原發(fā)性支氣管肺癌，作為臨床表現(xiàn)最多樣化的癌癥，特別是以肺外表現(xiàn)首發(fā)時，常常容易誤診。現(xiàn)筆者整理出以「三低一高」（即情緒低落、低鈉血癥、低血糖、高鈣血癥）為首發(fā)癥狀的肺癌病例 4 則，并進行分析，以供大家參考，從而減少誤診。
原發(fā)性支氣管肺癌，發(fā)病率居男性腫瘤首位，女性發(fā)病率僅居于其次 [1]。肺癌最常見的早期表現(xiàn)有咳嗽、血痰或咯血、氣短、體重下降等。但是，有一少部分肺癌患者并不以肺部癥狀首發(fā)，此類肺癌容易被誤診。
臨床上一部分肺癌患者以情緒低落、低鈉血癥、低血糖、高鈣血癥為首發(fā)癥狀就診，筆者稱之為「三低一高」癥狀。
患者，男，62 歲，既往體健。因「少言、表情淡漠 5 天」于 2 月前就診，門診以「病毒性腦炎？」收住入院。
體格檢查：心肺腹查體未見明顯異常，四肢肌力、肌張力、顱神經(jīng)查體均正常。查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、頭顱 CT、腦電圖、腦脊液常規(guī)+生化均正常，故排除病毒性腦炎。
入院后患者逐漸出現(xiàn)幻聽、幻視，故轉(zhuǎn)某精神病院診斷為「抑郁癥」，抗抑郁治療效果差。1 月前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，查胸部 CT 示肺部占位，行纖支鏡檢查確診為小細胞未分化癌。
引起精神異常的腫瘤患者臨床早有報道，Laurencet FM 曾報道 5 例精神異常的癌癥患者，其中 1 例以精神癥狀首發(fā) [2]。
肺癌也可導致精神狀態(tài)異常、癲癇、偏癱、語言障礙等，多認為為癌細胞轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致 [1]。但也有肺癌非腦轉(zhuǎn)移所致精神異常的報道，可能為毒素及代謝產(chǎn)物所致 [3]，本例屬于非腦轉(zhuǎn)移所致。
患者，女，40 歲。因「乏力半月，頭痛 3 天」于門診查電解質(zhì)：鉀 3.6 mmol/L，鈉 107 mmol/L，氯 93 mmol/L，以「低鈉血癥」收住入院。體格檢查：心肺腹查體未見明顯異常，四肢肌力 IV 級，肌張力、顱神經(jīng)查體均正常。查血常規(guī)、肝腎功、心電圖、頭顱 CT 均未見明顯異常。
入院后給予補鈉 18 g/日，持續(xù) 6 天。每 2 日復(fù)查一次電解質(zhì)，血鈉均小于 110 mmol/L。查胸部平片示左下肺占位，進一步查胸部 CTA 示左下肺周圍肺癌。轉(zhuǎn)省腫瘤醫(yī)院手術(shù)治療，術(shù)后乏力、頭痛緩解，電解質(zhì)恢復(fù)正常。術(shù)后病理：左肺小細胞肺癌。
對于嚴重且難以糾正的低鈉血癥患者，除了考慮內(nèi)分泌疾病外，我們應(yīng)該排除肺癌。
與肺癌引起低鈉血癥關(guān)系密切的是抗利尿激素分泌異常綜合征，因腫瘤分泌抗利尿激素過多，引起水潴留，尿鈉增多，從而引起低鈉血癥。對于此類患者應(yīng)積極糾正電解質(zhì)紊亂和針對腫瘤治療。
患者，女，32 歲。以「反復(fù)出現(xiàn)饑餓感、心慌、出汗 1 月」入院，多次發(fā)作時測血糖均低，2.4 ～ 3.2 mmol/ L，口服葡萄糖癥狀可緩解。查胰腺 B 超、甲功均正常，血胰島素升高，診斷為低血糖癥，給予靜滴葡萄糖治療，上述癥狀仍時有發(fā)作。
1 周前，患者因咳嗽來就診，胸透示右下肺占位，故查纖支鏡+活檢示小細胞未分化癌。行右下肺葉切除術(shù)并化療，隨訪 1 月，患者低血糖癥狀未再出現(xiàn)，多次查血糖均正常。
