前 言
術(shù)后譫妄（POD）仍是老年手術(shù)患者面臨的一大難題。來自美國加州大學(xué)洛杉磯分校麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科的Curtis等學(xué)者撰文簡要回顧POD并總結(jié)了目前臨床推薦的POD管理策略?？偨Y(jié)了最近幾年內(nèi)出版的有關(guān)POD預(yù)防和治療的最佳實踐指南指南推薦進(jìn)行術(shù)前認(rèn)知功能篩查、采取非藥物性預(yù)防措施，且盡可能避免使用致譫妄的藥物，應(yīng)用科學(xué)的策略指導(dǎo)圍術(shù)期管理。
術(shù)后譫妄：概況
65歲以上的住院手術(shù)患者超過手術(shù)總量的三分之一且逐年攀升。POD則是影響這類人群的最為常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，約有5%～15%老年手術(shù)患者發(fā)生POD，心臟手術(shù)患者甚至高達(dá)50%。譫妄主要表現(xiàn)為注意力不集中、定向力障礙、記憶力減退和心理動作能力受損。POD危險因素包括高齡、術(shù)前認(rèn)知功能障礙、基礎(chǔ)功能狀態(tài)差、視覺或感覺受損，以及術(shù)前合并癥，如糖尿病、心力衰竭等，圍術(shù)期因素如手術(shù)復(fù)雜程度與時長、術(shù)后疼痛管理及特定藥物的應(yīng)用也將增加發(fā)生POD的風(fēng)險
POD相關(guān)的臨床結(jié)局范圍甚廣，傳統(tǒng)的不良結(jié)局包括增加死亡率、住院時長及醫(yī)療費用，發(fā)生POD的老年患者與同齡人相比，POD加劇其認(rèn)知與功能狀態(tài)的下降，也更易于出現(xiàn)跌倒，增加護(hù)工解雇率?；颊呒凹覍俣汲惺苤薮髩毫?。盡管這些負(fù)面情緒、生理和經(jīng)濟(jì)后果不太可能完全消除，但值得注意的是，發(fā)生在醫(yī)院的譫妄病例中約有一半被認(rèn)為是可以預(yù)防的臨床已研究了大量預(yù)防性措施，專家小組也提出了相關(guān)指南。預(yù)測未來手術(shù)患者存在老齡化趨勢，實施多方面預(yù)防措施和管理策略、優(yōu)化篩查工具來識別POD高風(fēng)險患者愈加重要。
推薦：尋求共識
關(guān)于POD的預(yù)防與管理已有4項廣泛認(rèn)可的最佳實踐指南，美國老年醫(yī)學(xué)會（AGS）、美國外科學(xué)會（ACS）、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會及歐洲麻醉學(xué)會（ESA）均有推薦。第6屆圍術(shù)期質(zhì)量倡議共識協(xié)會（POQI-6）則提出更為深遠(yuǎn)的臨床意見，即醫(yī)院和醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為此建立多學(xué)科協(xié)作，包括POD的風(fēng)險分級與篩查。
所有指南推薦對于術(shù)前存在神經(jīng)認(rèn)知功能不全的患者進(jìn)行術(shù)前篩查，強調(diào)采取非藥物性干預(yù)措施來降低POD的風(fēng)險，具體干預(yù)包括定向力訓(xùn)練、歸還眼鏡和助聽器，改善睡眠、進(jìn)行譫妄宣教。多數(shù)指南推薦監(jiān)測麻醉深度，應(yīng)用腦電圖（EEG）來避免爆發(fā)抑制。歐洲指南和ASA Brain Health Initiative Guidelines均提倡全麻中維持血流動力學(xué)和腦灌注。ASA、AGS和ACS/National Surgical Quality Improvement Program guidelines均推薦實施區(qū)域麻醉或鎮(zhèn)痛，或可作為全麻的補充，以減少致譫妄的阿片類藥物應(yīng)用。但沒有充分的證據(jù)支持全麻輔以區(qū)域麻醉的應(yīng)用能降低POD的風(fēng)險。幾乎沒有干預(yù)治療是基于高質(zhì)量證據(jù)，多數(shù)指南是出自專家共識。
藥物應(yīng)用：達(dá)成一致的地方
盡管如此，一些有力的臨床證據(jù)表明POD高風(fēng)險患者應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用特定的藥物。AGS在2019年更新推薦，提出了一份POD高風(fēng)險患者不宜應(yīng)用的藥物清單，包括苯二氮卓類、抗膽堿能藥、抗精神病藥、哌替啶和加巴噴丁強烈建議65歲以上的患者不要使用苯二氮卓類藥物，因為這可能導(dǎo)致POD、認(rèn)知障礙和跌倒增加。指南還強烈建議高?；颊邞?yīng)避免使用具有抗膽堿能特性的藥物，如苯海拉明、異丙嗪和東莨菪堿；應(yīng)避免使用抗精神病藥物，除非用以短期止吐藥或治療對行為干預(yù)無反應(yīng)的精神疾病。此外，強烈建議避免使用哌替啶，選用其他阿片類藥物，因為哌替啶有神經(jīng)毒性作用和增加POD的風(fēng)險。加巴噴丁可導(dǎo)致腎功能減退的患者過度鎮(zhèn)靜，不應(yīng)與阿片類藥物合用。值得注意的是，在2019年修訂的指南中，避免使用H2受體拮抗劑的推薦從中等改為低。該指南中，許多推薦均基于強有力的證據(jù)，故而可作為麻醉醫(yī)師在高危患者圍術(shù)期管理的關(guān)鍵要點。
