什么是表證呢？表證是以我們體表組織的病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一類整體疾病的癥狀反應(yīng)。
大家好，我們今天分享的主題是表證。
我們先來認(rèn)識什么是表，表指的是我們的體表，也就是由我們的皮膚、肌肉、筋骨等所組成的機(jī)體外在的一個軀殼，我們就把它叫做表。什么是表證呢？很多人就會有一個疑問，那是不是在表的，就是表證？我們來看胡老的定義，不是這個樣子的，表證是以我們體表組織的病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一類整體疾病的癥狀反應(yīng)。舉個非常簡單的例子，我們非常常見的皮膚病，它的病位肯定是在體表，而它的病理基礎(chǔ)不一定是在表，所以我們這里就要搞明白，我們不能說皮膚病是一種表證，這里要注意區(qū)分開，病邪反應(yīng)的部位和病變所在的病位是不同的。
李老師在講稿中舉過例子，就是某些皮膚病的病人用理中湯來治療，理中湯肯定不是治療表證的方子，也就說明有些皮膚病所反映的病理基礎(chǔ)是在里的，不是在表的。
還有一些疾病的病變在里，但是它的病邪集中反應(yīng)于表位，我們中醫(yī)也把這種情況叫做表證，也叫做邪氣在表，或者是病在表。
李老師在講稿中還講過一個例子，用麻黃湯治難產(chǎn)，大家都知道，尤其學(xué)過我們體系的同道，麻黃湯是治療陽性表實證的方子，為什么可以治療難產(chǎn)？我們想想難產(chǎn)的時候是表證嗎？怎么來判斷它是不是表證呢？難產(chǎn)的時候，我們說生產(chǎn)的過程肯定是我們機(jī)體的內(nèi)部發(fā)生一些變化，當(dāng)機(jī)體這個時候出現(xiàn)了惡寒、無汗等表證的表現(xiàn)，機(jī)體把相當(dāng)大的一部分能量集中去體表抗邪，所以說就沒有足夠的能力讓孕婦把孩子生下來，這個時候病理基礎(chǔ)是在表的，所以我們說麻黃湯是可以治療難產(chǎn)的。
也就是說，我們經(jīng)方的表證跟體表部分組織的功能不正常有著密切的聯(lián)系，但是，一定要脫離具體的病變部位來討論這個問題，尤其是表證一定要把它跟某個臟腑得了病，或者說某個具體的部位得了病，某個具體的經(jīng)絡(luò)得了病，一定要把它們區(qū)分開，它不是我們現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講到的某一個具體的疾病，大家一定要分得清。很多人常常把感冒認(rèn)為是表證，但是其實感冒里邊包含了一部分的表證，而表證里也包含著一部分的感冒。這個概念要理清楚，表證是以體表組織的病變?yōu)椴±砘A(chǔ)的一類整體疾病的癥狀反應(yīng)。
我們一個人得了表證有三種結(jié)局，一種情況我們不去治療，如果人體抵抗力好的話，有這種從里往外的抗邪能力，有這種趨勢的話，可能自然而然就痊愈了，這是一種情況；表證的第二種情況，就是他的抵抗力是不足的，正氣沒有辦法向上向外去抗邪、去抵御邪氣的時候，這個時候就往里走了，就走到了我們的半表半里，走到了我們的里，就變成了我們說的半證和里證；還可能出現(xiàn)第3個結(jié)局，就是往上往外的趨勢和往里往內(nèi)的趨勢，是畫了等號的，或者說達(dá)到了一種平衡的狀態(tài)，這種情況有可能維持表證很長一段時間，但是這種情況我在臨床上見得不多，其中最多見的就是前兩種，第一種人身體好，得了表證以后他可以自愈，第二種是人體質(zhì)比較差，得了表證以后引發(fā)了其他的疾病。
