概述
英文：hypertensiveencephalopathy
本病見于高血壓患者，由于動(dòng)脈太突發(fā)急驟升高，導(dǎo)致腦小動(dòng)脈痙攣或腦血管調(diào)節(jié)功能失控，產(chǎn)生嚴(yán)重腦水腫的一種急性腦血管疾病。
高血壓腦病是腦小動(dòng)脈被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，腦循環(huán)發(fā)生急性障礙，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高所引起的一種特殊臨床現(xiàn)象，可以看作發(fā)生于腦部的高血壓危象。它的發(fā)生常在原有高血壓基礎(chǔ)上血壓進(jìn)一步突然升高引起。其癥狀特點(diǎn)主要是腦水腫和顱內(nèi)壓增高，局限性腦實(shí)質(zhì)性損壞的表現(xiàn)。
主要臨床癥狀和體征為：高血壓腦病起病前先有血壓突然升高，發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安等，繼之出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、心動(dòng)過緩(有時(shí)為心動(dòng)過速)、脈搏有力、呼吸困難或減慢、視力障礙、黑朦、抽搐甚至昏迷等，也可出現(xiàn)暫時(shí)性偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)等。
如果能迅速采取有效的降壓等措施，上述癥狀可消失；否則，腦水腫和顱內(nèi)壓增高將繼續(xù)加重，勢(shì)必導(dǎo)致腦的不可逆轉(zhuǎn)性損害，病人則將出現(xiàn)持久性們征或局限性肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙等。
高血壓腦病亦為內(nèi)科較為常見的急癥，是指腦細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生持久而嚴(yán)重的痙攣或廣泛微血管栓塞，腦供血發(fā)生急性障礙，也可能腦內(nèi)小動(dòng)脈因血壓極度升高而被迫擴(kuò)張，從而使大腦過度灌注，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高，引起的一系列臨床表現(xiàn)。
可發(fā)生于急進(jìn)型或嚴(yán)重緩進(jìn)型高血壓病患者，尤其是伴有明顯腦動(dòng)脈硬化者；在妊娠中毒癥、腎小球腎炎、腎血管性高血壓和嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性癥狀性高血壓患者中亦時(shí)有發(fā)生。發(fā)病常先有血壓突然升高、頭痛、惡心、煩燥不安等癥狀，然后發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、心動(dòng)過緩（個(gè)別亦可心動(dòng)過快）、脈搏有力、呼吸困難、視力障礙、黑蒙、抽搐、意識(shí)模糊甚至昏迷。也可有暫時(shí)性偏癱、半身感覺障礙、失語(yǔ)等。
血壓升高時(shí)收縮壓和舒張壓均升高，而以舒張壓升高為主。腰穿腦脊液壓力增高，其蛋白含量增高，視神經(jīng)乳頭水腫。發(fā)作短暫者歷時(shí)數(shù)分鐘，長(zhǎng)者可達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日之久，高血壓腦病可以看作是發(fā)生在腦部的高血壓危象。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為這一情況是陰虛陽(yáng)亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致。
病因病理病機(jī)
見于各種原因引起的高血壓患者，如急性或慢性腎小球腎炎、原發(fā)性或惡心高血壓、子癇、鉛中毒、柯興綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、醛固酮增高癥等。
發(fā)病機(jī)理不表，有兩種學(xué)說(shuō)：①腦血管過度調(diào)節(jié)或腦小動(dòng)脈痙攣學(xué)說(shuō)：動(dòng)脈壓極度增高，腦小動(dòng)脈痙攣，使流入腦毛細(xì)血管的血流量減少，導(dǎo)致腦缺血，毛細(xì)血管滲透性增高和破裂。②腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)崩潰學(xué)說(shuō)：即血壓達(dá)到一定上限時(shí)，自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)理破壞，結(jié)果腦血流量增加，血漿滲出增高和發(fā)生毛細(xì)血管壞死，點(diǎn)狀出血與腦水腫。
