歐洲麻醉學會基于循證醫(yī)學和專家共識的術后譫妄指南
術后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種嚴重的術后并發(fā)癥，多發(fā)生于老年患者，被認為現(xiàn)代外科手術的克星。隨著世界人口老齡化的進展，接受外科手術的患者年齡越來越大，外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生以及重癥監(jiān)護醫(yī)生都逐漸認識到POD的防治在日常工作實踐中的重要性。歐洲麻醉學會指南制定委員會自2013年3月開始對6000余篇POD相關文獻進行篩選和循證醫(yī)學分析，同時組織了一個包括麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生、老年病學家和精神病學家的專家小組，共同探討制定了基于循證醫(yī)學和專家共識的術后譫妄指南（European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium），近期發(fā)表于歐洲麻醉學雜志（Eur J Anaesthesiol，EJA）。該指南從術前、術中、術后不同階段分析譫妄的危險因素及其預防和治療方法，旨在提高麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生以及其他參與手術患者護理的醫(yī)護人員對POD的重視，減少POD的發(fā)生。
1、譫妄的定義和診斷標準
依照國際疾病及相關健康問題統(tǒng)計分類第十次修訂（ICD-10），譫妄是一種病原學非特異的腦綜合征，表現(xiàn)為機體意識、注意力、感知力、記憶、思維、情緒和睡眠周期紊亂，出現(xiàn)異常精神運動行為，持續(xù)時間可長可短，嚴重程度可輕可重。其診斷標準如下：
A. 意識模糊，即對周圍環(huán)境覺察的清晰度降低，不能正常集中、維持和轉移注意力。
B. 認知障礙，表現(xiàn)為以下兩點：
（1）即刻和近期記憶損害，遠期記憶基本完整；
（2）對時間、地點、人物的定向差
C. 至少出現(xiàn)以下精神運動障礙之一：
（1）快速、不可預測地從抑制向興奮狀態(tài)轉變；
（2）反應時間增長；
（3）言語增加或減少；
（4）驚嚇反應增強。
D. 睡眠或睡眠-覺醒周期紊亂，至少出現(xiàn)下列表現(xiàn)之一：
（1）失眠，嚴重的情況下可能徹夜不能入睡，或出現(xiàn)晝夜倒錯，白天嗜睡而晚上活躍；
（2）夜間癥狀嚴重；
（3）常做夢，夢境在覺醒后可能以幻覺或錯覺的形式繼續(xù)出現(xiàn)。
E. 癥狀短時間內快速發(fā)作，其嚴重程度在一天中上下波動。
F. 病史、體檢、神經檢查和實驗室檢測中有客觀證據(jù)顯示機體存在腦或系統(tǒng)性疾?。ǔ饩窕钚运幬锵嚓P的疾病）能解釋上述臨床表現(xiàn)。
需要注意的是譫妄可以表現(xiàn)為精神抑制型（表現(xiàn)為警覺性降低，活動減少和快感缺失），精神興奮型（表現(xiàn)為激動和好斗）或兩種癥狀混合的形式。其中抑制型譫妄預后相對較差，這可能同其癥狀不易引起醫(yī)護人員重視從而延誤治療有關。
2、術后譫妄
術后譫妄是指患者在經歷外科手術后出現(xiàn)的譫妄癥狀，其發(fā)生具有明顯的時間特點，通常始于恢復室，在術后5天明顯出現(xiàn)，但因識別率相對較低，絕大多數(shù)患者沒有得到足夠的重視與相應的處理或治療。老齡是POD的易感因素之一，加之伴隨年齡增長同時出現(xiàn)的如認知損害、合并疾病，感覺障礙，營養(yǎng)不良，器官功能下降或受損等因素常使老年人被認為是POD的患病主體。事實上，POD也是是學齡前兒童（5至7歲）的一種常見的術后并發(fā)癥。 其他年齡段如果存在如大手術或急診手術、多器官功能障礙等多種促發(fā)因素，POD 也很常見。POD常增加術后并發(fā)癥，延長住院時間，使醫(yī)療費用明顯增加，同術后認知障礙、短期和長期死亡率增加明顯相關。因此對POD的研究應著眼于全部年齡段患者，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。