本例以低血糖為首發(fā)的肺癌，其發(fā)病機制可能與以下三點有關(guān)：
①肺癌產(chǎn)生某種肽類和氨基酸，導致胰島素分泌增加；
②腫瘤直接分泌胰島素、胰島素原樣物質(zhì)；
③糖原異生障礙、葡萄糖消耗過度 [4]。臨床中以低血糖發(fā)作為首發(fā)癥狀的肺癌患者比較少見，且臨床表現(xiàn)與肺癌相關(guān)性較差，診斷時難以考慮到腫瘤，易被誤診。
患者，男，52 歲。以「反復(fù)四肢乏力 3 月」入院。2 月來多次因「高鈣血癥」住院治療。查體：精神萎糜，表情淡漠，雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心腹查體未見明顯異常。
雙上肢肌力 IV 級，雙下肢肌力 III 級，健反射減低，病理反射未引出。血常規(guī)基本正常，電解質(zhì)：鈣 3. 3 mmol /L，余正常。診斷為高鈣血癥，給予糾正電解質(zhì)紊亂后癥狀緩解，復(fù)查血鈣恢復(fù)正常。
考慮到患者多次血鈣明顯升高，病因不明，故行頭顱、胸部、腹部 CT 掃描，提示左下肺占位性病變，需除外腫瘤。行纖支鏡檢查確診為原發(fā)性支氣管肺癌，病理檢查提示鱗癌。術(shù)后隨訪 1 月，血鈣基本正常。
肺癌引起血鈣升高，原因主要可歸納為兩點：
1. 鈣吸收增加：①腫瘤分泌過多甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白，從而增加消化道對鈣的吸收；②晚期肺癌多伴呼吸衰竭，CO2 潴留使胃液酸度增高，從而使食物中游離鈣增多，增加了小腸對鈣的吸收 [5]；
2. 轉(zhuǎn)移性高血鈣：腫瘤骨轉(zhuǎn)移后造成骨質(zhì)破壞，大量鈣離子進入細胞外液，導致血鈣升高 [6]。
宣教：通過宣教的方式，讓老百姓對肺癌有初步認識，以便有可疑癥狀者及時就診；
體檢：40 歲以上人群可每年進行一次胸透或者胸片檢查，特別是長期吸煙（包括被動吸煙）或長期接觸有害氣體、射線等高危人群；
對于有呼吸系統(tǒng)慢性病的患者，應(yīng)定期查胸部 CT、腫瘤標志物等；
作為臨床醫(yī)生，我們應(yīng)該熟悉肺癌不典型的首發(fā)癥狀，全面掌握患者病史，對于可疑病例，應(yīng)當反復(fù)行痰和胸水檢查；
對于高度懷疑肺癌的患者，行上述檢查后仍不能排除肺癌者，可行纖支鏡、胸腔鏡等檢查，必要時可剖胸探查。
參考文獻：
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[3] 宋根秀. 肺癌引起神經(jīng)精神障礙 2 例 [J]. 河北醫(yī)藥:1993,15（5）:328
[4] 劉克運. 以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的小細胞肺癌 13 例誤診分析 [J]. 山東醫(yī)藥.1998，38（2）:49
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[7] 彭秋萍, 柯傳慶, 彭恩蘭, 等,15 例以消化道癥狀首發(fā)肺癌的誤診分析 [J]. 臨床腫瘤學雜志.2016,21(1):75-77
[8] 劉建新. 以頸肩腰腿痛為首發(fā)癥狀的肺癌誤診 29 例的治療分析 [J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學教育.2013,5（4）:25-26
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