臨床表現(xiàn)
急驟起病，病情發(fā)展非常迅速。腎功能損害者更容易發(fā)病。
一、動(dòng)脈壓升高：原來(lái)血壓已高者，在起病前，再度增高，舒張壓達(dá)16Kpa〔120mmHg〕以上，平均動(dòng)脈壓常在20.0～26.7kpa〔150～200mmHg〕之間。
二、顱內(nèi)壓增高：由腦水腫引起?；颊邉×翌^痛，噴射性嘔吐，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣并有火焰樣出血和動(dòng)脈痙攣以及絨毛狀滲出物。
三、意識(shí)障礙：可表現(xiàn)為嗜睡及至昏迷，精神錯(cuò)亂亦有發(fā)生。
四、癲癇發(fā)作：可為全身性局限性發(fā)作，有的出現(xiàn)癲癇連續(xù)狀態(tài)。
五、陣發(fā)性呼吸困難：由于呼吸中樞血管痙攣，局部缺血及酸中毒所引起。
六、其它腦機(jī)能障礙的癥狀：如失語(yǔ)、偏癱等。
七、頭痛：常是高血壓腦病的早期癥狀，多數(shù)為全頭痛或額杭部疼痛明顯，咳嗽、活動(dòng)用力時(shí)頭痛明顯，伴有惡心、嘔吐。當(dāng)血壓下降后頭痛可得以緩解。
八、腦水腫癥狀為主：大多數(shù)病人具有頭痛、抽搐和意識(shí)障礙三大特征，謂之為高血壓腦病三聯(lián)征。
實(shí)驗(yàn)室檢查可見:腦脊液壓力增高（診斷已明確時(shí)禁作），細(xì)胞和蛋白含量也可增高。腦電圖可見彌散慢波或/和癲癇性放電。顱腦CT掃描可見因腦水腫所致的彌漫性的白質(zhì)密度降低。
診斷與鑒別診斷
根據(jù)高血壓患者突發(fā)急驟的血壓與顱內(nèi)壓升高的癥狀，診斷不難，需與其他急性腦血管病鑒別。
治療
一、迅速降低血壓可選用下列措施：
?。ㄒ唬┫跗这c30～100mg加入5%葡萄糖液500ml中，緩慢靜滴，以血壓調(diào)節(jié)滴速。
?。ǘ?5%硫酸鎂10ml，深部肌注或用5%葡萄糖20ml稀釋后緩慢靜注。
?。ㄈ├?～2mg肌注，1～2次/d，本藥起效慢而平穩(wěn)，適于快速降壓后，維持血壓應(yīng)用。
（四）酚妥拉明5～10mg，肌注或靜注，亦可稀釋后靜滴。
（五）阿方那特500mg加入500ml液體中靜滴，開始每分鐘側(cè)血壓一次，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速（約2～3ml/分）。
?。┞燃妆洁玎海ǖ蛪哼颍?00～300mg，15～30秒內(nèi)靜脈注完。必要時(shí)2小時(shí)后再注射一次，并可與連尿聯(lián)合應(yīng)用，以防鈉、水潴留。
?。ㄆ撸╀寤纂p胺50mg加入500ml液體中靜滴，開始2分鐘測(cè)血壓一次，依血壓調(diào)節(jié)滴速。
?。ò耍h防已甲素50mg用25%葡萄糖液20～40ml稀釋后靜注，2次/d。
二、降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫，見前“腦出血”一節(jié)。
三、控制癲癇：見13章“癲癇”一節(jié)。
四、病因治療：
癥狀控制后，有腎功能衰竭者可行透析治療，妊娠毒血癥者應(yīng)引產(chǎn)等。
預(yù)防常識(shí)
高血壓腦病，是一種非常危險(xiǎn)的疾病，以腦部損害最為突出，必須及時(shí)搶救治療。凡高血壓者有血壓急劇升高伴劇烈頭痛，甚至有意識(shí)和神志改變者，均應(yīng)立即到醫(yī)院急救治療。迅速將血壓控制在安全范圍、防止或減輕腦組織水腫與損傷是治療的關(guān)鍵。此外在治療過程中應(yīng)避免血壓下降過度而使腦、心、腎的血液灌注發(fā)生障礙。系統(tǒng)治療高血壓和原發(fā)病、避免過度勞累和精神刺激將有助于降低高血壓腦病的發(fā)生。病情穩(wěn)定后應(yīng)逐步向常規(guī)抗高血壓治療過渡并堅(jiān)持長(zhǎng)期、正規(guī)治療。
治療高血壓、預(yù)防腦中風(fēng)：
高血壓病很容易引起中風(fēng)，這并非危言聳聽。中風(fēng)包括腦出血和腦梗塞。而在腦出血患者中，發(fā)病前有高血壓病史的占93％；腦梗塞患者中，發(fā)病前有高血壓病史的占86％?？梢?，出現(xiàn)中風(fēng)的危險(xiǎn)程度與血壓的高低有很大的關(guān)系。
高血壓引起中風(fēng)的主要原因是其容易引起心、腦血管結(jié)構(gòu)的改變。當(dāng)血壓升高時(shí)，會(huì)引起全身的細(xì)小動(dòng)脈痙攣，如果血壓長(zhǎng)時(shí)間升高，動(dòng)脈也會(huì)長(zhǎng)時(shí)間痙攣，血管壁因缺氧而發(fā)生變形，管壁增厚，管腔變窄，彈性減退，從而形成或加重動(dòng)脈硬化的形成；再加上高血脂、高血糖、血粘度增高等因素更易加速血栓的形成。