最近夏天了，人體會出汗，毛孔打開，這個時候如果一進(jìn)到空調(diào)房就會出現(xiàn)毛孔突然就閉住了，這個時候有那種表證趨勢的時候，可能出點汗，這個身體就沒事兒了，但是如果空調(diào)一吹，毛孔一閉塞住，體內(nèi)有一些東西出不來，可能就出現(xiàn)相持不下的一種情況，所以最近咨詢皮膚癢的，問我說怎么身上也沒有明顯的皮疹，就是皮膚癢，我說你是不是出汗以后吹空調(diào)了，一問很多人都是這樣一種情況。
當(dāng)我們面對病人的時候，首先要詳細(xì)詢問病情，填寫問診單，通過問診的結(jié)果去判斷病人的病位在哪里，病性是什么。
我們先看表證會出現(xiàn)哪些癥狀，我把《傷寒論太陽病篇》里所有的有關(guān)表證的條文出現(xiàn)的癥狀總結(jié)在一張表上。為什么總結(jié)這個東西？因為我們填寫問診單，通過這些癥狀去判斷背后病理的時候，我們要去分析為什么這個癥狀把它歸到表證？每一個癥狀我們都要試圖去解釋它背后的機(jī)理。
先順時針來看一下有可能出現(xiàn)的癥狀，“太陽病，脈浮”、“太陽病、脈緩”，脈浮不僅僅是太陽病有，我們體系說的孤癥不變，既有“脈浮”，同時又有“惡寒、頭項強(qiáng)痛”這類癥狀的佐證之下，我們才可以把這個脈浮認(rèn)為是陽性表證的疾病反應(yīng)。
為什么我們把脈浮歸到表證里呢？就是在符合前面那個前提之下，它反應(yīng)的是我們?nèi)梭w的血液攜帶著大量的體液都集中在我們?nèi)梭w的皮膚下面，是往上、往外的一個趨勢，最后集中到了我們?nèi)梭w皮膚的下面，集中到了我們?nèi)梭w肢體的外部，想通過這樣一種發(fā)汗的方式，最終實現(xiàn)恢復(fù)肌表功能的這樣一個目的，但這個時候又恢復(fù)不了的時候，就表現(xiàn)為脈浮。這是脈浮背后的機(jī)理。
脈緩的話，可能對應(yīng)著的，不是絕對的，是陽性表虛證，脈緩就像自行車車胎的氣兒打的不飽滿，比較軟弱，也就是說，我們?nèi)梭w的汗腺的閉合功能不能正常的實現(xiàn)，我們血管里面血液的充盈程度沒有那么高，血管沒有那么飽滿、緊張，這個時候就出現(xiàn)了脈緩的表現(xiàn)。在脈浮的基礎(chǔ)上，我們也可以把它理解為表證，因為也是往上往外走，表現(xiàn)在我們體表的一種脈象。
“脈浮、脈緩、脈陰陽俱緊、脈陽浮而陰弱”，都出現(xiàn)在《傷寒論太陽病篇》原文里，“脈陰陽俱緊”，也是在脈浮的前提下，因為我們?nèi)梭w有大量的體液、血液都在血管里，血管就是脹的，非常的飽滿，就像那個打滿了氣兒的自行車的內(nèi)胎一樣，氣兒打的非常的飽滿，所以摁的時候就非常的硬。所以見到“脈陰陽俱緊”這種情況的時候，我們就考慮有沒有可能是一種表實證。
“脈陽浮而陰弱”，胡老解釋大概意思是脈輕取的時候是浮脈，如果使勁去摁的話，就沒有那么大的勁兒，最起碼是不緊的，是一種緩弱的脈，這樣的脈象也提示我們存在一種表虛證的可能。如果病人出現(xiàn)這幾種脈象的時候，我們可以去找找有沒有其他的癥狀能夠佐證它是表證的。我們要懂得這個脈象背后的機(jī)理是什么。
“頭項強(qiáng)痛、項背強(qiáng)幾幾”存在著程度上的區(qū)別。“項背強(qiáng)幾幾”有點像是落枕，要去想是不是有可能是桂枝加葛根湯？或者是葛根湯證？同時要想到麻黃湯和葛根湯的區(qū)別；“頭項強(qiáng)痛”說明這個人生病以后有一種想要自愈的趨勢，所以大量體液不自主的會從下往上走，或者說往外走，就是自下而上、自里向外的這樣一種趨勢，所以當(dāng)出現(xiàn)表證的時候，就有可能出現(xiàn)頭項強(qiáng)痛這樣的癥狀。
