腦血管意外(中風(fēng))
【 病史采集 】
1.突發(fā)頭痛,意識(shí)障礙,精神異常,抽搐,偏癱患者,排除能引起此類癥狀或體征的其他疾病,可考慮為急性腦血管病.
2.有無高血壓,糖尿病,心臟病史.
3.是活動(dòng)中起病還是安靜狀態(tài)下起病,是否進(jìn)行性加重,有無頭痛,抽搐等先兆癥狀.
【 診 斷 】
1.腦出血:
(1)病史:中老年多發(fā),多有高血壓史,活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病,部分患者有頭痛,嘔吐等前驅(qū)癥狀,起病較急.
(2)癥狀與體征:常以頭痛為首發(fā)癥狀,繼而嘔吐,癱瘓,意識(shí)障礙,或出現(xiàn)抽搐,二便失禁,腦膜刺激征陽性.合并上消化道出血提示愈后差.
1) 基底節(jié)出血:表現(xiàn)為偏身運(yùn)動(dòng)障礙,感覺障礙和同向偏盲的三偏癥狀.
2) 小腦出血:常見枕部痛,眩暈,嘔吐,查體見眼震和共濟(jì)失調(diào),但偏癱不明顯.
3) 橋腦出血:起病急,多半深昏迷,瞳孔針尖樣大小,四肢癱瘓,早期出現(xiàn)頑固高熱,呼吸不規(guī)則.
4) 腦室出血:深昏迷,瞳孔小,四肢軟癱,高熱,呼吸不規(guī)則,去大腦強(qiáng)直.
5) 腦葉出血:意識(shí)障礙輕,可有癲癇發(fā)作.
(3)輔助檢查:頭顱CT掃描,顯示出血灶的高密度信號(hào).
2.蛛網(wǎng)膜下腔出血:
(1) 病史:多在活動(dòng)中起病,有情緒激動(dòng),過分用力等誘因.
(2) 癥狀和體征:劇烈頭痛,嘔吐,多無意識(shí)障礙,查體腦膜刺激征明顯,多無肢體運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙.
(3)輔助檢查:
1) 頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔,腦室含血.
2) 腦血管造影,DSA可證實(shí)有無動(dòng)脈瘤,腦血管畸形存在.
3.腦血栓形成:
(1)病史:多發(fā)于老年人,有高血壓,動(dòng)脈硬化,糖尿病史,安靜或睡眠中起病,起病較慢,起病后有癥狀逐漸加重過程.
(2)癥狀和體征:意識(shí)多清醒,血壓正常或偏高:
1) 頸動(dòng)脈系梗塞:常有偏癱,偏身感覺障礙,對(duì)側(cè)同向偏盲,失語(優(yōu)勢(shì)半球病變).
2) 椎基底動(dòng)脈系梗塞:吞咽障礙,構(gòu)音障礙,眼肌麻痹,眼震,眩暈,共濟(jì)失調(diào),交叉性癱瘓或四肢癱,交叉性感覺障礙.
(3)輔助檢查:頭CT掃描,24～48小時(shí)后可見低密度梗塞區(qū).
4.腦栓塞:
(1)病史:起病突然,數(shù)秒內(nèi)癥狀達(dá)到高峰.無先兆,多有心臟病史,特別是風(fēng)心房顫,心肌病,亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎,冠心病等.
(2)癥狀與體征:可有短暫意識(shí)障礙,常見癲癇發(fā)作,偏癱,失語,感覺障礙,有時(shí)可伴發(fā)身體其他部位血管栓塞現(xiàn)象.
(3)輔助檢查:
1) 頭CT掃描:梗塞部位呈低密度信號(hào),有時(shí)腦水腫明顯,若為出血性梗塞,在低密度區(qū)可見高密度影.
2) ECG可發(fā)現(xiàn)心律失常等.
5.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA):
(1)病史:發(fā)作突然,持續(xù)時(shí)間短,癥狀和體征24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù).可反復(fù)發(fā)作,發(fā)作頻率和間期不等.
(2)癥狀與體征:
1) 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA:一過性偏癱,感覺異常,失語及同側(cè)單眼黑朦.
2) 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA:眩暈,共濟(jì)失調(diào),吞咽困難,構(gòu)音障礙,復(fù)視等.
