隨著外科醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，越來越多的患者接受外科手術(shù)，而相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥也隨之增多，術(shù)后譫妄（POD）是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。POD可能是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)，啟動了一系列的級聯(lián)事件，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、延長住院時(shí)間、甚至增加患者病死率。
基本信息
患者，男性，69歲，身高175 cm，體重72 kg，體重指數(shù)（BMI）23.5kg/m2，主因“左眼疼痛、畏光1周”入院。
患者于入院一周前干農(nóng)活后出現(xiàn)左眼疼痛、畏光，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“角膜炎”給予抗生素等藥物治療后無好轉(zhuǎn)，此后癥狀進(jìn)一步加重，為進(jìn)一步診治收入我院。
患者既往體健，無手術(shù)、外傷史，無過敏史，無家族遺傳病史，有長期飲酒史，每日一杯白酒（2~3兩）。
初步診斷為：1.角膜潰瘍OS。2.前房積膿OS?；颊呦嚓P(guān)化驗(yàn)檢查基本正常，擬于全身麻醉下行左眼角膜移植術(shù)。
手術(shù)過程
術(shù)前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚1 mg，入室后血壓（BP）122/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率（HR）72 次/min，呼吸頻率（RR）12 次/min，血氧飽和度（SpO2）98%，體溫（T）36.7 ℃。
麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖2 mg，舒芬太尼10 μg，丙泊酚140 mg，順式阿曲庫銨10 mg，麻醉滿意后置入4#喉罩。麻醉維持給予丙泊酚300 mg/h、2%七氟烷、瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），手術(shù)時(shí)長2 h 15 min。術(shù)畢入PACU，監(jiān)測BP 101/55 mmHg、HR 86 次/min、RR 10 次/min、SpO2 99%、T 36.2 ℃，術(shù)后靜脈滴注高烏甲素4 mg鎮(zhèn)痛，患者清醒后安返病房。
術(shù)后第一天再次全身麻醉下行左眼角膜移植術(shù) 前房沖洗術(shù)，發(fā)現(xiàn)角膜植片上方1點(diǎn)位置可見深層線狀渾濁，角膜共聚焦顯微鏡下可見大量炎性細(xì)胞，病理切片示真菌性角膜潰瘍。術(shù)前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚1 mg，入室后監(jiān)測BP 130/80 mmHg、HR 70 次/min、RR 16 次/min、SpO2 99%、T 36.5 ℃。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼12 μg、丙泊酚140 mg、順式阿曲庫銨14 mg，麻醉滿意后置入4#喉罩。麻醉維持給予丙泊酚350 mg/h、2%七氟烷、舒芬太尼15 μg/h，手術(shù)時(shí)長1 h 35 min。術(shù)后靜脈滴注高烏甲素4 mg鎮(zhèn)痛，清醒后安返病房。
術(shù)后2天，患者夜間出現(xiàn)輕微精神亢奮，經(jīng)家屬安撫與之交流后有所好轉(zhuǎn)。術(shù)后3天，晚20時(shí)出現(xiàn)意識障礙并逐漸加重，產(chǎn)生幻覺，精神亢奮，回憶過往，恐懼并存在被害妄想，有自殺傾向，行走步態(tài)不穩(wěn)，遂請麻醉科會診考慮為POD狀態(tài)，在家屬陪同下請安定醫(yī)院會診，精神科醫(yī)師給予奧氮平5 mg qn、阿普唑侖0.4 mg qn，囑家屬24 h陪伴。術(shù)后5天，患者認(rèn)知功能基本恢復(fù)正常，病情穩(wěn)定后痊愈出院。
討論
POD是指患者在經(jīng)歷外科手術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)譫妄，其發(fā)生具有明顯的時(shí)間特點(diǎn)，主要在術(shù)后24~72 h，通常是可逆的。POD的發(fā)病率與患者人群、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)機(jī)（急診或擇期）、譫妄評估工具、甚至病房在醫(yī)院內(nèi)的位置等因素而異。一般而言，譫妄常見于老年患者，特別是手術(shù)前已有神經(jīng)、精神合并癥的老年患者，同時(shí)手術(shù)類型是影響POD發(fā)生的重要因素。