再厲害的就是氣上沖的表現(xiàn)，出現(xiàn)嘔逆、干嘔，影響到了人體的消化系統(tǒng)，就會出現(xiàn)干噦這種癥狀，也就是胡老講稿當(dāng)中提到的這個時候氣不得旁達(dá)了，沒有別的地方去了，就往上走、往上頂了。
然后比氣上沖程度再重一點的就有可能“欲作奔豚”，就發(fā)生像奔豚病似的。再嚴(yán)重的就有可能出現(xiàn)氣上沖胸等等這樣一些情況。
我們剛分析了脈象，分析了為什么會出現(xiàn)頭項強(qiáng)痛、項背強(qiáng)幾幾，為什么出現(xiàn)氣上沖，其實都是人體感受了邪氣以后有著想要自愈的趨勢，但是又達(dá)不到自愈的那種程度，所以往上、往外走的時候就出現(xiàn)了這樣一些癥狀，那反推出現(xiàn)這些癥狀的時候，我們就可以分析它是不是表證，進(jìn)一步分析是表虛證還是表實證。
在《太陽病篇》條文里出現(xiàn)非常多的癥狀就是關(guān)于惡寒發(fā)熱，尤其我們科班出身的同道，大家在學(xué)中醫(yī)診斷八綱部分的表證，一個最關(guān)鍵的癥狀就是表證就等于惡寒發(fā)熱，那惡寒發(fā)熱就一定是表證嗎？不一定。
先說惡寒，就是怕冷。表證為什么會出現(xiàn)惡寒發(fā)熱呢？表證的時候會發(fā)熱，我們?nèi)梭w正常體溫可能36到37度，當(dāng)我們?nèi)梭w的溫度高于37度，而外界溫度又不變的時候，我們?nèi)梭w和外界環(huán)境的溫度就會形成一個溫度差，這種情況下，我們?nèi)丝赡芫蜁X得怕冷。這是一種理解。那另外一種理解呢，就是從表證的角度去解讀，當(dāng)我們?nèi)梭w把體內(nèi)所有的能量全都集中于我們的體表去抵抗邪氣的時候，其他地方的能量就不夠了，能量分布不均衡了，所以這個時候也會出現(xiàn)惡寒。這是為什么表證會出現(xiàn)惡寒發(fā)熱。
同樣，惡風(fēng)也是一樣的道理，惡風(fēng)就是會出現(xiàn)怕風(fēng)的表現(xiàn)，對空氣的流動比較敏感，包括表虛證，表虛證會出汗，出汗了以后能量是不是就被帶走了呀，體表的水分多了，空氣流動快了，那水分蒸發(fā)了，所以帶走體表的熱量就多，這個時候我們?nèi)藢τ诃h(huán)境的溫度，對于空氣的流動就會格外的敏感，所以這個時候就會出現(xiàn)惡風(fēng)的表現(xiàn)。這種惡風(fēng)《傷害論》又非常形象的把它叫做“嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)”，是陽性的表虛證，用的是桂枝湯。還會出現(xiàn)“翕翕發(fā)熱”，李老師講那種熱就像夏天穿了羽絨服一樣，桂枝湯的發(fā)熱，就好像夏天穿上羽絨服的感覺。那汗出呢，是微微的出汗，身體潮乎乎的。
我們體系講到的陽性表證發(fā)熱的機(jī)會實際上比陰性表證要多一些。陰性證其實也會發(fā)熱，陰性表實證的代表方是麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯；陰性表虛證代表方是桂枝加附子湯等，都是有發(fā)熱的幾率。
當(dāng)然，也不是所有的表證都會出現(xiàn)發(fā)熱，所以又有條文說到了“或已發(fā)熱或未發(fā)熱”。這是關(guān)于惡寒發(fā)熱的。