(3)輔助檢查可參照腦血栓.頭CT,腦電圖,誘發(fā)電位等協(xié)助診斷.
【 治 療 】
1.院前急救處理:
(1)急救人員赴現(xiàn)場(chǎng)后,即作初期處理,如生命體征,神經(jīng)系統(tǒng),心臟情況快速檢查,保持呼吸道通暢及正確頭位 (+30),吸氧,開通靜脈等.在有效的醫(yī)療保護(hù)下,迅速安全的轉(zhuǎn)送到就近具有救治條件的醫(yī)院急診.
(2)在一時(shí)無法肯定是出血性還是缺血性時(shí),對(duì)重癥,昏迷患者建議給予中性治療.
1) 20%甘露醇250ml快速靜點(diǎn).(合并心臟病人可給半量).
2) 血壓高,有心衰的病人予速尿20mg靜注,25%硫酸鎂10ml深部肌肉注射.
3) 抽搐,煩燥病人予安定10mg肌注.
2.院內(nèi)處理:
在生命體征穩(wěn)定,病人情況允許情況下,應(yīng)立即送檢頭顱CT或MRI,以明確出血性還是缺血性中風(fēng).
(1)急性缺血性中風(fēng):
1) 保持呼吸道通暢,維持或改善呼吸循環(huán)功能.
2) 血壓過高(30～60分鐘反復(fù)測(cè)量血壓≥29/16Kpa)應(yīng)適當(dāng)降壓.利血平1mg肌注,速尿20mg靜注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射.
3) 急性期伴腦水腫者,給脫水藥,可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次.
4) 低分子右旋糖酐500ml+復(fù)方丹參(或維腦路通)靜點(diǎn),每日一次.(顱內(nèi)壓明顯增高者禁用).
5) 鈣通道阻滯劑,解除腦血管痙攣,改善腦缺血.可選用尼莫地平口服或靜點(diǎn).
6) 有抽搐發(fā)作可給予安定10 mg靜點(diǎn)或肌注.
7) 發(fā)病6小時(shí)內(nèi),有條件醫(yī)院可考慮靜脈或動(dòng)脈溶栓治療.
8) 腦栓塞治療基本同腦血栓形成,有條件醫(yī)院可采用抗凝治療,如低分子肝素(速避凝),潘生丁等.
9) 快速房顫病人應(yīng)使用強(qiáng)心劑糾正心衰,心律失常,改善心功能.
10) 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎應(yīng)給大量抗生素.
11) 動(dòng)脈炎病人可用激素沖擊治療.
12) 使用腦細(xì)胞活化劑:胞二磷膽堿,ATP,CoA,腦復(fù)康等.
(2)急性出血性中風(fēng):
1) 絕對(duì)臥床,盡量少搬動(dòng),避免激動(dòng),過分用力咳嗽和排便等.SAH病人臥床至少一個(gè)月以防再出血.
2) 頭部物理降溫,吸氧,有尿潴留者可給予留置導(dǎo)尿,如呼吸道分泌物較多,應(yīng)爭(zhēng)取早作氣管切開,每2小時(shí)翻身,拍背防褥瘡和肺部感染.
3) 適當(dāng)降低血壓防止進(jìn)一步出血.
4) 積極控制腦水腫.20%甘露醇250 ml靜滴,每6～8小時(shí)1次,速尿20 mg靜注2次/日或與甘露醇交替使用.
5) 預(yù)防上消化道出血,用甲氰米呱400mg1次/日.如已發(fā)生,可給予洛賽克,凝血酶,云南白藥鼻飼.
6) 半球較大血腫,經(jīng)CT定位明確者,可經(jīng)顱骨鉆孔行腦室穿刺血腫引流術(shù).
7) 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可使用大劑量止血?jiǎng)?6-氨基已酸8～16g 靜點(diǎn)1次/日.為防止繼發(fā)性腦血管痙攣應(yīng)使用尼莫通10 mg緩慢靜滴,1次/日.
8) 年輕人蛛網(wǎng)膜下腔出血,應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤破裂或動(dòng)靜脈畸形破裂出血可能.發(fā)病24小時(shí)內(nèi)行DSA檢查,請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診,有陽性發(fā)現(xiàn)且條件許可,宜及早考慮外科手術(shù)治療.
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