2015年11月12日晚間20:00—21:30，中國婦產(chǎn)科網(wǎng)發(fā)起的微信課堂開講啦。首場講座由我國知名婦產(chǎn)科內(nèi)分泌生殖專家、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科主任楊冬梓教授授課，主題是“多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范”。講座面向52個婦產(chǎn)醫(yī)生微信群實(shí)時同步直播，吸引了全國近1.5萬婦產(chǎn)醫(yī)生參與，參與人數(shù)之多，覆蓋范圍之廣，創(chuàng)造了婦產(chǎn)科領(lǐng)域在線講座的收聽率紀(jì)錄。中國婦產(chǎn)科網(wǎng)的小編們將微信課堂的精彩內(nèi)容進(jìn)行了整理，現(xiàn)與大家共享。
楊冬梓教授：各位同行大家晚上好！很高興能有機(jī)會以這種形式跟大家交流。本期微信課堂我主要從多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和多囊卵巢綜合征的治療規(guī)范這兩大方面來講解。
一、多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)
多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于全國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和及其醫(yī)務(wù)人員對于多囊卵巢綜合征的診斷。
1.術(shù)語和定義
多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡婦女常見的內(nèi)分泌代謝疾病，即包括了內(nèi)分泌的問題也涵蓋了代謝的問題。臨床表現(xiàn)主要有月經(jīng)異常、高雄激素癥狀、肥胖、黑棘皮癥等，基于這樣的臨床表現(xiàn)，使患者更多的都去婦產(chǎn)科就診。但實(shí)際上，它同時又是一個代謝性的疾病，很多問題是內(nèi)科的問題。
多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome ,PCOS)是育齡婦女常見的內(nèi)分泌代謝疾病, 臨床常表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、卵巢多囊樣表現(xiàn)等，同時可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常等代謝異常，成為2型糖尿病，心腦血管病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。
代謝綜合征(metabolic syndrome, MS)是指心血管疾病的多種代謝危險因素在個體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)。
多囊卵巢(polycystic ovary，PCO)是超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述。一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2mm～9mm的卵泡數(shù)≥12個，或卵巢體積≥10cm3(卵巢體積按0.5×長徑(cm)×橫徑(cm)×前后徑(cm)計算)。
2.多囊卵巢綜合征的診斷依據(jù)
危險因素：2型糖尿病，高血壓，肥胖，早發(fā)冠心??；性毛過多，PCOS的陽性家族史。
臨床表現(xiàn)：多囊卵巢綜合征的臨床表現(xiàn)是很多樣化的，可以把它歸納成四大部分。1.月經(jīng)異常。月經(jīng)的改變較典型的是月經(jīng)稀發(fā)、繼發(fā)閉經(jīng)和原發(fā)閉經(jīng)、不規(guī)則子宮出血等。2.高雄激素癥狀。包括痤瘡、性毛過多。臨床表現(xiàn)還包括肥胖、黑棘皮癥。
輔助檢查包括：
1)血清生殖激素濃度測定(FSH、LH、PRL、E2、T、P)：高雄激素血癥(根據(jù)本單位實(shí)驗(yàn)室測定當(dāng)?shù)卣Ｓg期婦女總睪酮值確定)；血LH濃度與LH/FSH比值：血LH水平升高，F(xiàn)SH水平正?；蚱?，LH/FSH>2；血E2濃度相當(dāng)于中卵泡水平。部分患者PRL輕度升高，偶見P相當(dāng)于黃體期水平。