還有條文提到了四個字，“惡寒體痛”，如果說有其他佐證的證據(jù)，又有這一點的話，我們其實可以把它理解成表實證。
有的時候，這個人往往惡寒越重，他的熱勢就越高。所以從這一點，像我們我們中醫(yī)常說的其實只有人體質(zhì)好的時候，才能出現(xiàn)高熱，大家不知道有沒有這樣的觀察。新冠期間，很多高熱的，其實都是青壯年居多一點。一些老年人感染了新冠之后，反而會出現(xiàn)不發(fā)熱的情況，因為我們科室老年人最多嘛，基本上我們的醫(yī)護(hù)人員全部都陽完了之后，我們科的老年人才一茬一茬的慢慢的出現(xiàn)發(fā)熱的這種情況。
所以我們說惡寒體痛往往說明可能是表實證，為什么會體痛呢?因為我們?nèi)梭w的機(jī)能已經(jīng)偏于亢奮了，這種亢奮實際上是一種病態(tài)，表現(xiàn)出來的一種過度的亢奮，過度亢奮的結(jié)果就是我們?nèi)梭w的汗毛孔閉上了，然后人體又在恢復(fù)肌表的趨勢下，有著往上、往外去抗邪的這樣一種趨勢，把大量的體液血液送到我們的體表，這個時候，我們的血管里也好，包括我們的毛細(xì)血管、各種微血管就充滿了高度充盈的體液和血液，這種情況下就會壓迫我們的神經(jīng)啊，壓迫神經(jīng)以后是不是就會出現(xiàn)疼痛啊，所以出現(xiàn)惡寒體痛這個癥狀的時候，我們可以把它認(rèn)為是一種表實證。
表證的發(fā)熱，還有可能出現(xiàn)“時發(fā)熱”。“時發(fā)熱”是每天定時的一種發(fā)熱，并且發(fā)熱完了以后要汗出，李老師講到像這種人通常要用桂枝湯來治療。
條文當(dāng)中還有一些關(guān)于“熱多寒少”等等這樣一些描述。如果出現(xiàn)惡寒發(fā)熱這種描述的時候，我們通常可以認(rèn)為它是表證，然后我們再去尋找其他一些可以佐證它是表證的證據(jù)。
說完發(fā)熱，我們再看看“鼻鳴、鼻衄”。
鼻鳴類似于我們的鼻黏膜發(fā)炎，呼吸不太順暢，連說話都會影響到，是我們感冒以后鼻腔會出現(xiàn)的一些癥狀。鼻衄呢，我不知道大家印象中記不記得這樣一個條文，就是說一個人得了表證以后，如果他流鼻血了，這個表證就自愈了，因為流鼻血呢，說明表實證比較嚴(yán)重了，人體表現(xiàn)一種極度亢奮的狀態(tài)，所以有一些可能鼻衄之后就自愈了，如果不能自愈的那種呢，我們可以認(rèn)為他表實的程度比較嚴(yán)重，可能要用到麻黃湯這樣類似的一些方劑來治療。
再往下，“口不渴、不干、不燥、不苦、不嘔”等這樣一些癥狀，其實可以幫助我們排除這個人可能沒有里證或者半證，那我們就要再去尋找他是否有表證的其他一些證據(jù)了。具體我就不說了吧。
然后汗出的問題。汗出的問題也有不同的描述，“汗出、無汗、汗漏不止、不得小汗出”。
自汗出呢，我們通常認(rèn)為是表虛不能固攝；無汗呢，我們可以認(rèn)為是汗毛孔閉塞，是陽性的表實證。
“汗漏不止”這個特殊一點。前兩天我們這一個人跟我描述說可能喝口水，馬上就要出汗，就是這個表的功能，這個皮膚的功能已經(jīng)失控了，這種情況跟前面我們說的表虛表實不太一樣了，就是他已經(jīng)陷入了我們說的陰性證。“汗漏不止”大家能不能想到對應(yīng)的是什么方子？有可能應(yīng)用到桂枝加附子湯，或者是桂枝附子湯的一個機(jī)會。
“不得小汗出”就是人體如果再強(qiáng)一點，自己可能出一點汗就好了，而人體如果再弱一點，他可能就是桂枝證，然后不能得小汗出這個人恰恰停留在了想出汗又出不來汗的這樣一種情況下，就會出現(xiàn)描述的這樣想出汗出不來，不能得小汗出。
