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    鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)：是2003年定的世界標(biāo)準(zhǔn)。稀發(fā)排卵或無排卵，臨床表現(xiàn)為,閉經(jīng)和月經(jīng)稀,發(fā)初潮2-3年,不能建立規(guī)律的月經(jīng)周期 。

    高雄激素臨床表現(xiàn)和高雄激素血癥，表現(xiàn)有痤瘡、多毛、血清總睪酮、游離睪酮高于正常值。

    卵巢多囊性改變，B超檢查見一側(cè)或雙側(cè)內(nèi)2-9mm的卵泡≥12個和（或）卵巢體積≥10cm3.

    1、青春期腎上腺功能初現(xiàn)：總之性腺功能發(fā)動之前，腎上腺功能初現(xiàn)，最初分泌的雄激素，解除了Gn-RH的抑制，導(dǎo)致性腺功能初現(xiàn)，第二性征發(fā)育，月經(jīng)初潮，個別人長出青春美麗痘，隨著卵泡發(fā)育，雌激素水平升高一切都可以恢復(fù)正常。

由于各種食品中激素的加入， 長期精神緊張，工作壓力大，生活不規(guī)律 常由腎上腺初現(xiàn)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致分泌過量的雄激素，破壞了這種自然恢復(fù)的條件， 延長了內(nèi)分泌紊亂時間，影響卵泡發(fā)育和排卵，形成病理狀態(tài)。

    2、肥胖：不良的生活習(xí)慣，引起肥胖。脂肪肝引起脂肪、糖代謝異常 ，糖脂肪堆積肥胖，細(xì)泡對胰島素不敏感，引起胰島素抵抗，高胰島素血癥。脂肪內(nèi)芳香化酶增高，血液內(nèi)雌酮升高，對性腺軸產(chǎn)生不利的影響,LH升高；

    3、家族遺傳：父母親有高血脂、高血糖現(xiàn)象；

    4、目前有專家認(rèn)為，也是比較好控制的，就是與慢性卵巢炎癥增生有關(guān)。

    1、雄激素過多，（卵巢分泌睪酮和雄烯二酮）；

    2、雌酮過多；

    3、黃體生成素（LH） 升高，LH/FSH比值增大或者倒置；

    4、空腹胰島素或餐后2小時胰島素升高，有的血糖 也稍有升高；

    5、促甲狀腺素升高，T3、T4降低；

    6、SHBG（性激素結(jié)合蛋白）低下；

   7、DHEAS升高(腎上腺皮質(zhì)分泌）40-50ug/ai,是腎上腺初現(xiàn)的表現(xiàn)。臨床上有一種進(jìn)口藥DHEA用途主要是甾體類激素藥物的中間體，延緩衰老等，但是它是一種雄激素，有患者和達(dá)英-35同時用，一個補(bǔ)充雄激素，一個降雄激素，是不符合臨床用藥規(guī)律的。

    西醫(yī)分型和中醫(yī)辨證

     I 型多囊卵巢綜合征：LH/FSH≥2-3,不排卵或稀發(fā)排卵，體型偏瘦，大部分患者（腎虛痰瘀）。

     II型 多囊卵巢綜合征：LH/FSH比例降低1-2但是開始肥胖,開始出現(xiàn)胰島素抵抗或高胰島素血癥趨勢，體重增加很快，舌苔薄白，（脾虛型）。

     III型 多囊卵巢綜合征，肥胖，體重、腰圍都明顯增加，LH/FSH 1-2之間，胰島素抵抗或高胰島素血癥更加嚴(yán)重，有些患者甲狀腺功能偏低，II 、III型用排卵藥無效，關(guān)鍵是減肥，必須調(diào)理一切指標(biāo)正常時。再促排卵。（心脾氣虛）。

     IV型多囊卵巢綜合征 除了I型癥狀外，還有痤瘡口干，乳房脹痛，脅脹痛，便干(肝郁型）。

   多囊卵巢綜合征（PCOS）的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，已被公認(rèn)的事實是：

     （一） 、高LH伴正?；虻退降腇SH（引起LH/FSH≥2-3或≥1-2倍

    1、原發(fā)于下丘腦-垂體功能失調(diào)，引起LH水平升高；

    2、非周期性的腺外轉(zhuǎn)化而來的雌激素(雌酮E1)將導(dǎo)致對LH分泌的正反饋和對FSH分泌的負(fù)反饋抑制；

    3、進(jìn)一步增加腺外芳香化E1的生成,恒定的雌激素水平(E1比E2高);