2)盆腔超聲檢查：超聲檢查前硬停用口服避孕藥至少1個月；在月經(jīng)規(guī)則患者中應(yīng)選擇在月經(jīng)周期第3d～5d檢查；月經(jīng)不規(guī)律者若卵泡直徑>10mm或有黃體出現(xiàn)，應(yīng)在下個周期復(fù)查；無性生活者，可選擇經(jīng)直腸超聲檢查，其他患者選擇經(jīng)陰道超聲檢查；PCO并非PCOS所特有，見于20～30%的正常育齡婦女、下丘腦性閉經(jīng)、高PRL血征或分泌GH腫瘤。
3)基礎(chǔ)體溫(BBT)測定：每天早晨起床前測定舌下體溫3min，至少持續(xù)一個月經(jīng)周期，記錄在坐標(biāo)紙上，根據(jù)體溫曲線了解排卵和黃體功能情況，估計排卵時間，和妊娠。標(biāo)明性交、感冒、遲睡、失眠、服藥、治療等情況。
4)篩查代謝并發(fā)癥：測空腹血糖和餐后兩小時的血糖；測空腹血脂；肝腎功能檢查。
在做B超檢查的時候，也最好選擇卵泡體來檢查，如果有卵泡超過10mm的直徑，即已進(jìn)入優(yōu)勢卵泡的話也會影響檢查的結(jié)果。沒有性生活的人可以選擇經(jīng)直腸超聲檢查，推薦其他患者選擇經(jīng)陰道超聲檢查，這樣會查得比較準(zhǔn)一些。3)基礎(chǔ)體溫(BBT)測定?；A(chǔ)體溫測定的目的是了解有沒有排卵，當(dāng)然對于不同的病人要采取不同的方法。4)篩查代謝并發(fā)癥。包括測空腹血糖和餐后兩小時的血糖，測空腹血脂，以及肝腎功能的檢查。
3.對PCOS患者的病史采集和體檢
在做多囊卵巢綜合征診斷的時候，需要收集的診斷根據(jù)有病史、體檢、診斷項(xiàng)目、鑒別診斷項(xiàng)目、并發(fā)癥檢測項(xiàng)目。
病史：月經(jīng)史、出生情況、出生體重、家族史。對于月經(jīng)史要特別仔細(xì)地詢問。不要只問月經(jīng)規(guī)不規(guī)則，還要仔細(xì)詢問月經(jīng)的周期有多長?；颊叩某錾闆r也要仔細(xì)詢問，因?yàn)樵绠a(chǎn)兒、過重的出生體重、過輕的出生體重都是這個疾病的高發(fā)人群。同時家族史也很重要，如果家族里面有糖尿病患者、高血壓患者、心血管疾病或者是女性親屬也有同樣的多囊卵巢綜合征的病史，這些也是高發(fā)人群。體檢方面：要注意代謝問題，比如說體重、身高、腰圍、臀圍、血壓，還有體毛分布的檢查，F(xiàn)G評分。診斷項(xiàng)目：包括性激素的測定，如果有條件我們可以把FSH、LH、FT、DHEA、SHBG等都測了。鑒別診斷項(xiàng)目：PRL、17-aOH、TSH等的檢查。并發(fā)癥檢測項(xiàng)目：血脂、肝功等的檢查。
我們把診斷時要做的事情從病史詢問、體格檢查到輔助檢查一步一步做完，把診斷所需要的根據(jù)都搜集齊了，那我們就進(jìn)入一個診斷的階段了。
4.診斷標(biāo)準(zhǔn)
2003年鹿特丹會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素的臨床和/或生物化學(xué)征象、PCO超聲提示卵巢體積≥10ml，和/或同一個切面上直徑2-9mm的卵泡數(shù)≥12個。若三項(xiàng)符合兩項(xiàng)即可診斷為多囊卵巢綜合征。但一定要通過排除才能確診。
排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等；以及其他引起排卵障礙的疾病如：高泌乳素血癥，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常。強(qiáng)調(diào)“排除其他病因“為PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的一項(xiàng)內(nèi)容。
中國自己制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)是希望各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠應(yīng)用的。所以，根據(jù)中國的國情制定了下面三種診斷標(biāo)準(zhǔn)：
1)疑似PCOS：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。另外，再符合下面兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可：1)高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；2)超聲表現(xiàn)為PCO。
2)確診PCOS：具備上述疑似PCOS診斷條件后還必須逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病才能確定診斷。
3)排除疾?。哼t發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、低促性腺激素低性腺激素性閉經(jīng)、卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤、甲狀腺功能異常、高催乳素血癥。