如果降壓效果不好，或患者不按醫(yī)囑服藥，使血壓波動(dòng)幅度過大，引起動(dòng)脈反復(fù)痙攣，引起腦組織出血、水腫或動(dòng)脈壁透明變性，形成夾層動(dòng)脈瘤，引發(fā)腦出血?！?br> 就高血壓病患者而言，并不是血壓高就會(huì)引起中風(fēng)。相反，未按醫(yī)生囑咐服藥，以及不正確的飲食、生活習(xí)慣等，才是致病的根源。比如：長(zhǎng)時(shí)間的高血壓，未作適當(dāng)?shù)慕祲褐委煟浑m然按時(shí)服藥，血壓仍長(zhǎng)期在較高的水平；或間斷降壓治療，血壓時(shí)常突然增高；不注意氣候情緒變化及身體過度疲勞等誘發(fā)因素的影響；過分降壓往往因夜間血壓過低而引起缺血性中風(fēng)；此外，合并有糖尿病、高脂血癥、肥胖等病更易引起中風(fēng)的發(fā)生。
事實(shí)上無(wú)論是輕型或中重型高血壓患者，無(wú)論預(yù)防腦中風(fēng)的首次發(fā)生還是再發(fā)生，也無(wú)論在緩解中風(fēng)病程或減少致病性中風(fēng)上，嚴(yán)格的降壓治療都是非常有益的。降壓方法并不難掌握，只需耐心、認(rèn)真和持之以恒。不妨把降壓的注意事項(xiàng)抄錄在顯而易見的位置，遵照?qǐng)?zhí)行。
1、嚴(yán)格控制血壓在140／90毫米汞柱以下，年齡越小，控制越嚴(yán)，最好每天監(jiān)測(cè)血壓變化，至少每周測(cè)一次血壓。
2、堅(jiān)持服用降壓藥物，不可隨意停藥，應(yīng)按醫(yī)囑增減降壓藥物?！?br> 3、24小時(shí)穩(wěn)定控制血壓，使血壓波動(dòng)較小，不可將血壓降得過低?！?br> 4、控制血糖、血脂、血粘度?！?br> 5、減輕體重，達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)?！?br> 6、戒煙酒，要低鹽低脂飲食?！?br> 7、堅(jiān)持有氧體育鍛煉，如慢跑、游泳、騎車、練太極拳等。每天30分鐘以上，每周至少5次。
高血壓腦病飲食治療原則
急性腦血管疾病又名腦卒中、中風(fēng)，是腦部血管疾病的總稱。好發(fā)于中老年人，常見病因?yàn)楦哐獕簞?dòng)脈硬化。由于腦血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血；血液流入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，則為腦出血。由于腦血管狹窄、閉塞而致相應(yīng)供給腦組織缺血、梗阻，癥狀持續(xù)不超過24h者，稱為短暫腦缺血性發(fā)作；癥狀重持續(xù)24h以上者，稱為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞。臨床表現(xiàn)有一定局限性神經(jīng)癥狀，發(fā)生在一側(cè)大腦半球者，有對(duì)側(cè)三癱，即對(duì)側(cè)的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲癥狀，或同時(shí)有失語(yǔ)。發(fā)生在腦干、小腦者則有同側(cè)腦神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)偏癱或偏身感覺障礙，同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。嚴(yán)重病例有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，甚至發(fā)生腦疝或死亡。
我國(guó)急性腦血管疾病的發(fā)病率、死亡率明顯高于冠心病，其中腦出血發(fā)生比例較高；而西方國(guó)家則相反，冠心病的發(fā)病率高。究其原因，除種族、遺傳、環(huán)境等因素外，飲食結(jié)構(gòu)和營(yíng)養(yǎng)因素的不同，是很重要的原因。因此，糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和進(jìn)行飲食營(yíng)養(yǎng)治療是防治急性腦血管疾病的重要途徑之一。
一、飲食營(yíng)養(yǎng)影響