    4、發(fā)現(xiàn)高胰島素血癥和增高的IGF也可使LH分泌增多。

   （二） 、雄激素增多

     1 、LH刺激卵泡膜細(xì)胞增生肥厚，產(chǎn)生大量雄激素，雄激素不能全部轉(zhuǎn)化成雌激素，

    2 、胰島素抵抗(高胰島素血癥)

     3 、腎上腺出現(xiàn)功能亢進(jìn)

   （三）、胰島素抵抗的原因主要是肥胖

  （四）、雌酮過多 

    PCOS婦女用孕酮等藥物有撤退性子宮出血，服氯底酚胺可導(dǎo)致卵泡成熟排卵，月經(jīng)來潮，這提示PCOS患者不但雄激素水平高，而且雌激素也增多。體內(nèi)活性雌激素包括雌二醇(E2)和雌酮(E1)。E2主要來源于卵巢，E1則來自卵巢、腎上腺及周圍組織的轉(zhuǎn)換。PCOS患者非周期性E1明顯增多，E1/E2比率增高(正常E1/F2≤1)，特別是肥胖者的脂肪多，芳香化酶活性高，外周組織轉(zhuǎn)換增多，E1水平可更高，而且來源于外周組織的E1不受垂體促性腺激素的調(diào)節(jié)，無周期性變化。持續(xù)高水平的雌激素對下丘腦-垂體的反饋調(diào)節(jié)是不正常。                 

  （五）、雌激素分泌兩細(xì)胞兩Gn學(xué)說

    卵泡的內(nèi)膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞共同參與雌激素的合成，卵泡內(nèi)膜細(xì)胞在 LH 作 用下產(chǎn)生的雄烯二酮和睪酮，通過擴(kuò)散進(jìn)入顆粒細(xì)胞，在 FSH 的作用下,使芳香 化酶活性增強(qiáng)，進(jìn)而使雄烯二酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆?，睪酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫?。對這一過程的 闡述，即由內(nèi)膜細(xì)胞生成雄激素，再由顆粒細(xì)胞生成雌激素，稱為雌激素合成的 雙重細(xì)胞學(xué)說：見圖：

    通過這個原理可以看出，LH：FSH之間的關(guān)系，是很微妙的，基礎(chǔ)的FSH是7-9IU/L，LH是3-5IU/L 的時候才能使卵泡正常發(fā)育，就算LH/FSH 比值是1的時候，體內(nèi)雄激素水平也會升高。一定會影響卵泡發(fā)育。

  （一）、 望舌

    1、實證體質(zhì)：苔白厚膩，屬于寒痰，舌苔黃厚膩屬于熱痰，舌質(zhì)暗，邊有瘀斑，屬于肝郁，舌下靜脈曲張，痰瘀互結(jié)。

    2、虛證體質(zhì)：舌苔薄，屬于虛證，

   （二）、望體

    1、雄激素升高的臨床表現(xiàn)：

    卵巢分泌雄激素增多，有痤瘡，多毛（包括胡須、乳周臍下腹中線、陰毛恥骨上和肛周）下腹部脂肪增多。

    腎上腺引起的雄激素增多，全身多毛，包括四肢和腋下，陰蒂較大，包括上腹部增大

    2、島素抵抗和高胰島素血癥，黑棘皮癥，包括頸部、腋下，腹股溝處，幾外陰周圍皮膚粗糙，發(fā)黑，肥胖，但健壯

    3、甲功低下，舌大唇厚，面部和全身肥胖，脂肪臃腫，看似脂肪疙瘩（粘液性腫）

    4、重指數(shù)（BMI）=體重(Kg)除以身高2=18.5-24.99

    ＜18.5過輕、25-28過重、28-32肥胖、＞32非常肥胖

    5、一般女性應(yīng)低于80cm

    （三）、沈氏女科辯證特點

    原來古人講：“舍證從脈”。什么意思呢？就是證和脈矛盾 的時候，以脈為主。沈老師主張：“舍證從舌”。舌苔更可靠，一目了然，實證以苔膩為代表 ,主要是痰瘀互結(jié)，臨床上占67%，其主證：苔膩、脈滑，頭重，胸悶，口粘，納呆。沈老優(yōu)以苔膩為辨證要點，“但見苔膩便是，可以一錘定音， 他證不必悉具”。