POD對患者早期和遠(yuǎn)期預(yù)后都有不良影響。研究顯示POD的發(fā)生使住院時(shí)間延長2~3天，加強(qiáng)治療病房時(shí)間延長2天。POD 30天死亡率為7%~10%，而沒有譫妄者的死亡率為1%。此外，POD與明顯的功能衰退有關(guān)，出院時(shí)需要康復(fù)治療的風(fēng)險(xiǎn)增加2~3倍。
最新研究發(fā)現(xiàn)，POD、術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)延遲和術(shù)后認(rèn)知功能障礙被認(rèn)為是術(shù)后神經(jīng)功能失調(diào)的延續(xù)。然而，目前來自人類研究的證據(jù)有限，僅僅根據(jù)動物模型發(fā)現(xiàn)，有幾種關(guān)于POD的病理生理學(xué)理論。
1.神經(jīng)炎癥反應(yīng)
據(jù)報(bào)道，術(shù)后外周血C-反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞介素6（IL-6）濃度升高與POD的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。有趣的是，作者還發(fā)現(xiàn)術(shù)前CRP和IL-6的升高也與POD的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，從而支持了術(shù)前病理因素也可能導(dǎo)致POD的假設(shè)。
2.神經(jīng)遞質(zhì)的改變
在心臟手術(shù)患者中的一項(xiàng)觀察研究表明，手術(shù)前和術(shù)后2天的乙酰膽堿酯酶活性降低，低乙酰膽堿酯酶活性是發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年非心臟手術(shù)患者的另一項(xiàng)觀察性研究也發(fā)現(xiàn)，譫妄患者術(shù)后乙酰膽堿酯酶活性較低。
POD的診斷
譫妄診斷的DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)
1. 意識障礙（即對環(huán)境認(rèn)識的清晰度降低），伴有注意的集中、持久、或變換目標(biāo)能力減低。
2. 認(rèn)知的改變（例如記憶缺陷、定向不全、言語障礙），或出現(xiàn)知覺障礙，而又不能用已有的癡呆來解釋。
3. 在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的（一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天），并在一天內(nèi)有所波動。
4. 從病史、體檢、或?qū)嶒?yàn)室檢查中可見跡象表明是一般軀體情況的直接的生理性后果。
POD的干預(yù)措施
1. 術(shù)前干預(yù)措施：避免圍術(shù)期綜合用藥、避免長時(shí)間禁食液體、綜合老年評估、術(shù)前疼痛管理。
2. 術(shù)中干預(yù)措施：麻醉深度監(jiān)測、多模式非阿片類鎮(zhèn)痛、撲熱息痛和非甾體類抗炎藥物使用、右美托咪定、手術(shù)創(chuàng)傷、圍術(shù)期用藥、全麻藥物選擇、避免低體溫、術(shù)中血流動力學(xué)管理、靜脈輸入及血液制品使用。
3. 術(shù)后干預(yù)措施：預(yù)防非藥物性譫妄、褪黑素受體激動劑、地塞米松、抗精神藥物使用
已確診的POD的管理
抗精神病藥物目前仍被用作治療躁動的一線藥物。但是可以推測，目前，一旦發(fā)生明顯的譫妄，治療的選擇是有限的。雖然抗精神病藥物通常用于控制躁動癥狀，但它們不能改變譫妄的時(shí)間進(jìn)程，也不能改變其預(yù)后。因此，通過各種手段降低風(fēng)險(xiǎn)仍是POD處理中最重要的部分。
總結(jié)
POD是麻醉醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。由于術(shù)后腦功能障礙較為高發(fā)，特別是衰弱的老年人群，這將加劇社會負(fù)擔(dān)。而POD往往早期缺乏特異性指標(biāo)診斷和識別，在預(yù)防和治療上沒有特異的方式，更應(yīng)注重非藥物治療和術(shù)前評估和干預(yù)，未來關(guān)于其發(fā)病機(jī)制和防治還需要我們一起進(jìn)一步努力。
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