臨床實踐：探討術(shù)后譫妄的指導(dǎo)原則
單一的干預(yù)措施并不能根除POD，這一難題推動發(fā)展了實踐科學(xué)的研究。實踐科學(xué)旨在設(shè)計和評估策略，來促進(jìn)行為改變，采取循證干預(yù)措施。解決問題被詳細(xì)劃分為三個階段：實施前規(guī)劃階段、操作策略的設(shè)計階段、操作策略的評價。
圍術(shù)期譫妄的干預(yù)措施的設(shè)計，首先應(yīng)納入圍術(shù)期管理的團(tuán)隊成員，包括護(hù)士、麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師、患者及其家屬、組織或科室領(lǐng)導(dǎo)、藥劑師及其他術(shù)后醫(yī)療和輔助護(hù)理成員。所有這些人都影響病人的護(hù)理:例如，麻醉師負(fù)責(zé)用藥和圍手術(shù)期的處理;外科醫(yī)生指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理;護(hù)士提供直接的病人護(hù)理、教育和非藥物干預(yù);領(lǐng)導(dǎo)決定組織部門的優(yōu)先次序;家屬可能會花費大量的時間，可能在識別和管理POD方面扮演重要的前線角色。
必須進(jìn)行POD風(fēng)險分級，預(yù)防性干預(yù)才能有效?，F(xiàn)有的篩查工具如老年患者譫妄風(fēng)險評估工具、Delphi評分、年齡，背向環(huán)境，定向力、疾病嚴(yán)重程度，和手術(shù)特異性（AWOL-S）評分。將計算得的患者POD風(fēng)險傳達(dá)給圍術(shù)期管理的相關(guān)成員，以使成員都能集中注意力和精力。具體可以采取許多方法，包括但不限于電子病歷（EMR）中的一個標(biāo)志、在所有交接班中增加一個新步驟、向高危患者家屬提供書面和視頻材料。接下來，相關(guān)成員需要知道如何處理這些信息，以及患者住院期間的護(hù)理方案。例如，哪些是首選或避免使用的藥物？也可在多個地點（如康復(fù)治療、病房或ICU）采取的非藥物干預(yù)措施，特別要考慮到納入輔助性資源，如物理治療和病例管理。這些建議可以通過教育課程、材料分發(fā)、電子病歷的完善和醫(yī)囑系統(tǒng)等方式傳達(dá)。
最后，需要評估干預(yù)措施的有效性，來確定是否繼續(xù)干預(yù)或采取新的戰(zhàn)略?？稍u估高危患者對某一干預(yù)措施的依從性、使用篩查工具跟蹤POD的后續(xù)發(fā)病率。不能忽視的是，持續(xù)評審是質(zhì)量改進(jìn)的核心要義。
臨床實踐中踐行術(shù)后譫妄的核心原則：我們的經(jīng)驗體會
POD的圍術(shù)期干預(yù)措施由醫(yī)療體系協(xié)作完成。在前階段，將參與術(shù)前和術(shù)后恢復(fù)管理的護(hù)士、麻醉科醫(yī)生、外科醫(yī)生和圍術(shù)期質(zhì)控人員納入團(tuán)隊。通過會議、郵件和發(fā)放相關(guān)材料來告知相關(guān)注意事項。例如，為使麻醉醫(yī)師獲得相關(guān)信息，在科室內(nèi)張貼海報、在科室網(wǎng)站發(fā)布參考信息，修改麻醉蘇醒室（PACU）的醫(yī)囑常規(guī)，棄用致譫妄的藥物，引薦多項護(hù)理常規(guī)進(jìn)入PACU管理，強化培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行術(shù)前POD風(fēng)險分級與記錄。在實施階段，術(shù)前介紹譫妄的風(fēng)險分級，避免應(yīng)用致譫妄的藥物，加強醫(yī)護(hù)之間的溝通，采取非藥物性干預(yù)措施等。通過整合這一系列措施至現(xiàn)有的醫(yī)療常規(guī)、協(xié)調(diào)機構(gòu)制定獎勵制度，以促進(jìn)住院醫(yī)師和麻醉護(hù)士對此的認(rèn)識并完善醫(yī)療行為。另外，評估各項干預(yù)對于結(jié)局的影響、以及與行為改變相關(guān)的過程指標(biāo)，將有助于未來的進(jìn)一步完善這一方案。
小 結(jié)
1. 術(shù)后譫妄（POD）仍是老年手術(shù)患者面臨的一大難題，
2. 臨床已研究了大量預(yù)防性措施，專家小組也提出了相關(guān)指南，
3. 實施多方面預(yù)防措施和管理策略、優(yōu)化篩查工具來識別POD高風(fēng)險患者愈加重要。