3、術后譫妄的風險因素
術后譫妄是病人相關的易感因素和疾病的促發(fā)因素共同作用的結果。該指南通過對篩選文獻循證醫(yī)學分析和各領域專家討論總結圍術期POD的風險因素如下表（Table1）：
Table 1:基于循證醫(yī)學和專家共識的術后譫妄風險因素
風險因素
GoR
術前
高齡
B
合并疾?。ㄈ缒X血管病，包括中風，心血管、外周血管疾病，糖尿病，貧血，帕金森病，抑郁癥，慢性疼痛及焦慮癥）
B
采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會的體格狀況分級系統(tǒng)（ASA-PS）、Charlson合并癥指數(shù)（CCI）或臨床功能障礙評估（CIAS）對合并疾病進行的評分
B
術前禁水和脫水狀況
B
低鈉血癥和高鈉血癥
B
術前使用具有抗膽堿能作用的藥物
B
強烈建議評估與酒精相關的疾病及酒精濫用情況
A
術中
手術部位（腹部和胸部）
B
術中出血
B
強烈建議將手術時間的長短作為術中POD的一個重要危險因素
A
術后
強烈建議將疼痛作為術后POD的重要危險因素
A
GoR（Grade of recommendation）表示建議分級:
A表示強烈建議，是指研究證據(jù)顯示和/或普遍觀點認為某個治療或程序是有益的/有用的/有效的
B表示建議，是指關于某個治療或程序有相互矛盾的證據(jù)和/或有意見分歧，但證據(jù)/意見更趨向于該治療或程序有用/有效
4、術后譫妄的監(jiān)測篩查
早期診斷是有效治療POD的關鍵，該指南強烈建議采用有效的譫妄評分標準從進入恢復室開始定期對所有患者進行POD篩查，直至術后第5天（GoR=A），一旦發(fā)現(xiàn)POD應立即開始對因和對癥的治療，因為研究顯示譫妄時間越長，治療開始得越晚，隨后出現(xiàn)的認知障礙越嚴重。 對于術后即刻出現(xiàn)的“蘇醒期譫妄”，所有研究均采用Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分量表（Table 2），而兒童麻醉蘇醒期譫妄（PAED）評分量表（Table 3）常用于兒童。
Table 2： Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜評分量表（RASS）評估鎮(zhèn)靜深度
4
躁狂
嚴重暴力，直接威脅醫(yī)護人員
3
非常躁動
自己拔除氣管插管或導尿管，具有攻擊性
2
躁動
頻繁無目的運動，對抗呼吸機
1
不安
焦慮，惶恐，但無攻擊性或較有力的行為
0
安靜警覺
-1
昏昏欲睡
不完全警覺，但在聲音刺激下能保持覺醒（睜眼及眼神接觸達到或超過10秒）
-2
輕度鎮(zhèn)靜
聲音刺激下能短時間覺醒（睜眼及眼神接觸少于10秒）
-3
中度鎮(zhèn)靜
聲音刺激下能運動、睜眼（無眼神接觸）
-4
深度鎮(zhèn)靜
聲音刺激無反應，但物理刺激下能運動、睜眼
-5
不能喚醒
聲音刺激及物理刺激均無反應
Table 3：兒童麻醉蘇醒期譫妄評分量表
1
同照顧者有眼神接觸
2
行為有目的性
3
對其周圍環(huán)境有認知
4
不安
5
難以安撫
前3條為反向計分，規(guī)則如下：
4分=沒有，3分=有一點，2分=有一些，1分=非常，0=極其。
后兩條正向計分規(guī)則如下：
0分=沒有，1分=有一點，2分=有一些，3分=非常，4=極其。
各項分數(shù)相加得到總PAED評分，分值越高，譫妄的程度就越重。
5、術后譫妄的預防和治療措施
通過對圍手術期譫妄風險因素的評估，對術后譫妄高危患者采取適當?shù)念A防措施能降低POD的發(fā)病率，而發(fā)生POD，及時的對因和對癥治療能顯著縮短譫妄持續(xù)時間。該指南總結有效預防和治療POD方法如下表（Table 4）：
