趙燁瓊 等
摘要：總結近年來中醫(yī)分期治療中風偏癱的臨床應用研究的進展情況。中風偏癱的現(xiàn)代康復治療強調分期治療,中醫(yī)對偏癱分期的機理值得探討,而中醫(yī)治療偏癱方法多種,分期辨證論治中風偏癱效果肯定。
中風遺留偏癱功能障礙嚴重影響患者的生活質量及心理健康，也給家庭、社會和國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟負擔，偏癱肢體的康復成為亟待解決的問題。中醫(yī)學對中風偏癱有著豐富的認識，其中對偏癱又稱半身不遂，屬于中醫(yī)學“偏枯”范疇，中醫(yī)學在偏癱的康復治療方面有其獨特的認識方法，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，能夠運用多樣的治療方法，臨床療效確切，己被大量的實驗和臨床研究所證實，并得到了世界醫(yī)學界的公認?，F(xiàn)將中醫(yī)學在偏癱分期康復治療中的應用綜述如下。
1 中風偏癱的分期特點
中風偏癱系由運動系統(tǒng)失去了上運動神經(jīng)元的調控，導致患肢肌群之間功能協(xié)調紊亂，肌張力異常，從而造成運動功能障礙。偏癱有著其自身特有的恢復方式，根據(jù)偏癱后機體的特殊病理過程及運動功能評價，瑞典物理治療師Brunnstrom提出了6階段康復理論[1]。I期為起病約數(shù)天到14天，表現(xiàn)為完全性癱。Ⅱ期為起病約14天后，此期表現(xiàn)為肌張力逐漸增高，出現(xiàn)聯(lián)合運動反應且輕度痙攣。Ⅲ期肌張力明顯亢進，肢體痙攣明顯，出現(xiàn)共同運動模式。Ⅳ、Ⅴ期則見痙攣開始減輕，并出現(xiàn)分離運動。Ⅵ期肢體功能接近或基本正常。偏癱的康復的關鍵在于打破恢復過程中出現(xiàn)的軟癱和痙攣等異常運動模式，促使肌體恢復正常的運動模式的過程。
2 偏癱分期的中醫(yī)研究
中醫(yī)學對偏癱康復過程軟癱階段中醫(yī)學稱為“癱緩”。巢元方在《諸病源候論》中曰：“風邪在經(jīng)絡，搏于陽經(jīng)，氣行則遲，關機緩縱，故令身體手足不隨也”，論及偏癱軟癱階段病變?yōu)殛枤馓撍??！毒霸廊珪し秋L》謂：“非風麻木不仁等證，因其血氣不至，所以不知痛癢，蓋氣虛則麻，血虛則木，麻木不已則偏枯痿廢，漸至日增”。其對中風偏癱出現(xiàn)肢體弛緩與痙攣之病因病機解釋為：“凡血中無氣，則病為縱緩廢弛;氣中無血，則病為抽掣拘攣?！式罹徴撸斬熎錈o氣，筋急者，當責其無血?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》指出：“凡中風癥，有肢體緩縱不收者，皆屬陽明氣虛?！庇謿馓摬荒苤苌砹餍?，則無以推動血液運行，故血必瘀滯，即王清任“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”之謂。由此可知，“脈道氣血不通”之氣虛血瘀證為偏癱軟癱期的主要表現(xiàn)。痙攣和連帶運動階段中醫(yī)多稱為“拘攣”或“不得屈伸”等，此時以肝腎虧損，血氣虛而經(jīng)脈不充，肢體失養(yǎng)而枯廢為主要病機?！吨T病源候論》中云“足厥陰肝之經(jīng)也，肝通主諸筋，王在春，其經(jīng)絡虛，遇風邪則傷于筋，使四肢拘攣，不得屈伸?！薄妒備洝芬嘣疲骸罢撛徊卣嫔⒂诟?。肝藏筋膜之氣，筋為肝所養(yǎng)，筋得其養(yǎng)，則俯仰屈伸?；蚰造?，若經(jīng)絡偏虛，風邪侵乘，客于機關，則筋脈縮急，干于陽絡，則肩背從而拘攣，此皆邪氣內勝，正氣不能榮養(yǎng)諸筋?！敝赋鼍袛仦楦尾火B(yǎng)筋，筋脈失養(yǎng)所致。由此可見，偏癱痙攣系在肝腎不足的基礎上，以血氣虧虛為主，或痰濁阻滯，或瘀阻經(jīng)絡而見偏癱痙攣，故肝腎精津不足，血氣虧虛是偏癱肢體痙攣的發(fā)病之本。