    虛證辯證以四個單元：就是氣、血、陰、陽四個虛；五個定位：心、肝、脾、肺、腎，而且沈老師主張舌脈作為金標(biāo)準(zhǔn) 放在首位。

     虛證以苔薄為要點，再結(jié)合單元組合辯證法進(jìn)行加減。

    （四）、多囊卵巢綜合征病機(jī)新思路

    1 、西醫(yī)所提出的胰島素抵抗和高胰島素血癥，具體說是糖尿病前期，是胰島功能代尚期，一旦失代尚便成為糖尿病，恩師在“沈紹功驗案精選”中說道，“糖尿病西醫(yī)主張終身服藥尤其是II型糖尿病，其實只要辨癥精確，巧配遺藥，注意性情，控制飲食，非但可以減停西藥，最后重要亦可停服，不必終身服藥。這是中醫(yī)的優(yōu)勢”。 PCOS的高胰島素血癥，這個病理，比糖尿病輕多了，我想，根據(jù)沈氏女科這些思路去研究執(zhí)行，會在治療PCOS當(dāng)中有新的突破。

    2 、腎上腺功能初現(xiàn)：

    性腺功能發(fā)動之前，腎上腺功能初現(xiàn)，最初分泌的雄激素，解除了GNRH的抑制，導(dǎo)致性腺功能初現(xiàn)，第二性征發(fā)育，月經(jīng)初潮，個別人長出痤瘡“青春美麗痘”，隨著卵泡發(fā)育，雌激素水平升高一切都可以恢復(fù)正常，但是如果雄激素繼續(xù)升高 ，延長了內(nèi)分泌紊亂時間，形成病理狀態(tài)。

    （五）、多囊卵巢綜合征中醫(yī)辯證

中醫(yī)中并無PCOS的病名，但其証候散見于古籍中的“閉經(jīng)、崩漏、不孕、癥瘕等篇章中。近幾十年來中醫(yī)不斷吸取西醫(yī)對PCOS的認(rèn)識，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，本病的主要病因病機(jī)是：

    1、腎虛：由于腎氣不足，使天葵不充，充任二脈空虛，氣化失常，不能蒸騰津液，在下焦聚集成痰阻塞胞脈。

    2、肝經(jīng)郁熱：沈師講“女子以肝為先天””以血為用“，充任起于胞宮，隸屬于肝腎，故PCOS與肝經(jīng)密切相關(guān)，由于肝郁、肝血不足，肝經(jīng)郁熱，影響充任血海充盈的調(diào)節(jié)，則出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)，乳房脹痛。如果肝經(jīng)郁熱化火，則見面部痤瘡，毛發(fā)濃密，皮膚粗糙等陽實體征。類似PCOS伴高泌乳素血癥，再者肝木克土脾胃運化失司，痰濕脂膜集聚則體胖豐滿。

    3、脾虛痰濕 ：脾為生痰之源，形體肥胖，肢軟乏力 類似于甲狀腺功能低下，引起的粘液性水腫。

    4、痰瘀互結(jié)：痰濕阻滯，沖任不利，胞脈閉塞，月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)，或者功血。

    5、“心”中醫(yī)所指的心，近似于現(xiàn)代生理學(xué)的循環(huán)、血液、中樞神經(jīng)及植物神經(jīng)的功能。

    總之心、肝、脾、腎的臟腑功能失調(diào)，均有聚脂痰濕，均有雄激素高、高胰島素血癥或胰島素抵抗，痰濁之邪集聚之痰核形成，阻塞胞脈。此正是區(qū)別于其他排卵功能障礙月經(jīng)病的根本之點。

   （六）、多囊卵巢綜合征的辯證總結(jié)

     西醫(yī)主要病理是雄激素升高，并且貫穿始終。高胰島素血證或胰島素抵抗，總之以上辨證分型較為復(fù)雜，各醫(yī)家所分證型各有異同。

    中醫(yī)辯證主要以 心、肝、脾、腎、臟腑功能失調(diào)聚酯成痰但是最終都形成痰證貫穿始終。

     痰瘀以痰濕、痰濁、痰瘀、痰核之邪為其必有的病理証候，還有夾瘀。阻塞胞脈。此正是區(qū)別于其他排卵功能障礙月經(jīng)病的根本之點。所以治療PCOS，不論調(diào)心、疏肝、健脾、補(bǔ)腎。同時都應(yīng)該根據(jù)病證加用祛痰、化濕、化瘀、軟堅散結(jié)通絡(luò)之品。

   （一） 、從生活習(xí)慣方面，將青春期腎上腺初現(xiàn)亢進(jìn)消滅在萌芽狀態(tài)，徹底截斷PCOS的發(fā)展氛圍

    （二）  、降雄

   （三） 、增加胰島素敏感性，利用沈師的新思路，將PCOS的高胰島素血癥 消滅在萌芽狀態(tài)。

   （四） 、減肥

   （五）、常用西藥
    降雄調(diào)經(jīng)我一般用優(yōu)思明、降雄減肥，有痤瘡用達(dá)英-35、螺內(nèi)酯、（安體舒通）可以占用毛囊雄激素受體；