在確診或者疑似PCOS以后，還要做一個臨床分型，臨床分型的中心思想是判斷有無代謝的問題。PCOS診斷分型可以分為兩大類型，第一種類型為經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCO，代謝障礙表現(xiàn)較重。第二種類型是無高雄激素PCOS，只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)較輕。
在分型的時候心中要有這樣一個概念，多囊卵巢綜合征對患者而言是一個一生的疾病，有內(nèi)分泌的異常，也有代謝的異常。在生命的早期，它可能主要表現(xiàn)為排卵障礙、生殖障礙，所以，以月經(jīng)紊亂和不孕為主。但隨著生命的進(jìn)展，疾病的進(jìn)展，代謝問題越來越凸顯。所以，我們無論在什么年齡，一旦診斷為多囊卵巢綜合征，一定要去判斷患者有無代謝的問題。
二、多囊卵巢綜合征的治療規(guī)范
治療目標(biāo)：緩解臨床癥狀，滿足生育要求，維護(hù)身體健康，提高生活質(zhì)量。
一定要跟病人講清楚多囊卵巢綜合征是個慢性病，需要長期治療。PCOS病因未明，難根治，應(yīng)采取規(guī)范化和個體化的對癥治療。不同年齡的需求是不一樣的，我們的處理依據(jù)是根據(jù)患者主訴、治療需求和代謝改變，根據(jù)以上依據(jù)來決定最佳的治療方案。PCOS治療的患者分成調(diào)整月經(jīng)周期和促進(jìn)生育兩大類，治療目標(biāo)也有所不同。
(一)調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生
適用人群為青春期、育齡期無生育要求、以及因排卵障礙引起月經(jīng)紊亂的患者。對于有規(guī)律的排卵性月經(jīng)患者，周期短于2個月的排卵型稀發(fā)月經(jīng)患者，如無生育或避孕要求，可觀察隨診。主要方法：周期性孕激素治療、低劑量短效口服避孕藥、雌孕激素周期序貫治療。
1.周期性用孕激素治療
PCOS患者體內(nèi)長期存在無對抗的雌激素的影響，周期性應(yīng)用孕激素可對抗雌激素的作用，誘導(dǎo)人工月經(jīng)，預(yù)防內(nèi)膜增生。孕激素治療的優(yōu)點(diǎn)是對卵巢軸功能不抑制或抑制比較輕，更適合于青春期患者。孕激素治療的不足是無降低雄激素、治療多毛及避孕的作用。
在選擇病人用藥的時候要注意，用藥的時間和劑量應(yīng)根據(jù)患者月經(jīng)紊亂的類型、體內(nèi)雌激素水平的高低、子宮內(nèi)膜的厚度決定。就是如果雌激素水平過低，內(nèi)膜很薄，光用孕激素也不合適。若為長期用藥，每周期應(yīng)至少用藥10天。
具體制劑：地屈孕酮 10-20mg/天，10天；微?；S體酮 200mg/天，10天；醋酸甲羥孕酮6-10mg/天，10天。
2.低劑量短效口服避孕藥
低劑量短效口服避孕藥在PCOS的治療中占很重要的位置。短效口服避孕藥的作用比較多方位，不僅可以調(diào)整月經(jīng)周期，預(yù)防子宮內(nèi)膜增生，還可以使高雄激素癥狀減輕。用藥方法為在用孕激素撤藥出血第5天起服用，每天1片，共服21天；停藥撤血的第5天起或停藥第8天起重復(fù)。但是在用藥前要特別注意對PCOS患者的代謝情況進(jìn)行評估，如果患者有代謝的問題，尤其是嚴(yán)重的糖代謝異常，要特別注意，因?yàn)橛幸恍┛诜茉兴幚锩嬗蓄愃铺瞧べ|(zhì)激素作用的成分，必要時可與胰島素增敏劑聯(lián)合使用。
選用口服避孕藥的時候，除了上述糖皮質(zhì)激素副作用以外，還要注意排除口服避孕藥的禁忌證，包括患者年齡過大，吸煙史等。
3.雌孕激素周期序貫治療
少數(shù)PCOS患者血總睪酮水平升高較重，往往伴有嚴(yán)重的胰島素抵抗，且雌激素水平較低，使子宮內(nèi)膜對單一孕激素?zé)o撤藥出血反應(yīng)，對此類患者為誘導(dǎo)人工月經(jīng)，應(yīng)選用雌孕激素周期序貫治療。
(二)緩解高雄激素癥狀
高雄激素癥狀主要表現(xiàn)為痤瘡、體毛增多。有中重度痤瘡或性毛過多，要求治療的患者可到皮膚科就診，采取相關(guān)的局部治療或物理治療。也可在婦產(chǎn)科進(jìn)行初步的抗雄激素治療，常用的藥物為短效口服避孕藥、螺內(nèi)酯。尤其在成年頑固性痤瘡；對其他治療抵抗或停藥后復(fù)發(fā)；嚴(yán)重的痤瘡。
1.短效口服避孕藥