3 中風偏癱的中醫(yī)分期治療
中醫(yī)對偏癱的病程特點已有豐富論述，但目前仍以研究中風急性期為主，對偏癱肢體的康復治療未能深入挖掘而形成統(tǒng)一的規(guī)律總結。同時亦有許多醫(yī)家結合現(xiàn)代理運用中醫(yī)分期治療中風偏癱，摸索出眾多療效確切的方法。
3.1 內服方藥
內服方藥一直為中醫(yī)治療的主要手段，但目前對中風偏癱的分期及辨證尚無統(tǒng)一認識，有關中風偏癱的療效評價要長達數(shù)月，而治療方案相應調整亦未達成共識。任成升根據(jù)中風各期的臨床表現(xiàn)，運用化痰活血，泄熱通腑治療急性期，補腎活血，化痰兼益氣通絡為恢復期的治療大法，后遺癥期以補氣活血化瘀治療。周仕明教授應用扶正法分期論治缺血中風病，以三參地芪湯為基礎方，急性期可合用化痰通腑法;恢復期，重用黃芪大補元氣;遺癥期，加養(yǎng)陰血柔筋，舒筋活絡為主治療，臨床效果滿意。鄭國慶治療中風急性期重通腑醒神、化瘀滌痰，中風恢復期重健脾益腎、活血通絡;中風后遺癥期治痙攣重滋陰養(yǎng)血、柔筋活絡。鄭友麗把中風病分為急性期、緩解期和后遺癥期探索不同階段的病機特征，確定不同的治療原則。張智龍以陽氣虛衰，濕阻血瘀為中風偏癱狀態(tài)的基本病機，運用溫陽益氣，祛濕化瘀是治療中風痙攣性偏癱45例，采用Ashworth痙攣量表評分，總有效率91.1%，收到滿意療效。孫西慶利用溫陽熄風化瘀法治療中風病痙攣性偏癱，結果治療組肌張力降低，痙攣好轉，明顯改善率55.5%。臨床療效基本痊愈率45%，顯效率30%。艾紹軍在常規(guī)治療的基礎上配合三陰柔筋湯治療中風后偏癱肌痙攣共60例，其中治療療組肱二頭肌痙攣顯效6例，有效20例，無效4例，總有效率86.67%;治療股四頭肌組顯效5例，有效21例，無效4例，總有效率86.67%。治療組兩組肌肉療效均明顯高于對照組(P0.05)，臨床療效良好。
3.2 針灸治療
現(xiàn)代針灸治療中風偏癱，多數(shù)結合Brunnstrom理論，按弛緩和痙攣不同狀態(tài)進行治療，而針灸療法具整體性和雙向性調節(jié)作用，使其治療中風偏癱有著獨到之處。研究表明[10]使用巨刺法針刺健側肢體可誘導中風后早期低位中樞控制的聯(lián)合反應、共同運動等，通過健側肢體肌肉收縮或針刺刺激，能引起患側肌張力的提高。軟癱期取穴以上肢陰經(jīng)、下肢陽經(jīng)為主，如選用偏癱側尺澤、曲澤、郄門、內關、環(huán)跳、伏兔、風市、陽陵泉、足三里等，上下肢各取3～4穴，行強刺激手法，使患肢張力提高，以縮短軟癱期[11]。劉悅[12]經(jīng)過研究認為偏癱軟癱期采用“醒腦開竅”法進行針刺治療，可以增加腦血流量，可使腦缺血及灌注的損傷面積減少促進大腦功能的恢復和功能重組。 痙攣狀態(tài)則以優(yōu)勢肌群的肌張力亢進而導致異常運動模式，即肌體痙攣，此時的治療應以抑制異常模式為主，使向分離運動模式轉化。此期選穴以上肢陽經(jīng)、下肢陰經(jīng)穴為主，如選用患側上肢肩髃、曲池、手三里、外關、合谷;下肢陰陵泉、三陰交、太溪、照海等，每次各選取3～4穴[11]。曹辰虹等[13]在以醒腦開竅為基礎治療，在錐體交叉區(qū)玉枕穴至天柱穴的連線上等距依次直刺4針，與單純醒腦開竅治療組對照，治療組的痙攣程度、肢體運動功能恢復及ADL評分均明顯改善，總有效率為66.7%，高于對照組的40.0%。劉維紅等[14]治療中風后遺手指痙攣患者60例,采用手三陽經(jīng)穴針刺治療，與采用常規(guī)針刺治療對照。治療后兩組手肌力評分較治療前均減少(P0.05)，但治療組總有效率明顯高于對照組(P0.05)，說明手三陽經(jīng)穴針刺治療能使手功能明顯改善。