    糖皮質(zhì)激素：可以降低腎上腺引起的雄激素升高；

    增加組織對胰島素敏感性用二甲雙胍；

    增加性激素結(jié)合蛋白用葡萄糖醛酸內(nèi)酯片、左甲狀腺素片。

   （六）、辯證分型論治

    1 、腎虛型為主，體型較瘦 ，腰膝酸軟，頭暈乏力，苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)，一般LH/FSH≥2-3倍乳頭周圍有1-數(shù)根長毛。治宜補(bǔ)腎填精佐以化痰軟堅。

    治則：補(bǔ)腎填精，佐以化痰軟堅。

    方藥沈氏調(diào)腎陰陽加味:生地、枸杞、野菊花、黃精、杜仲、寄生各10克六味組成。

    沈師認(rèn)為，“健脾不如補(bǔ)腎，補(bǔ)腎不如調(diào)腎”、“陰平陽秘精氣乃治， 陰陽離決，精氣乃絕”。《景岳全書》提出：善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不竭。  

    2 、痰瘀互結(jié)型：形體肥胖，舌苔膩或厚膩，舌紫有瘀斑點，舌下靜脈曲張。祛痰化瘀：

    方藥：沈師溫膽湯加味：竹茹、云苓、陳皮、枳殼、石菖蒲、郁金、川芎、丹參。

    3 、肝經(jīng)郁熱型：月經(jīng)失調(diào)，功血，經(jīng)前乳房脹痛或痛經(jīng)，是肝郁，肥胖，多毛，溢乳，血泌乳素高，口渴咽干，喜冷飲，苔薄白或薄黃，有郁熱。脈弦。

    治宜疏肝，清熱，左軟堅散結(jié)。

    方藥：丹梔逍遙散合杞菊地黃湯。柴胡、當(dāng)歸、赤白芍、云苓、白術(shù)、 炒丹皮、焦山梔，和沈老的杞菊    地黃    

    4、脾虛型：閉經(jīng)、形體肥胖、納呆、嗜睡、神疲乏力、腑行芡實。

    治擬化痰通絡(luò)。

    方藥：蒼附導(dǎo)痰湯合四君子湯：黨參、炒白術(shù)、茯苓、山藥、菟絲子、蒼術(shù)、陳皮、半夏、制香附

    如果脾陽不振痰瘀交阻型，形寒肢冷，腰酸腹痛，舌胖談質(zhì)暗，苔薄，脈細(xì)。

    治宜溫補(bǔ)脾陽，祛痰破癥癥。

    方藥：桂枝茯苓丸合二陳湯：桂枝、茯苓、丹皮、赤芍、桃仁、半夏、陳皮、  

 （七）、辯證加味

    根據(jù)PCOS辯證最終均可形成痰的特點，辯證論治同時，都要均加其中1-3味。

    浙貝母、夏枯草，山慈菇、膽南星、生龍骨、半夏，蒼術(shù)、生牡蠣、山楂、石菖蒲、郁金、皂角刺、昆布、海藻、陳皮、茯苓、三棱、莪術(shù)、穿山甲、水蛭、白芍、甘草、龜板、鱉甲、伸筋草、王不留行子、萊菔子、澤蘭、瓦楞子、路路通、雞內(nèi)金、丹參、竹茹、茵陳、澤瀉等。

    給邪以出路：草決明、車前草、當(dāng)歸、菊花、白花蛇舌草石韋。

    對肥胖病人，師父常用平胃散：燥濕運脾，行氣和胃。蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草；

有時候用五苓散減肥方：豬苓、茯苓、澤瀉、各15克、白術(shù)20克、桂枝6克，有時我加黃芪30克、車前草20克。

    （八）、中醫(yī)調(diào)經(jīng)原則

    中醫(yī)周期療法：經(jīng)前宜通，經(jīng)后宜補(bǔ)。在月經(jīng)期，排卵期，治宜疏通氣血；卵泡期，治宜 滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)腎益精；黃體期，治宜補(bǔ)腎益精助陽。

    不同年齡用藥也有所側(cè)重：青春期少女 因腎氣未充，應(yīng)著重從腎調(diào)理，治以滋腎補(bǔ)腎調(diào)腎為主；育齡期婦女 ：因氣血郁結(jié)多見，故著重從肝調(diào)理，治以舒肝養(yǎng)肝為主；更年期婦女 :因氣血腎氣已衰，故這種從脾胃調(diào)理，以后天養(yǎng)先天， 治以健脾補(bǔ)腎為主。