將口服避孕藥用于抗高雄這一點(diǎn)是非常確切的，在多個學(xué)術(shù)團(tuán)體都把它放在第一線，包括美國皮膚病學(xué)會、內(nèi)分泌學(xué)會等。所以它既能調(diào)整月經(jīng)，又有抗高雄的效用。治療痤瘡，一般用藥3-6個月可見效，為治療性毛過多，服藥至少6個月后才顯效，而且停藥以后是會復(fù)發(fā)的，這是由于體毛的生長有其固有的周期，停藥后可能復(fù)發(fā)。用藥時一定要跟病人講好，讓其知道不是用了藥很快就能好轉(zhuǎn)的。
2.螺內(nèi)酯
關(guān)于螺內(nèi)酯的使用，眾所周知螺內(nèi)酯為醛固酮拮抗劑，它的作用機(jī)理就是在皮膚毛囊競爭結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素的外周作用。所以在抗高雄的時候，螺內(nèi)酯的使用效果還是很明顯的，但是因?yàn)樗兄禄饔?，用藥期間應(yīng)避孕，或與短效口服避孕藥聯(lián)合應(yīng)用，可使月經(jīng)規(guī)則，并增強(qiáng)對多毛的療效。用法：50-100mg/日，應(yīng)用至少6個月后才顯效。有報道單獨(dú)使用螺內(nèi)酯可使50%的PCOS患者多毛癥狀減少40%。禁忌證：肝腎功能異常，高血鉀。副作用及用藥監(jiān)測：高血鉀，使用時應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)；不規(guī)則子宮出血。至于高血鉀藥物的副作用，實(shí)際上發(fā)生率還是非常低的，只要我們注意監(jiān)測，用藥是安全的。
(三)提高胰島素的敏感性
胰島素抵抗方面推薦的第一種是調(diào)整生活方式，減體脂治療，第二種是選用二甲雙胍進(jìn)行藥物治療。
1.調(diào)整生活方式，減體脂治療
減低體脂是肥胖型PCOS患者的一線治療方案。適量耗能規(guī)律的體格鍛煉(30分/天，每周至少5次)是減重最有效的方法。如果有條件的話，可以建議病人到營養(yǎng)科去做一個咨詢，讓營養(yǎng)專家給他們一個非常具體的飲食指導(dǎo)。長期限制熱量攝入，選用低糖、高纖維飲食，以不飽和脂肪酸代替飽和脂肪酸。另外，鼓勵患者堅(jiān)持體育鍛煉，這種鍛煉實(shí)際上是按照病人自己的個體情況來制定的。在門診每次病人回來，都讓病人稱一次體重，這樣有一個具體的數(shù)據(jù)，給病人一個敦促。
目前尚缺乏有效安全的降體重藥物。除非極度肥胖并伴有多種并發(fā)癥，一般不行手術(shù)減重。
2.二甲雙胍
胰島素抵抗非常重要的治療內(nèi)容就是二甲雙胍的使用，二甲雙胍的使用并不適合所有的多囊卵巢綜合征患者。適應(yīng)證：PCOS伴有胰島素抵抗的臨床特征者；PCOS不育、耐CC患者促性腺激素促排卵前的預(yù)治療。二甲雙胍的使用第一是要排除禁忌證，二甲雙胍的禁忌證為心肝腎功能不全和酗酒。為減少胃腸道反應(yīng)，可選擇漸進(jìn)式：0.5晚餐中服，持續(xù)1周；0.5早晚餐中各1次，持續(xù)1周；0.5早餐中，1.0晚餐中，持續(xù)服用。二甲雙胍可長期服用。每3-6月隨診1次，記錄月經(jīng)，定期監(jiān)測肝腎功能，血胰島素，T，必要時測BBT或血清P觀測排卵。
(四)促進(jìn)生育
在PCOS的患者里面，生育是一個最常見的問題，往往患者就診就是因?yàn)椴辉卸鴣?。在促進(jìn)生育里面，第一，要排除其他的健康和生育問題，比如說男方精液的問題、輸卵管的不孕等。第二，強(qiáng)調(diào)改善生活方式的重要性，特別是控制體重。胰島素抵抗的矯正，這些在采用實(shí)質(zhì)性的促生育手段之前都是很重要的。第一線是用口服的促排卵藥，這是最簡單的、便宜的辦法。如果口服的失敗了，再考慮用第二線，即用我們促性腺激素。如果這些辦法都不行，最后第三線用輔助生殖技術(shù)，俗稱試管嬰兒。矯正代謝的問題很重要，而體重的控制在促生育里面其實(shí)更重要。
1.體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟
減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治療，理想的體重減輕至少要達(dá)到5%。肥胖除了伴發(fā)其他的風(fēng)險，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局。臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖。
在這個體重控制里面，常常也有一些同行或者病人會問，這個人不胖為什么還要體重控制呢?我們的統(tǒng)計在BMI正常的PCOS患者里面，也有接近四分之一的人有中心性肥胖，就是腰圍超80cm，所以對這種患者更要注意。
2.CC促排卵的臨床指標(biāo)評價——一線治療
