體與環(huán)境的交互作用，強(qiáng)調(diào)以發(fā)展的、全面的、積極的、多樣化的視角看問(wèn)題。它的誕生不是簡(jiǎn)單帶來(lái)一種新的治療形式，而是體現(xiàn)了一種認(rèn)知和思想“范式”的轉(zhuǎn)變，要求治療師在思維方式上進(jìn)行變革、適應(yīng)。
（１）系統(tǒng)的概念：系統(tǒng)是自我組織、自我生成、自我修復(fù)、自我復(fù)制的生存單元。不僅指由物理、化學(xué)過(guò)程構(gòu)成的生命體，也包括由交流、互動(dòng)構(gòu)成的社會(huì)系統(tǒng)，社會(huì)系統(tǒng)內(nèi)各個(gè)成員之間的相互交流，以及由這些交流所引發(fā)的生理心理過(guò)程及其后果，如思維、情感及相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)改變，以及精神障礙、心身疾病。
（２）互動(dòng)意識(shí)：系統(tǒng)思維強(qiáng)調(diào)環(huán)境對(duì)個(gè)體的影響，從而把治療的焦點(diǎn)從個(gè)體擴(kuò)展到家庭關(guān)系背景甚至其他社會(huì)系統(tǒng)之中。
患者呈現(xiàn)的問(wèn)題是家庭成員相互作用的結(jié)果，家庭本身才是“病人”，而癥狀體現(xiàn)了家庭系統(tǒng)中功能不良的互動(dòng)和交流模式，因而改變病態(tài)現(xiàn)象要以整個(gè)家庭系統(tǒng)為對(duì)象，通過(guò)會(huì)談和行為作業(yè)，以影響家庭結(jié)構(gòu)、互動(dòng)方式，改善人際關(guān)系。
（３）循環(huán)因果：系統(tǒng)思維假設(shè)，人是關(guān)系取向的生物，個(gè)體行為導(dǎo)致互動(dòng)發(fā)生。家庭成員的互動(dòng)過(guò)程及相互的影響無(wú)法用線性因果，而只能用循環(huán)因果來(lái)描述，每個(gè)行為既是原因又是結(jié)果。
個(gè)體病態(tài)心理和行為并非既往事件構(gòu)成的因果鏈條的最后一環(huán)，而是各種內(nèi)因與外因之間互動(dòng)關(guān)系的過(guò)程性、動(dòng)態(tài)性表現(xiàn)，是個(gè)體自發(fā)的調(diào)節(jié)和應(yīng)對(duì)系統(tǒng)中的因素、狀態(tài)的方式。因而家庭治療對(duì)澄清癥狀在家庭系統(tǒng)中的意義的興趣遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于探究問(wèn)題產(chǎn)生的原因。
（４）資源取向：家庭治療的價(jià)值取向是一種積極心理學(xué)，與人們習(xí)以為常的缺陷取向的思維模式相反，家庭治療的理念是把患者／咨客看作是解決問(wèn)題的專家，其具有解決問(wèn)題的資源，只是未加充分利用。
治療中強(qiáng)調(diào)和發(fā)掘個(gè)體的長(zhǎng)處、能力、想法和社會(huì)資源，擴(kuò)展問(wèn)題之外的視野，為個(gè)體和家庭帶來(lái)全新的和多樣化的視角，從而拓展變化發(fā)生的可能性空間。
在治療的開(kāi)始階段，治療師要以平等、尊重、中立的態(tài)度與患者及家庭成員建立聯(lián)結(jié)，鼓勵(lì)每一位成員參與和表達(dá)各自不同的看法，促進(jìn)家人之間的溝通。
常用技術(shù)示例
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?日常寒暄
?治療師的自我介紹
?認(rèn)識(shí)每一位家庭成員
?對(duì)未出席的家庭成員表示關(guān)切
?機(jī)構(gòu)或科室的介紹
?治療過(guò)程的介紹
同時(shí)，澄清轉(zhuǎn)診背景，了解不同家庭成員對(duì)當(dāng)前問(wèn)題的定義和解釋，對(duì)于本次求助的看法，本次來(lái)診治的動(dòng)機(jī)、期待，既往求助的經(jīng)歷及主要結(jié)果，由什么渠道、什么人轉(zhuǎn)診而來(lái)。與患者家庭共同商定出一個(gè)或幾個(gè)家庭希望在治療后達(dá)到的、切實(shí)可行的治療目標(biāo)。
常用的提問(wèn)技術(shù)示例