1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與腦年中；高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等是引起腦卒中的重要原因，因此與其有關(guān)的飲食營(yíng)養(yǎng)因素與腦卒中也有密切關(guān)系。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，脂肪攝入過多，占總熱能40%的地區(qū)，腦缺血、腦梗死發(fā)病率高，而低脂肪、低蛋白質(zhì)、高鹽飲食地區(qū)，腦出血發(fā)病率高。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)血清膽固醇過高，易發(fā)生粥樣硬化性血栓，而高血壓同時(shí)有膽固醇過低，可使動(dòng)脈壁變脆弱，紅細(xì)胞脆性增加，易發(fā)生出血。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，不僅僅是主要營(yíng)養(yǎng)素?cái)?shù)量之間的比例失調(diào)，一定程度上質(zhì)量比數(shù)量的影響更重要。如脂肪中的多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸，前者能降低血膽固醇，但過多則促使脂質(zhì)過氧化，破壞細(xì)胞膜，而后者能升高血膽固醇，故認(rèn)為兩者的比值以1：2為宜，現(xiàn)推薦的最佳比例為P：M：S=1：1：1。蛋白質(zhì)中優(yōu)質(zhì)蛋白，即含硫氨基酸成分高的動(dòng)物蛋白，如魚類、家禽、瘦肉等和大豆蛋白低于總蛋白的50%以下，則易發(fā)生高血壓病、腦卒中。若飲食為高鈉、低鈣、低鉀，也易發(fā)生高血壓和腦卒中。
2.影響腦卒中預(yù)后康復(fù)：因腦卒中病人存在不同程度的腦功能衰竭，病程中可伴發(fā)感染、消化道出血、腎功能障礙；脫水劑、激素等應(yīng)用，可引起水與電解質(zhì)紊亂；輕癥患者進(jìn)食減少，重者禁食，飲食營(yíng)養(yǎng)攝入明顯低于需要量。因此，腦卒中病人在原有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的基礎(chǔ)上，可能因攝入減少而加重，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不足。如果沒有足夠的熱能、必需氨基酸、磷脂和維生素等，必然會(huì)影響腦卒中的預(yù)后和恢復(fù)。
二、飲食營(yíng)養(yǎng)治療
飲食營(yíng)養(yǎng)治療的目的是全身營(yíng)養(yǎng)支持，保護(hù)腦功能，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和功能的恢復(fù)。在飲食營(yíng)養(yǎng)供給上要求個(gè)體化，即根據(jù)病人的病情輕重，有無(wú)并發(fā)癥，能否正常飲食，消化吸收功能、體重、血脂、血糖、電解質(zhì)等因素，提出不同的飲食營(yíng)養(yǎng)治療方案。在急性期飲食治療是讓病人能度過危急階段，為恢復(fù)創(chuàng)造條件?；謴?fù)期應(yīng)提出合理飲食的建議，糾正營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，促進(jìn)恢復(fù)和防止復(fù)發(fā)。
1.重癥病人的飲食治療：重癥或昏迷病人在起病的2～3d之內(nèi)如有嘔吐、消化道出血者應(yīng)禁食，從靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3d后開始鼻飼，為適應(yīng)消化道吸收功能，開始的幾天內(nèi)以米湯、蔗糖為主，每次200～250ml，每天4～5次。在已經(jīng)耐受的情況下，給予混合奶，以增加熱能、蛋白質(zhì)和脂肪，可用牛奶、米湯、蔗糖、雞蛋、少量植物油。對(duì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，又有并發(fā)癥者，應(yīng)供給高熱能、高脂肪的混合奶，保證每天能有蛋白質(zhì)90～1log，脂肪lOOg，碳水化物300g，總熱能10.46MJ(2500kcal)，總液體量2500ml，每次300～400ml，每天6～7次。鼻飼速度宜慢些，防止返流到氣管內(nèi)。必要時(shí)可選用勻漿飲食或要素飲食。
2.一般病人飲食治療：熱能可按125.52～167.36kJ(30～40kcal)供給，體重超重者適當(dāng)減少。蛋白質(zhì)按L5～2.0g/kg，其中動(dòng)物蛋白質(zhì)不低于20g/d，包括含脂肪少的而含蛋白質(zhì)高的魚類、家禽、瘦肉等，豆類每天不少于30g。脂肪不超過總熱能的30%，膽固醇應(yīng)低于300mg/d。應(yīng)盡量少吃含飽和脂肪酸高的肥肉、動(dòng)物油脂，以及動(dòng)物的內(nèi)臟等。超重者脂肪應(yīng)占總熱能的20%以下，膽固醇限制在200mg以內(nèi)。碳水化物以谷類為主，總熱能不低于55%，要粗細(xì)搭配，多樣化。限制食鹽的攝入，每天在6g以內(nèi)，如使用脫水劑，或是利尿劑可適當(dāng)增加。為了保證能獲得足夠的維生素，每天應(yīng)供給新鮮蔬菜400g以上。進(jìn)餐制度應(yīng)定時(shí)定量，少量多餐，每天4餐，晚餐應(yīng)清淡易消化。