CC仍然是PCOS促排卵的第一線藥物，可以獲得每周期75-80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍有15%的患者存在CC抵抗，50%的患者仍然不能獲得妊娠。一般促排卵周期應(yīng)達(dá)到6個周期的時間，累計6個周期的活產(chǎn)率可以達(dá)到50-60%。副作用較少，多胎率小于10%，OHSS罕見。內(nèi)膜和宮頸粘液的問題沒有證明影響妊娠。B超檢測和黃體酮支持并不是必須的。
如果第一線療法，就是用口服的促排卵藥物不奏效、失敗了，那么可以進(jìn)入第二線，第二線用的就是促性腺激素，用促性腺激素，它促排卵的效果是確切的，還是比較有效的。但是它帶來的副作用，一個是就是墮胎妊娠，因?yàn)橛锌赡艽俣鄠€卵泡發(fā)育，還有過度刺激綜合癥，由于過度刺激，擔(dān)心它過度刺激而取消這樣的治療，這種發(fā)生率也是比較高的，所以這個就更加強(qiáng)調(diào)，用藥以后一定有監(jiān)測排卵的手段以及處理過度刺激的能力。我們來看一下，使用的時候如何盡量去避免副作用。
3.Gns促排卵的臨床指標(biāo)評價——二線治療
在促排卵的方案比較中，Gns仍然是最有效的藥物，但是因其過渡刺激的風(fēng)險，治療劑量的調(diào)整必須是基于每天監(jiān)測的。低劑量FSH方案的妊娠率與高劑量相似，但是多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險是有限的。
低劑量FSH遞增方案的使用原則：推薦Gns的起始劑量為37.5IU-50IU/天，堅(jiān)持起始量持續(xù)時間至少為14天。使用該方案時必須嚴(yán)密監(jiān)測卵巢反應(yīng)，以降低并發(fā)癥；該方案不可能完全杜絕多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險。所以在做這個治療的時候，一定要征求病人的同意。如果有做輔助生育的條件的話，當(dāng)過多的卵泡發(fā)育時，也可以考慮推薦病人轉(zhuǎn)成將卵取出來，否則若讓患者自己排卵的話，很可能接下去就是過度刺激了。
4.PCOS的卵巢打孔——二線治療
另外的一個二線方法，除了用促性腺激素以外，就是卵巢打孔。卵巢打孔就是有創(chuàng)性的手術(shù)方法，有一個很嚴(yán)格的適應(yīng)癥、禁忌癥。
適應(yīng)證：CC抵抗；因其他疾病需腹腔鏡檢查盆腔；隨診條件差，不能作促性腺激素治療監(jiān)測；選擇BMI<34，LH>10miu/ml，游離睪酮高者作為治療對象。
促排卵機(jī)制：破壞產(chǎn)生雄激素的卵巢間質(zhì)、間接調(diào)節(jié)垂體-卵巢軸，血清LH濃度下降，LH及睪酮水平下降增加妊娠機(jī)會并可能降低流產(chǎn)的風(fēng)險。小劑量FSH遞增方案和LOD手術(shù)的比較：促性腺激素的使用和腹腔鏡下卵巢打孔兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。FSH方案的優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)傷、可重復(fù)、方便，相對廉價。缺點(diǎn)為多卵泡發(fā)育，取消率高，OHSS風(fēng)險，適合IR、肥胖者。卵巢打孔的優(yōu)點(diǎn)單卵泡發(fā)育和單胎率高，近期效果還是比較好，適應(yīng)雄激素高、卵巢大、苗條的這類人。但是它最大的缺點(diǎn)就是它是創(chuàng)傷性的處理，這種創(chuàng)傷性在操作不當(dāng)?shù)那闆r下，還會帶來卵巢早衰的可能性。同時作為手術(shù)來說，耗費(fèi)還是比較大的。腹腔鏡卵巢打孔術(shù)后持續(xù)的時間有限，屬于一次性治療。
小劑量FSH遞增方案和LOD手術(shù)的比較：促性腺激素的使用和腹腔鏡下卵巢打孔兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。FSH方案的優(yōu)點(diǎn)為無創(chuàng)傷、可重復(fù)、方便，相對廉價。缺點(diǎn)為多卵泡發(fā)育，取消率高，OHSS風(fēng)險，適合IR、肥胖者。卵巢打孔的優(yōu)點(diǎn)單卵泡發(fā)育和單胎率高，近期效果還是比較好，適應(yīng)雄激素高、卵巢大、苗條的這類人。但是它最大的缺點(diǎn)就是它是創(chuàng)傷性的處理，這種創(chuàng)傷性在操作不當(dāng)?shù)那闆r下，還會帶來卵巢早衰的可能性。同時作為手術(shù)來說，耗費(fèi)還是比較大的。腹腔鏡卵巢打孔術(shù)后持續(xù)的時間有限，屬于一次性治療。
5.IVF治療PCOS的臨床指標(biāo)評估——三線治療
