急性血運(yùn)重建及優(yōu)化的藥物治療大大降低了急性心肌梗死（AMI）患者并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，但室性心律失常仍然是AMI后患者死亡的主要原因之一。AMI 合并惡性室性心律失?；颊呒毙云趹?yīng)該如何處理，一起來學(xué)習(xí)吧。
一. AMI 患者合并惡性室性心律失常的特點(diǎn)
AMI 患者最初幾天發(fā)生持續(xù)性室性心律失常表現(xiàn)出以下特點(diǎn)。
· 就診延遲：例如從癥狀出現(xiàn)到進(jìn)入冠心病重癥監(jiān)護(hù)室，轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致的再灌注治療延遲，以及患者相關(guān)的延遲等心室率逐漸增加的室速，有發(fā)展為室顫的可能； · 由于技術(shù)原因，血運(yùn)重建不成功或僅部分成功； · 既往發(fā)生過心肌梗死或者存在電生理不穩(wěn)定傾向，患者在本次急性事件之前就已經(jīng)具有致心律失常的基質(zhì)。AMI 患者伴有以下任意一種情況，在初始評估時(shí)應(yīng)考慮其發(fā)生惡性室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。
啟動(dòng)治療前需對心律失常的預(yù)后做出判斷，區(qū)別再灌注心律失常與缺血性心律失常，如下圖所示。
一旦出現(xiàn)惡性室性心律失常，必須迅速終止，否則容易誘發(fā)猝死，同時(shí)應(yīng)做好氣管插管及心肺復(fù)蘇的準(zhǔn)備。 若心率≥150次/分，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可給予藥物治療；若血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)低血壓，應(yīng)盡快給予同步電復(fù)律或電除顫。 總體而言，應(yīng)糾正誘發(fā)因素，積極進(jìn)行血運(yùn)重建和糾正電解質(zhì)紊亂。 關(guān)于抗心律失常藥物的使用，應(yīng)遵循以下原則，即電復(fù)律之前一般只用一種藥物，無效時(shí)考慮電復(fù)律，只有頑固、反復(fù)發(fā)作的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥。· 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：首選β受體阻滯劑、胺碘酮龍、利多卡因，若藥物治療無效，考慮電復(fù)律。無論是否同時(shí)接受溶栓或直接PCI治療，對AMI無禁忌證的患者都應(yīng)立即給予β受體阻滯劑口服治療。
· 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者：首選電復(fù)律，之后或同時(shí)給予胺碘酮300 mg（或5 mg/kg）靜脈注射（用5%葡萄糖液稀釋，快速推注），然后再次除顫。若仍無效，可于10~15分鐘后重復(fù)追加胺碘酮150 mg（或2.5 mg/kg），用法同前。轉(zhuǎn)復(fù)后，在初始6小時(shí)內(nèi)以1 mg/min的速度給藥，隨后18小時(shí)以0.5 mg/min的速度給藥。
· 尖端扭轉(zhuǎn)型室速：① 停用一切可引起QT間期延長的藥物；② 靜脈補(bǔ)鎂，1~2 g硫酸鎂用5%葡萄糖液稀釋后快速靜脈滴注，以后2 g/100~250 ml液體靜脈滴注；靜脈補(bǔ)鉀至4.5~5.0 mmol/L；③ 心動(dòng)過緩者可用臨時(shí)起搏（起搏頻率超過90次/分），可適當(dāng)選用阿托品、異丙腎上腺素提高心率，縮短QT間期；④ 利多卡因可作為一線用藥，但禁止使用胺碘酮。
· 不伴有QT間期延長的多形性室速：可使用β受體阻滯劑、胺碘酮，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù)。
· 首選電除顫或復(fù)律。藥物治療首選胺碘酮，利多卡因可作為二線用藥。若為尖端扭轉(zhuǎn)型室速，考慮使用鎂劑。非QT間期延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂。 · 反復(fù)持續(xù)性室速，尤其是，多形性室速或室顫是不完全血運(yùn)重建、急性缺血復(fù)發(fā)的提示，應(yīng)立即進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，復(fù)發(fā)的多形性室速易蛻變?yōu)槭翌?，β受體阻滯劑有一定療效。此外，深度鎮(zhèn)靜治療可能減少室速或室顫發(fā)作。應(yīng)用胺碘酮可緊急抑制血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的室性心律失常。 臨床上應(yīng)重視其發(fā)作前的心電圖預(yù)警，如竇速、頻發(fā)室性早搏、多源多形性室早、短聯(lián)律間期的室早、R-on-T現(xiàn)象、ST段明顯抬高或壓低、T波較前增高或加深、U波異常。 AMI 電風(fēng)暴的處理包括病因及誘因治療、電復(fù)律/電除顫、藥物、導(dǎo)管消融、ICD置入、體外支持設(shè)備治療等。 · 病因及誘因治療：應(yīng)盡早開通罪犯血管，恢復(fù)罪犯血管血供是最主要策略。此外，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂，適當(dāng)鎮(zhèn)靜等也至關(guān)重要。 · 電復(fù)律/電除顫：盡早行電復(fù)律/電除顫是恢復(fù)患者血流動(dòng)力學(xué)、挽救生命的最直接措施。 · 藥物治療：首選β受體阻滯劑，次選胺碘酮，必要時(shí)二者可聯(lián)合應(yīng)用。 · 導(dǎo)管消融：經(jīng)完全血運(yùn)重建和最佳藥物治療后室速或室顫仍頻繁發(fā)作者，可考慮導(dǎo)管射頻消融治療。 · ICD置入：在AMI 后40天內(nèi)，一般不考慮置入ICD作為猝死的一級(jí)預(yù)防，但對于無法進(jìn)行完全血運(yùn)重建、既往有收縮功能不全、ACS 48小時(shí)后出現(xiàn)電風(fēng)暴的患者，早期置入ICD是可以考慮的。條件允許的話，可臨時(shí)使用可穿戴式復(fù)律除顫器，至?xí)r機(jī)合適時(shí)再評價(jià)是否需行ICD置入。 · 體外支持設(shè)備：若上述治療措施均無效，可考慮應(yīng)用左心室輔助裝置或體外生命支持治療，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。參考資料
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2. 曲秀芬. 急性心肌梗死合并惡性室性心律失常急性期應(yīng)對策略. 長城會(huì)2019.
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