Table 4基于循證醫(yī)學和專家共識的術后譫妄預防和治療措施
措施
GoR
建議實施快通道手術以預防POD
B
建議除重度焦慮患者之外，避免常規(guī)術前使用苯二氮?類藥物
B
強烈建議監(jiān)測麻醉深度
A
強烈建議充分進行疼痛評估和治療
A
建議使用連續(xù)的術中鎮(zhèn)痛方案（如瑞芬太尼）
B
強烈建議及時診斷POD， 制定治療方案
A
建議使用低劑量氟哌啶醇*或低劑量非典型抗精神病藥物治療POD
B
GoR表示建議分級 A=強烈建議；B=建議
* 低劑量氟哌啶醇是指自0.25mg開始根據(jù)病情適量增加，最大劑量不超過3.5mg。氟哌啶醇每天使用量不應超過6mg。癡呆病人長期使用氟哌啶醇可能有害。
雖然術前苯二氮?類藥物的常規(guī)使用遭到質疑，但對于重度焦慮患者以及酒精和苯二氮?類藥物濫用患者，術前可謹慎使用。長效苯二氮?類藥物、抗精神病藥、α2受體激動劑和酒精能預防酒精濫用患者POD的發(fā)生。在患有因酒精戒斷而誘發(fā)譫妄的患者，苯二氮?類藥物應為一線用藥， α2受體激動劑、抗精神病藥可作為二線用藥使用。
手術前夜間服用褪黑素能否預防POD尚不足以得出最后結論。圍術期α2受體激動劑，如右美托咪啶或可樂定，可減少心血管手術后POD的發(fā)生率。
雖然有一些證據(jù)顯示，預防性使用低劑量氟哌啶醇或低劑量的非典型抗精神病藥能降低POD的發(fā)生率或減輕其嚴重程度和持續(xù)時間，但由于多個不同研究結果不一致，尚不能得出明確結論。
雖然術前和術后疼痛是譫妄的重要危險因素，但同時也應注意到阿片類鎮(zhèn)痛藥的多種副作用以及其引發(fā)器官功能障礙的危險性。病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）是一個不錯的方法，能使病人自主調節(jié)藥物劑量，達到鎮(zhèn)痛效果和阿片類藥物使用最低劑量的平衡。
6、老年患者術后譫妄的危險因素、預防和治療
隨著人口老齡化的進展，老年患者對手術的需求日益增加。在意大利38%的手術患者年齡超過65歲，而在美國超過65歲的老年人占手術患者的一半。老齡伴隨著多種并發(fā)疾病的出現(xiàn)，如癡呆、認知損害、抑郁、心血管疾病、代謝相關危險因素等均同POD的發(fā)病相關。指南就年齡大于65歲的老年人，總結了其特有的重要的術后譫妄風險因素（Table 5）。
Table 5： 基于循證醫(yī)學和專家共識的老年手術患者術后譫妄風險因素
風險因素
GoR
認知損害
A
功能狀態(tài)受損/或虛弱
A
營養(yǎng)不良（低血清白蛋白）
A
感覺障礙（聽覺、視覺等）
A
GoR表示建議分級 A=強烈建議；B=建議
功能狀態(tài)也被稱為機體第六生命體征，是指需要維持日?；顒拥男袨榭偤停ㄉ缃缓驼J知功能。由于步態(tài)改變，動作協(xié)調能力降低，括約肌控制減弱或喪失，營養(yǎng)不良，認知惡化等，功能狀態(tài)受損（如：自理能力、社交水平下降）在老年人中很普遍。功能狀態(tài)受損與手術部位感染、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率增加相關，也是POD的一個重要易感因素。
“虛弱”一詞是指多器官系統(tǒng)儲備功能嚴重受損的狀態(tài)，表現(xiàn)為機體缺乏處理內在和外在應激的能力，不能維持正常生理及心理平衡。低蛋白血癥，低脂血癥和高水平的炎癥反應以及肌肉萎縮是虛弱特異表現(xiàn)。虛弱也是老年手術患者重要易感因素之一。
有報道非藥物措施能降低老年患者POD的發(fā)生，指南建議用時鐘、交流等方式提高患者定向力，給予患者視覺／聽覺輔助，減少噪音并維持患者晝夜節(jié)律，避免不必要的留置導管，術后早活動和早補充營養(yǎng)（GoR=A），以減少POD發(fā)病率。