如果是第一、第二線治療都無效，就要進(jìn)入到第三線，即試管嬰兒。因?yàn)榭煽氐呐咛ヒ浦矓?shù)目，IVF是一個合理的選擇。目前為止，現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，對PCOS或非PCOS患者，IVF治療的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎種植的環(huán)節(jié)。換言之，若可處理得好，妊娠率還是很可靠的，說明這也是促進(jìn)生育的一個好辦法。
關(guān)于青春期PCOS的診療爭議
至今尚未見到國際權(quán)威性的青春期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布，因?yàn)榍啻浩谂⒌南虑鹉X-垂體-卵巢軸還處在發(fā)育中，是一個動態(tài)的變化過程。對青春期有PCOS高風(fēng)險傾向的女孩，推薦治療主要還是適當(dāng)減輕體重和生活方式的調(diào)整。
總結(jié)
1.多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種影響女性一生的內(nèi)分泌和代謝紊亂，很高的臨床異質(zhì)性，病因機(jī)制復(fù)雜，環(huán)境和遺傳交互作用；
2.PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然在國際上一直有爭議，但是現(xiàn)在已經(jīng)越來越趨向于統(tǒng)一了，自從2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)頒布以后，國內(nèi)的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)持續(xù)性無排卵作為首要依據(jù)，并推薦分型；3.青春期PCOS的診斷和治療需要謹(jǐn)慎，防止過度和不當(dāng)；
4.對PCOS的治療根據(jù)國內(nèi)外共識，首要進(jìn)行生活方式的改善，體重控制，繼而三線治療流程；
5.安全的、防止多胎和OHSS的促排卵方案是未來發(fā)展的趨勢，需要制定規(guī)范嚴(yán)格控制促排卵的并發(fā)癥。
精彩問答
上海的張大夫：PCOS藥物治療六個月以后，有的指標(biāo)好了，有的還沒好，再繼續(xù)原來的治療嗎?可以長期藥物治療嗎?
這個疾病是一個長期的疾病，那它的管理也是長期的。在這個長期的管理中，是根據(jù)病人的具體情況來決定這個藥物或者說治療方案的。所以如果是治療六個月，她的情況有所好轉(zhuǎn)，我們是可以調(diào)整的。但不能就是說好了，根治了，這個就不行。
遼寧的陳大夫：胰島素抵抗的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?
胰島素抵抗它的金標(biāo)準(zhǔn)是需要做葡萄糖胰島素鉗夾試驗(yàn)，這個鉗夾試驗(yàn)在目前我們大家都知道，都沒有常規(guī)用于臨床的常規(guī)檢查，那么目前很多單位都是用來做科研，包括我們自己也是做科研為主。所以在臨床上如何去判斷胰島素抵抗，一個是從病史詢問體重，然后體格檢查的時候，體重的包括肥胖、中心性肥胖，腰微、BMI這些體格檢查可以給我們根據(jù)。
實(shí)驗(yàn)室檢查我們可以有幾個指標(biāo)幫助我們?nèi)ヅ袛?，第一個是高胰島素血癥，就是空腹胰島素高，那你在做口服糖耐量的實(shí)驗(yàn)的時候，也在空腹抽血糖的時候，也查血的空腹胰島素。這樣根據(jù)你的實(shí)驗(yàn)室的胰島素高的這個指標(biāo)，可以幫助你判斷空腹胰島素高，這個是高胰島素血癥。
第二個幫助我們判斷的一個跡象或者說一個標(biāo)準(zhǔn)，那就是胰島素在我們做釋放實(shí)驗(yàn)，就是你做口服糖耐量試驗(yàn)的的時候，抽血糖也抽胰島素，在做胰島素釋放試驗(yàn)的時候，正常的情況下，它的峰值是在口服糖里面2過后一個小時，因?yàn)槲覀冏隽阈r、一小時、兩小時，那么一小時的血糖應(yīng)該是峰值在正常值的?？墒侨绻@個胰島素的峰值后移，那就是說到兩小時的胰島素還比一小時的胰島素高，這也是一個胰島素抵抗的表現(xiàn)。所以，胰島素抵抗我們在臨床上是一個綜合性的判斷，包括體格檢查、包括抽血化驗(yàn)的檢查來幫助我們判斷。
河南的醫(yī)生：多囊卵巢綜合征的高脂血癥怎么判斷?
血脂高這個在各個醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室都有血脂高的診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們就用不著在這里一一說，關(guān)鍵是你要想到要給他測血脂。
河南的同行問：雄激素高，用了達(dá)因35六個月還沒有下降，如何處理?