還有可能出現(xiàn)像剛剛探討過的可能出現(xiàn)身癢的情況，不是皮膚病的身癢，而是我們剛剛形容的，就是這個人本來要出汗，結(jié)果一下子進(jìn)到空調(diào)房當(dāng)中，他的毛孔被閉塞住了，這種情況下人體要出汗達(dá)不到出汗的這種狀態(tài)，而且還有這種趨勢，就會出現(xiàn)我們說的皮膚瘙癢的問題。今天我們科那個人，他問我說吃點什么抗過敏的藥？我吃這些藥有用嗎？你看給開了兩種西藥，我說你洗個熱水澡，讓汗出來可能就好了，就是這樣一種狀態(tài)。
然后“身疼腰痛、骨節(jié)疼痛”也常常是表證會出現(xiàn)的癥狀，其實也是我們?nèi)梭w的體液大量集中在了體表，像我們說的四肢、我們的肌膚、我們的軀殼，體液集中在這些地方了，壓迫了我們?nèi)梭w的神經(jīng)，那個地方的狀態(tài)不好，就出現(xiàn)了疼痛的問題。像很多新冠感染的人，是不是也有這樣一些癥狀呀，就是全身骨頭都疼，其實也是一種表證。
還有一些人，會出現(xiàn)“喘、胸滿、咳嗽”這樣一些癥狀。
喘的主要原因是由于我們體表的代謝功能，體表的呼吸功能幾乎都關(guān)閉了，需要由體表來代謝的東西都加到了肺上，以至于呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)特別重。因為體表的呼吸和代謝功能下降了嘛，增加了呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，所以就出現(xiàn)一些諸如喘啊，胸滿啊，咳嗽這樣一些癥狀表現(xiàn)。
以上呢，就是我從原文當(dāng)中提取到的一些表證可能出現(xiàn)的癥狀，我把它叫做表證的癥狀群，可能說的不是特別的完整，我們通過這些癥狀去了解一下背后的機(jī)理。要注意一點，就是這當(dāng)中講的很多癥狀，不只是表證會引起，半表半里、里證都有可能會出現(xiàn)，像有的人發(fā)熱，發(fā)熱就一定是表證嗎？有可能是里證，有可能是半證。因為我們今天討論的是表證，所以大家可以根據(jù)這些癥狀簡單地判斷一下，完成第一步的判斷，這個人是陽性的表虛證，還是表實證，還是陰性證，這是第一步。
第二步，我們就要去注意辨方證了。
下面是方證公式A 加B 等于C。我們剛剛講的癥狀反應(yīng)其實是B 的部分，是我們辨證要點的部分，或者說我們臨床第一步怎么去判斷用方的一個大方向，我們就是要去抓取他的癥狀反應(yīng)。
我們講的是表證，表證有一些可能會共同出現(xiàn)的癥狀反應(yīng)，或者說表證是有一些基礎(chǔ)方的，像是桂枝湯是陽性表虛證的最基礎(chǔ)的方子，麻黃湯是陽性表實證最基礎(chǔ)的方子，是通過這些癥狀反應(yīng)判斷出來的。
大家每個人學(xué)中醫(yī)的時候可能都走過方證的路子，但是不知道是不是每個人都能把方證的路子堅持下來。為什么這么說呢，就是學(xué)方證的時候，如果我們只去背條文的話，很多時候我們開出來的方子可能效果跟自己想的是有差異的，或者如果我們真碰上一個病人，他就照著書上那個條文列舉的那樣去生病的話，可能用那個方子真的效果特別的好。但是實際上人的病理、人的癥狀是很復(fù)雜的，很少碰上完完全全就按照我們書上條文去得病的，所以這種情況下，我們就要有一個大的方向，這就是我們體系的一個優(yōu)勢，就是我們可以通過一堆癥狀去判斷出來，表、里、半、水、血、氣，他是哪一類的問題，再具體去分是寒、熱、虛、實，還是陰、陽，那我們大致的方向可以定下來，之后我們通過這個病理方向定下他可能是哪一類的方子，然后我們再具體通過自己的學(xué)習(xí)去細(xì)化對于方證的理解，最后辨出這個人是用什么方證。