張聞東等[15]選取督脈上的穴位為主，配合局部取穴治療中風后遺肢體痙攣患者29例，與傳統(tǒng)取穴方法組作臨床療效觀察對比。兩組張力評分評定治療前后差異具有顯著性(P0.05);兩組的運動功能評分與治療前比較亦均升高(P0.01)。但治療組肢體運動功能與對照組相比明顯改善(P0.05)。李新紅等[16]亦采用針刺夾脊穴為主治療中風偏癱的痙攣狀態(tài)，總有效率達88.6%。何圣三等[17]使用項腹針分別取風府、風池、天柱、大椎、天樞、外陵、中脘、關元穴等治療中風偏癱痙攣狀態(tài)，總有效率91.1%。劉希茹[18]選取陰陽經(jīng)穴合用治療中風痙攣性偏癱48例進行臨床觀察，臨床總有效率達98.0%，明顯高于傳統(tǒng)針灸治療組的81.2%(P0.05)。
3.3 其他療法
臨床中除使用中藥內服、針灸治療外，尚有推拿、導引和熏洗等治療方法。在具體臨床運用中，均從整體上把握偏癱急性期、軟癱期或痙攣期不同康復階段的病機、證候變化及治療目的，將多種康復治療方法有機結合起來，綜合調理，以促進偏癱的康復。陳小萍[19]運用穴位按摩加肢體被動活動治療中風偏癱急性期患者31例，與單純肢體被動活動組29例患者作臨床觀察比較。結果顯示治療組和對照組肌力恢復顯著差異(P0.05)。說明穴位按摩早期介入對中風偏癱患者肌力提升有一定療效。高彥堂等[20]將中風偏癱分為軟癱和硬癱，分別使用癱康靈1號、2號膏穴位外貼，選用大椎、命門、神闕、曲池、外關、委中、內庭等，每2天換藥1次，總有效率為99.4%。詹敏[21]對中風偏癱Brunnstrom分期Ⅲ期以上的患者60例，選用蓖麻仁、附子、吳茱萸、冰片等制成膏貼外敷雙足涌泉穴，與常規(guī)藥物治療組40例對照，結果顯示治療后功能評分，對照組由35%升至45%，治療組由35%升至81%，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。楊迎民[22]對中風偏癱患者165例，使用活血化瘀、舒經(jīng)活絡中藥方煎汁熏洗治療，并結合康復訓練，總有效率達88.49%。潘裕輝[23]采用中藥對70例中風偏癱患者以癱復湯外熏，并結合推拿、功能鍛煉等常規(guī)治療，顯著療效。張穎等[24]對中風偏癱患者70例，運用自擬抗痙攣方(白芍藥、伸筋草、木瓜、桑枝等)煎汁熏蒸治療，同時使用運動療法，結果總有效率達93.3%，與單純使用運動療法對照組比較有明顯差異(P0.05)，并能明顯提高其運動功能和功能獨立能力。徐素琴[25]利用中藥熏蒸結合肌電生物反饋治療中風痙攣性偏癱90例，與單獨采用肌電生物反饋訓練對照組比較，治療后治療組的神經(jīng)功能缺損評分及日常生活能力狀態(tài)評分較對照組下降明顯(P0.05)。
4 結語
中醫(yī)治療中風偏癱歷史悠久，其治療手段方法，療效不容置疑。結合現(xiàn)代醫(yī)學對偏癱的認識，利用中醫(yī)治療中風偏癱成為我國康復領域趕超國際水平的希望所在，但同時亦存在著一些問題問題值得思考。目前，中醫(yī)對中風病的研究主要集中在對急性期 (即Bmnnstrom Ⅰ期) 的干預，對中后期(Brunnstrom Ⅱ～Ⅳ)病理特點研究較少，中醫(yī)在偏癱的康復發(fā)展上亦往往重針輕藥。而中風偏癱是多病因綜合影響的疾患，在治療過程中，各種癥狀并非單一的出現(xiàn)，常忽略偏癱在不同病理階段的病理特點而作相應的治療方案調整。中醫(yī)對偏癱缺乏運動模式的概念，缺乏完整的評價體系，對偏癱辨證論治及證治規(guī)律尚無統(tǒng)一的認識。因此，深入挖掘歷代醫(yī)家對本病的認識，在系統(tǒng)整理，繼承提高的基礎上，結合現(xiàn)代康復理論，使中醫(yī)在中風偏癱治療中的應用得到進一步的提高和推廣。
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