這里面有兩方面的問題，雄激素高，它除了多囊卵巢綜合征以外，剛才我們說還有別的病也會引起雄激素高。如果說她不是多囊卵巢綜合征，你用達(dá)因35，不一定能夠把她的雄激素降下來，比如說先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，這種情況她的治療主流治療是用皮質(zhì)激素的替代療法，那你用達(dá)因35又不一定能夠把高雄降下來。所以當(dāng)她治療效果不好的時候，你要反省你的診斷是否需要再重新評估。用了達(dá)因35雄激素降不下來的另外一個可能性，因?yàn)槲覀冎滥壳案鱾€醫(yī)院測睪酮，都是測總睪酮，那總睪酮的測試目前全世界都公認(rèn)是欠準(zhǔn)確的。就是說它的這個值也有存在不穩(wěn)定的時候，所以你也可以根據(jù)它的臨床的高雄表現(xiàn)，如果有好轉(zhuǎn)了，那也不用太介意這個總睪酮，你如果有條件可以測一下游離睪酮的數(shù)。
婦科專家群問：用口服避孕藥的年齡上限?
如果按照WHO的建議的話，40歲以上是要謹(jǐn)慎的，非常謹(jǐn)慎的使用。它的謹(jǐn)慎主要是在于一個是擔(dān)心靜脈血栓，尤其是在有血栓家族史或者是個人的既往史，還有一些人有心血管疾病的跡象比如說他有血脂高、有肥胖血壓高，那你就擔(dān)心她有心血管內(nèi)皮的損傷，那如果她很容易形成血栓的話，用口服避孕藥你就擔(dān)心血栓的形成。
還有就是用口服避孕藥的時候，還要問病史，有沒有吸煙史這一些，如果有這些高危因素的話，使用口服避孕藥最好是要跟病人知情同意。另外也注意選用一些沒有糖皮質(zhì)激素作用的口服避孕藥，或者就避免使用。比如說可以使用孕激素來保護(hù)內(nèi)膜，可以使用二甲雙胍來矯正代謝的問題，所以不一定非要使用避孕藥。
安徽的夏醫(yī)生：目前多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)里面沒有列入LH比FH的比值，但是臨床上部分患者是有這樣的情況，也有月經(jīng)改變，但是沒有高雄和卵巢多囊性的改變，他問這樣能不能診斷PCOS?
確實(shí)按照我們目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這種情況是不能夠達(dá)到診斷的標(biāo)準(zhǔn)，但是如果患者確實(shí)你有確鑿證據(jù)，證實(shí)她是慢性無排卵，那你用一個孕激素的后半周期療法，那在治療上原則是對的，當(dāng)然你也可以注意再隨訪。
上海的彭大夫：多囊卵巢綜合征的抑制性包括代謝性的和非代謝性的這樣的類型，可不可以理解為除了有明確的合并癥，比如說高雄或者高胰島素以外，只要有不孕病史及月經(jīng)改變、卵泡數(shù)量達(dá)到PCO這樣的一個標(biāo)準(zhǔn)，也可以這樣來診斷和處理。
確實(shí)就是說，它三個標(biāo)準(zhǔn)里面有兩個就是月經(jīng)改變，那就是說懷疑無排卵，又有卵巢的多囊性改變，這樣的話符合兩條是可以診斷的，當(dāng)然要排除。
陜西的石大夫：青春期疑似PCOS的患者，藥物治療比如說用口服避孕藥，最長可以用多少個周期，是否可以將口服避孕藥和孕酮周期治療交替進(jìn)行?
這個是一個很好的建議，但是你的交替進(jìn)行是要根據(jù)病人的具體情況的，當(dāng)她還是以高雄表現(xiàn)比較明顯的時候，那就建議口服避孕藥使用。如果說沒有高高雄了，主要是一個調(diào)整月經(jīng)的話，可以換為孕激素，是可以交替的，這個建議說法很好。
上海的彭大夫：多囊卵巢綜合征的患者妊娠期合并糖尿病在使用胰島素的時候，可以適量地使用二甲雙胍嗎?
一般來說，當(dāng)患者已經(jīng)達(dá)到了糖尿病的這個診斷標(biāo)準(zhǔn)，就是包括空腹血糖符合或者是兩小時血糖符合的時候，我們一般會建議把病人轉(zhuǎn)診給糖尿病的專家，讓他們制定一個方案，然后回來我們這邊，我們再繼續(xù)其他的治療，就是除了糖尿病以外的治療，這種時候是否使用胰島素，還要加用二甲雙胍，我們也是聽糖尿病醫(yī)生的建議。
湖南的周醫(yī)生：促排卵后，打了促排卵針以后，還是不破裂。
這種卵泡不破裂防塑化，如果是這樣的情況的話，往往要注意排除有沒有子宮內(nèi)膜異位癥，如果想確診的話，可能有必要的話，可以考慮腹腔鏡，這個是一種選擇。另外一種選擇，比如說我們多囊卵巢綜合征的患者一線、二線這么走下來，不行，可以走到三線。你這個促排卵第二線了，不行的話走到第三線。
吉林的張醫(yī)生問，好幾個月不來月經(jīng)，看卵泡在什么時候看合適?