我可能說的不是特別通俗，比如說這個人是里虛寒，大家都知道里虛寒的方子，理中丸、吳茱萸湯都是很常用的，那這兩個方子只要給這個人用上，大方向是不會出問題的，但是有可能他本身三天能好的病，他是一個吳茱萸湯證，李老師常說的理中丸是解決不了吳茱萸湯治療的那一類疾病的，所以你可能給他用上方向沒有錯，他吃了不會不舒服，他可能十天才好。如果你對方證的熟悉程度、敏感度是很高的，那這種情況下，給他用上吳茱萸湯，可能三天，再夸張一點一天，甚至如果用到我們散劑的話，我們散劑最快的可能吃上20分鐘左右就能明顯感覺到身體是很舒服的，所以這個方程公式其實也是我們體系很優(yōu)勢的部分，我們通過辨證要點判斷一個大致的病理方向，然后我們再去細(xì)化我們方證的學(xué)習(xí)。通過我們的細(xì)化，最終辨出來這個人出現(xiàn)哪一類的疾病，可能就是某一個方證能夠治療的，這個時候就可以提高我們的臨床療效。這是關(guān)于方證公式。
具體到具體的方證，其實就是我們剛剛給大家講的，熟悉李老師體系的都知道李老師提出一個學(xué)術(shù)觀點，就是表證是沒有寒熱的，但是可以分陰、陽、虛、實，所有表證的方子，我們就把它分成兩類，一類是陽性證，一類是陰性證，其中陽性證里邊又有虛實之分，陰性證里邊也有虛實之分。
表證無寒熱可能打破了我們固有的一些認(rèn)知，我們課本上學(xué)到的風(fēng)寒感冒、風(fēng)熱感冒，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課本上感冒的分型，如果說表證沒有寒熱了，也就是說我們的風(fēng)熱感冒就沒了嗎？李老師是從臨床角度去給大家講這個問題的，什么意思呢，就是把表證給簡單化了。打個比方，如果一個人感冒了，咳嗽、發(fā)燒，我們首先辨是虛是實的問題，我們問他有沒有汗，脈是浮緊的，還是浮緩的。通常辨證會去找寒熱，包括現(xiàn)在很多人，甚至是一些西醫(yī)，都會讓你伸舌頭，看看你舌苔是黃的，那你是熱，是風(fēng)熱感冒；你舌苔如果是白的，那你是風(fēng)寒感冒，然后你流黃鼻涕是風(fēng)熱，你流清鼻涕就是風(fēng)寒。
我們看看實際臨床當(dāng)中，當(dāng)一個人真的感冒發(fā)燒的時候，是熱吧，李老師講到了四逆湯還有可能會出現(xiàn)發(fā)熱的；這個人感冒了以后可能口渴、汗出也是熱吧，但是這種熱你再去想想是表熱嗎，有可能是里熱，有可能是石膏證。
然后我們再去看看表證有寒嗎？我們前面剛分析惡寒、發(fā)熱那個癥狀，怕冷是一種寒嗎？其實也不一定，白虎湯證有的時候也會出現(xiàn)怕冷，如果說我們有的人不敢吃涼東西，不敢吃涼東西說明有里寒，包括燒心、反酸，很多人認(rèn)為燒心、反酸可能是一種熱的癥狀，但是我們吳茱萸湯證反而是里寒的表現(xiàn)，那么再反過來問表證的寒和表證的熱到底是什么？就是這樣老師得出一個結(jié)論就是表證無寒熱。所以我們臨床上治療感冒的時候，我們就可以去思考我們用的處方到底治的那個熱是什么？寒是什么？就可以回過頭去再去反思一下，自己臨床上是不是每一味藥都能解釋清楚它具體的用處。