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?你們是怎么找到我們這里的？
?誰(shuí)最愿意來(lái)這里（治療室），誰(shuí)最不愿意來(lái)？
?你（IP）自己想不想來(lái)呢？
?最愿意來(lái)的那個(gè)人為什么最想來(lái)呢？
?你們希望我能為你們做些什么？
?如果你們的希望達(dá)到了，你們家會(huì)發(fā)什么變化嗎？
?誰(shuí)會(huì)最先發(fā)現(xiàn)你的變化？
?他是怎么知道你（IP）發(fā)生了變化的呢？
通過(guò)循環(huán)提問(wèn)、積極賦義和改釋等技術(shù)幫助家庭認(rèn)識(shí)和理解焦慮癥狀產(chǎn)生的背景，以改變家庭成員看待問(wèn)題和行為的固有觀念和方式，為家庭提供新的思路新的選擇，發(fā)掘和擴(kuò)展家庭的內(nèi)在資源，使家庭找到一種新的互動(dòng)模式，以打破不適當(dāng)?shù)模箚?wèn)題或癥狀維持、慢性化的“惡性循環(huán)”家庭互動(dòng)模式，建立功能良好的反饋聯(lián)系，以使癥狀消除。同時(shí)，幫助家庭提高解決問(wèn)題、應(yīng)付挑戰(zhàn)的能力。
常用的提問(wèn)技術(shù)示例
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焦慮前你或者你們家有發(fā)生過(guò)什么麻煩事嗎？
你在什么時(shí)候最焦慮，什么時(shí)候不那么焦慮？
你們家誰(shuí)最了解你的病情？
你焦慮的時(shí)候，爸爸或媽媽會(huì)怎么做？
他們采取了那些行動(dòng)后，你的焦慮是減輕了還是增加了呢？
你焦慮后，家里發(fā)生的最大變化是什么？
你焦慮的時(shí)候，一般會(huì)和說(shuō)？
你的家人做些什么，可以讓你的焦慮再加重一些？
改釋技術(shù)
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你們是一個(gè)特別團(tuán)結(jié)的家庭，彼此都特別關(guān)心對(duì)方，很為對(duì)方著想（家庭關(guān)系糾纏）。媽媽不惜犧牲自己的事業(yè)，來(lái)為孩子保駕護(hù)航，很是辛苦，孩子也特別在意媽媽的感受，想通過(guò)自己的努力為媽媽分擔(dān)憂愁，是一個(gè)很體貼的兒子（母子聯(lián)盟）。爸爸很忙，在外忙工作，雖然很少表達(dá)，但是看得出一直心系母子兩（家庭三角化）。只是母子兩太愛(ài)對(duì)方了，以至于都很少有精力關(guān)注其他人，孩子情緒狀態(tài)不好時(shí)，媽媽更加關(guān)注兒子（循環(huán)互動(dòng)），爸爸也開(kāi)始有更多時(shí)間陪伴家人，你們都愿意為這個(gè)家做貢獻(xiàn)（癥狀的功能和意義）。
04
小結(jié)和展望
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對(duì)焦慮障礙患者家庭特點(diǎn)的大量研究為家庭治療的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)，同時(shí)，隨著各種不同流派的家庭治療理論和策略的興起，為焦慮障礙的預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)提供了新的思路。
系統(tǒng)式家庭治療作為一種影響深遠(yuǎn)的家庭治療模式，具有其獨(dú)特的治療理念和方法，隨著系統(tǒng)式家庭治療在焦慮障礙家庭中的應(yīng)用，使得對(duì)焦慮患者家庭特點(diǎn)也有了更豐富和全面的了解。
延伸
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系統(tǒng)式家庭治療中有關(guān)治療關(guān)系的觀點(diǎn)
家庭系統(tǒng)精神病學(xué) | 家庭治療培訓(xùn)督導(dǎo)
文中圖片來(lái)自于公眾號(hào)“一條”的文章：兩個(gè)女兒重病也不能阻止這家人把日子過(guò)得像首詩(shī)。本文主體部分首發(fā)于《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志，2014，35（20），文中有刪減和拓展。
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