7、兒童術后譫妄的危險因素、預防和治療
兒童麻醉后譫妄常有報道。大多數(shù)兒童術后譫妄發(fā)生在手術結束送往恢復室之前或到達恢復室后很快出現(xiàn)，稱為“兒童蘇醒期譫妄（paediatric emergence delirium，paedED）。PaedED表現(xiàn)為麻醉蘇醒后即刻出現(xiàn)的患兒對周圍環(huán)境自制力和定向力缺乏，對刺激過度敏感，躁動不安，無目的亂踢亂打，與照顧者或父母無眼神接觸，無法安撫等。對兒科手術患者，術前應充分考慮PaedED的風險因素，圍手術期采用有效措施監(jiān)測篩查、預防和干預以降低PaedED的發(fā)生率（Table 6）。
Table 6 基于循證醫(yī)學和專家共識的兒童手術患者術后譫妄風險因素、監(jiān)測篩查、預防和治療措施
GoR
風險因素
年齡（學齡前）
A
性別不是兒童術后譫妄的危險因素
B
耳鼻喉科手術
B
疼痛
A
監(jiān)測篩查
建議采用有效量表對焦慮進行評估
B
強烈建議根據(jù)年齡相適的量表治療疼痛
A
強烈建議采用年齡相適的方法評估術后譫妄
A
強烈建議在評估譫妄的同時對疼痛進行評估
A
預防治療
建議采用ADVANCE策略*對患兒進行手術認知準備
B
建議使用咪達唑侖減輕患兒術前焦慮
B
建議術前采用非藥物方法安撫患兒
B
建議依照其誘發(fā)paedED 風險大小，平衡使用短效吸入麻醉藥（異氟醚>七氟醚>地氟醚）
B
建議靜脈注射，滴鼻或硬膜外注射α2受體激動劑（可樂定與右美托咪啶）以降低paedED風險
B
建議蘇醒期異丙酚單次給藥以減少paedED
B
建議使用預防性鎮(zhèn)痛方法，如骶、髂筋膜阻滯，以減少paeded
B
GoR表示建議分級 A=強烈建議；B=建議
*ADVANCE策略是一個以家庭為中心的兒童手術準備方案的首字母縮寫。方案包括：Anxiety-reduction, Distraction, Video-modelling and education, Adding parents， No excessive reassurance, Coaching and Exposure/shaping
8、總結
術后譫妄的發(fā)生沒有明確的特定的病因，但其同術前、術中、術后多種因素相關。要減少POD的發(fā)病率，縮短發(fā)病時間，需要聯(lián)合所有參與手術患者治療護理的醫(yī)務人員，從術前風險評估開始到術后隨訪治療形成一條環(huán)環(huán)相扣的POD防治鏈條，該鏈條的主要環(huán)節(jié)如下：
（1）術前評估POD風險，識別高危患者；
（2）同病人、家屬及護理小組成員溝通有關風險；
（3）達到最佳術前狀態(tài)；
（4）除非必要情況，圍手術期避免使用抗膽堿能藥物和苯二氮?類藥物。酒精戒斷情況下可考慮使用苯二氮?類藥物；
（5）盡量減少手術應激，術中監(jiān)測避免麻醉過深；
（a）有效的多途徑阿片類藥物鎮(zhèn)痛；
（b）實施強化康復計劃；
（6）進行認知監(jiān)測，其目的是識別術前認知能力下降，并盡早檢測POD；
（7）有效治療POD；
（8）住院期間隨訪POD患者；
（9）完整的患者信息和充分的醫(yī)療支持，以確保患者出院后護理的連續(xù)性。
原文見：
http://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Fulltext/2017/04000/European_Society_of_Anaesthesiology_evidence_based.3.aspx
Eur J Anaesthesiol,2017,Volume 34,Issue 4,p192–214.
編譯：沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科 鄭晶晶
排版：史曉軒
編輯：張建峰