我們理解了這一點之后，我們再去看這個表證的時候，就只關(guān)注它的陰、陽、虛、實就行了。寒證和熱證是和表證無關(guān)的，我們都把它歸到了里和半表半里，后面會有我們的師兄師姐給大家具體分享里證還有半證的話題，這里我們就不多說了。
這里我是用4張圖把表證涉及到的所有的方子，從頭翻了一遍《傷害論》列舉了一下。
這是陽性表虛證的，大概有這么多的方子，然后陰性表虛證的方子，陽性表實證的，陰性表實證的。
我們剛剛說到的假設(shè)通過癥狀群，通過這個病人的癥狀，我們已經(jīng)判斷出來是陽性的表虛證，我們肯定首先想到的方子是桂枝湯，或者說桂枝類的方子，大家可以看到這張表上其實基本上所有的方子都是和桂枝有關(guān)的。
剛剛我說的我們大方向已經(jīng)判斷清楚了，它是陽性表虛證，那我們怎么具體去選方呢？怎么從這么一堆方子當(dāng)中選到適合這個人的方子呢？就要看我們對于方證的熟悉程度，所以我覺得咱們青竹中醫(yī)平臺對于方證敏感度的訓(xùn)練，很多課程確實是很好的，就是通過這個課程讓我們可以更好地去掌握方證。
簡單舉個例子，桂枝湯，大家都知道它是治療表虛證的方子，如果一個人在表虛的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了，像脖子發(fā)僵呀，后背發(fā)緊啊這種情況，就是我們原文講到的出現(xiàn)了“項背強(qiáng)幾幾”，這種情況我們會考慮什么方子？桂枝湯的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的，我們學(xué)過經(jīng)方條文的同道可能都會想到是葛根，但為什么有人說是葛根湯，有的人說是桂枝加葛根湯？這其實又是對方證的熟悉程度的不同，我剛剛說到一個前提，我說一個人在桂枝湯，在表虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了“項背強(qiáng)幾幾”，是要用桂枝加葛根湯。那桂枝加葛根湯和葛根湯有什么區(qū)別呢？熟悉我們體系的同道可以很容易判斷出來。葛根湯是陽性表實證的方子，而且它的里熱程度比我們桂枝加葛根湯的里熱的程度要重的，所以要去判斷這個人里熱程度，到底是選桂枝加葛根湯還是葛根湯，就是我們的全面辨證，可以提供你一個問診的思路，提供我們開方的一個抓手。
再給大家舉一個例子，我們還說一個陽性表虛證的病人，一個桂枝湯證的病人，假設(shè)他有畏寒呀，或者說惡風(fēng)呀，脈浮緩等等這樣一些表虛的情況，然后他又出現(xiàn)了胸滿的癥狀，桂枝湯的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了胸滿，這個時候我們可以考慮什么方子？有師兄說是桂枝加厚樸湯，桂枝加厚樸湯是桂枝湯的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了喘的一個癥狀，所以這個是不對的。還有師兄說桂枝去芍藥加附子，其實去芍藥是沒有問題的，如果桂枝湯證出現(xiàn)了脈促、胸滿，那胸滿為什么要去掉芍藥？因為我們說誤下了以后，導(dǎo)致了里虛而出現(xiàn)，雖然出現(xiàn)了里虛，但是這個時候仍然會有一種氣上沖的趨勢，還是有一種想要自愈的這種趨勢吧，這就是我們?yōu)槭裁匆サ羯炙帯?/span>
大家再去考慮另外幾個方證，四逆散、大柴胡，包括桂枝加芍藥湯里面其實都是有芍藥的，那這些方證治的是什么呢？治的是一些腹部滿或者實或者疼痛比較明顯的一些癥狀， 桂枝去芍藥湯呢治的是一個虛證，不是一個實證，所以在這種情況下，就把芍藥這一味藥給去掉了。