這個不要緊的，只要B超沒有看到超過10MM直徑的優(yōu)勢卵泡，那你這個時候看的卵巢和卵泡是可以去做一個診斷的根據(jù)的收集的。
內(nèi)蒙古的偉潔醫(yī)生：有超聲波下的多囊的表現(xiàn)，有月經(jīng)稀發(fā)，但是睪酮不高。
如果睪酮測出來不高，你還要看她的臨床表現(xiàn)用沒有高雄表現(xiàn)。如果也沒有高雄表現(xiàn)的話，那你是可以按照就是像剛才我們說的，孕激素療法這樣。當(dāng)然還要關(guān)注有沒有代謝的問題。
遼寧的陳醫(yī)生：PCOS患者用地塞米松指征和用藥方案?
首先明確PCOS的患者我們不提倡用地塞米松，因?yàn)榈厝姿墒翘瞧べ|(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素只有加重了多囊卵巢綜合征患者的糖代謝異常的問題，所以是不提倡使用的，在什么情況下用呢?是這個患者你診斷她是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，引起的高雄激素血癥，那才考慮用地塞米松，因?yàn)榈厝姿蓪ο忍煨阅I上腺皮質(zhì)增生癥的患者，是她的治療的主流藥物，就是糖皮質(zhì)激素的替代療法。
上海的彭醫(yī)生：卵巢打孔一般打幾個孔合適?
老實(shí)話說，打多少個孔到目前為止還沒有一個共識，非常明確地把它列出來。但是總言之，大家都非常共識的就是這個打孔對卵巢的儲備是一個創(chuàng)傷，是一個破壞。所以盡可能地少打，所以也有人說打三個孔、打四個孔，還有深度，也有人說要打多深，還有用的能量不要太大等等，但是沒有共識。
還有一個問題說，用口服避孕藥的時候，嘔吐太嚴(yán)重。
確實(shí)口服避孕藥的副作用里面有一個就是吃藥了以后有嘔吐的現(xiàn)象，這種往往就是藥對胃黏膜的一個刺激。所以注意一下，患者有沒有胃黏膜的一些病變，比如說胃炎，那么當(dāng)然要把胃炎這些治療好了再用藥。另外一個注意，病人不要空腹吃藥，她可以在飽腹好，比如他一天吃一顆，那就是萬后吃一顆，吃完了以后，正好在家里面，有一點(diǎn)惡心不是上班的時候也不影響工作，還是可以接受的。
這有一個問題，就是沒有生育要求的育齡婦女，可不可以用曼月樂?
可以的，這是一個很好的選擇。
云南的劉醫(yī)生：有高雄的多囊卵巢綜合征用達(dá)因35，那沒有高雄的用什么呢?
實(shí)際上口服避孕藥都有抗高雄的作用，而達(dá)因35因?yàn)樗锩孢€有環(huán)丙孕酮，所以就是抗高雄的作用比較強(qiáng)，比其他普通避孕藥都強(qiáng)。所以當(dāng)你沒有高雄的時候，你可以不用達(dá)因35，用其他的口服避孕藥也是可以的。就算是沒有高雄，用達(dá)因35也不是禁忌，都可以用。
遼寧的陳醫(yī)生：打孔術(shù)后多久可以促排?
其實(shí)如果打孔有效的話，打孔術(shù)后就是下一個周期就已經(jīng)可以觀察她有沒有自動恢復(fù)排卵。
黑龍江的郝醫(yī)生：有月經(jīng)稀發(fā)、有雄激素高、也有卵巢的多囊性改變，但是患者有排卵，那么需不需要治療?
這種情況其實(shí)月經(jīng)稀發(fā)本身就代表了很可能這個人還是有一定程度的排卵障礙，那么她有排卵這個現(xiàn)象，也有可能是偶發(fā)性的。所以，可以耐心一點(diǎn)，再觀察一下，按照你說的這個情況還是非常高度地懷疑多囊卵巢綜合征，可以多檢查幾次。
吉林的張大夫：二甲雙胍用多久才停藥?
二甲雙胍的使用是針對胰島素抵抗，一般你的用藥可以，如果患者不是急著生育的話，你一般可以用藥一年再復(fù)查，按照各個指南建議的是一年到兩年復(fù)查。如果她原來就有胰島素抵抗，有糖代謝異常的話，一年要檢查一次，如果沒有，可以兩年檢查一次。如果檢查她有好轉(zhuǎn)，那你可以考慮減量，不要一下子停藥，因?yàn)榇x的問題是持續(xù)長期的。
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