我剛剛講的，如果說一個桂枝去芍藥湯的病人，一個表虛證的病人，出現(xiàn)胸滿，其實你用桂枝湯也能治好，但可能不如去掉芍藥之后好的快，所以我們?yōu)槭裁匆ナ煜?/span>方證就是縮短病人痛苦的時間，盡快去給他解決問題，提高我們自己的臨床療效。
還有一個師兄提到去芍藥加附子，在我們體系認(rèn)為陰性證的時候，才會加上附子，如果只是桂枝湯的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了胸滿的癥狀，要去找他是不是有陰性證的一些表現(xiàn)，如果沒有的話，就不要加這個藥了，我們其實每一個方子的用量、加減，都是有依據(jù)的，依據(jù)就是我們體系對于病人背后病理的認(rèn)識，所以臨床上你這個方子開完，你就會知道它一定會有效。無效的話，你再回過頭去反思，還是我們體系講的那些點，你是不是有哪一些部分沒有照顧到？所以才導(dǎo)致這個方子是沒有效果的。
還有師兄說柴胡桂枝湯，桂枝湯的基礎(chǔ)上出現(xiàn)胸滿，胸滿是柴胡證嗎？如果是柴胡證的話，得有半熱的一些證據(jù)可能才會用到柴胡桂枝湯；還有人說用到加桂湯，為什么要加桂呢？它是治氣上沖的比較厲害，如果氣上沖的厲害，桂枝湯的基礎(chǔ)上，我們才會用到桂枝加桂湯。
接下來講陰性的表虛證，就是我們剛剛講的在表虛證的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了機(jī)能沉衰的一些表現(xiàn)。李老師的理論認(rèn)為機(jī)能沉衰需要用附子。桂枝附子湯用的多一些。又提到桂枝湯加附子和桂枝附子湯的區(qū)別了，大家要回過頭再去看它們的病理、方子里面每味藥的用量，其實是很細(xì)微很細(xì)致的東西，后面還有陰性表實證。我就不給大家介紹具體的方證了。
我簡單總結(jié)一下我剛剛講的內(nèi)容，一個就是我們要了解什么是表證，我講的偏書面了，然后用師兄給大家講的那個趨勢去理解一下，就是它是往上、往外這樣一種自愈的趨勢，如果能自愈，這個正邪抗?fàn)幋蜈A了，我們就不用治它了，不用管它了，但是更多因為他的體質(zhì)比較差，他的能量不足，所以病邪往里走了，或者說長期是一種在表證僵持不下的這樣一種情況，那就需要我們?nèi)椭幌氯ゴ蜈A這場仗，這是第一個，什么是表證。
第二個呢，就是治療的優(yōu)先等級。這個優(yōu)先等級陰性證是排在第一位的，就是如果一個人他有陰性證，同時有表證，只給他治表的話，他這個病好不了。還有就是臨床上很多時候沒有辦法特別全面辨證的時候，有的時候我就只抓陰性證、里虛寒還有半表半里的熱，然后再抓一下水證，其實效果也還蠻不錯。
第三方面給大家講了表證可能出現(xiàn)的三個結(jié)局；第四方面呢，就是我們通過分析癥狀群來了解疾病背后的病理是什么；第五呢，我們就要去判斷出它的病理，去細(xì)化我們對于方證的學(xué)習(xí)，怎么樣在幾十個合適的方子當(dāng)中，選到最適合我們的一個方子；最后的一步就是精準(zhǔn)的選方，提高我們臨床的療效。
以上就是我今天分享的內(nèi)容，謝謝大家！
編輯：王小艷
一
學(xué)習(xí)需要名師指路，當(dāng)代經(jīng)方醫(yī)學(xué)里，胡希恕、李冠杰，他們的理論思想，就是我們學(xué)好經(jīng)方的指路明燈。
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