患者男性，68歲，四川人，因突然跌倒意識(shí)不清，右側(cè)肢體無(wú)力伴語(yǔ)言障礙一天于6月26日入院。
患者于6月25日上午因所住房屋被征地拆遷，與有關(guān)單位人員爭(zhēng)吵過(guò)。中午一時(shí)許，飯后坐于沙發(fā)上欲吸煙，突然跌倒，家人呼之不能回答，眼球有不自主轉(zhuǎn)動(dòng)，無(wú)嘔吐，即送來(lái)院急診室。
當(dāng)時(shí)測(cè)BP26.7/6Pa(200/120mmHg)，呈淺昏迷，右側(cè)肢體肌力差于左側(cè)。予吸氧、降血壓藥物、20％甘露醇等治療，病情穩(wěn)定，至晚上八時(shí)許，神志好轉(zhuǎn)，能進(jìn)食粥，自行解小便，能向醫(yī)護(hù)人員講述病史，但講話(huà)吐字不清，右側(cè)肢體仍無(wú)力。6月26日上午為進(jìn)一步診治入院。自覺(jué)無(wú)頭痛、頭暈、惡心。
既往有高血壓病史15年，未系統(tǒng)治療，一般在20/13.3kPa(150/100mmHg)，最高達(dá)22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，無(wú)肝炎、腎炎、結(jié)核、糖尿病病史，無(wú)外傷、手術(shù)及藥物過(guò)敏史。
體檢：T36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP17.4/12kPa(130/90mmHg)。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚無(wú)出血點(diǎn)及瘀斑，鞏膜無(wú)黃染。全身淺表淋巴結(jié)未捫及。氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心界正常，心律整齊，心率78次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝、脾未能觸及。脊柱、四肢無(wú)畸形。
神經(jīng)系統(tǒng)檢查：入院后檢查神志呈嗜睡狀態(tài)，喚醒后能配合檢查，但說(shuō)話(huà)吐詞欠清，對(duì)部分語(yǔ)言理解有困難。雙側(cè)瞳孔直徑4.0mm，等大等圓，對(duì)光反射正常。眼底檢查:無(wú)視乳頭水腫，視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)，A:V＝1:2，右側(cè)鼻唇溝變淺，示齒時(shí)口角左歪，伸舌偏右，無(wú)舌肌萎縮及震顫。右側(cè)肢體肌張力增高，肌力下降，右上下肢肌力Ⅲ～I(xiàn)V°，右側(cè)偏身淺感覺(jué)略差于左側(cè)。右上下肢腱反射略高于左側(cè)。右側(cè)腹壁反射、提睪反射減弱。右側(cè) Babinski＇sign(+)。頸軟，Kernig＇s sign(-)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb129g/L，RBC4.50x1012/L，WBC9.8×109/L。中性0.71，淋巴0.2，血小板206×109/L。尿常規(guī)正常，尿糖陰性。血清膽固醇6.5mol/L，甘油三酯2.3mmoL/L。肝、腎功能正常。心電圖正常。
特殊檢查：入院途中經(jīng)CT室時(shí)已行頭顱CT檢查，未取結(jié)果。
討論
實(shí)習(xí)醫(yī)生A：本例的特點(diǎn):①老年男性，65歲;②有長(zhǎng)期高血壓病史;③發(fā)病突然，癥狀迅速達(dá)到高峰；④起病時(shí)有意識(shí)障得、肢體癱瘓和語(yǔ)言障礙；⑤經(jīng)降血壓、脫水劑治療很快好轉(zhuǎn)，此后病情亦較穩(wěn)定。這些特征提示患者很可能是急性腦血管疾病。
教師：請(qǐng)這位同學(xué)等一等，我們?cè)谕瑢W(xué)們見(jiàn)習(xí)時(shí)已強(qiáng)調(diào)，神經(jīng)科的臨床思維與其他科有所不同，應(yīng)該按照什么程序討論診斷?
實(shí)習(xí)醫(yī)生B：應(yīng)該根據(jù)臨床資料，包括病人的癥狀和體征，先定位，也就是確定病變的解剖位置，然后根據(jù)病程特點(diǎn)，結(jié)合輔助檢查定性，也就是確定病變的病理性質(zhì)，最后作出診斷。
教師：對(duì)，具體到這個(gè)病例，應(yīng)該如何考慮呢?
實(shí)習(xí)醫(yī)生C：本例患者具有右側(cè)肢體偏癱，根據(jù)肌張力增高，腱反射增高，右側(cè)巴氏征可疑陽(yáng)性，應(yīng)屬中樞性癱。并有同側(cè)中樞性面癱和舌癱，右側(cè)偏身感覺(jué)減退，由此分析，病變位于左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域，而且患者具有不典型的混合性失語(yǔ)，也支持這一判斷，病變不在額頂葉皮質(zhì)，可能位于半球深部，基底節(jié)區(qū)域。至于定性，由于起病急驟，有高血壓病史，體檢眼底也有動(dòng)脈硬化征，考慮為急性腦血管病應(yīng)無(wú)疑問(wèn)。
教師：分析得好，關(guān)鍵在于急性腦血管病有出血性和缺血性?xún)纱箢?lèi)，這個(gè)病人是缺血性抑或出血性，你們有什么看法?
實(shí)習(xí)醫(yī)生D：我認(rèn)為缺血性的可能性大。因?yàn)榛颊吣挲g偏大，已不是腦出血的好發(fā)年齡，其次發(fā)病時(shí)及發(fā)病后均無(wú)頭痛、嘔吐癥狀，治療后癥狀好轉(zhuǎn)較快。所以診斷為腦梗死。
實(shí)習(xí)醫(yī)生B：我不同意，我傾向于考慮出血性腦血管病，由于患者發(fā)病是在活動(dòng)過(guò)程中，起病前有精神刺激因素，另外起病時(shí)有過(guò)意識(shí)障礙，并且伴有急劇的血壓增高。診斷應(yīng)是腦出血。
教師：根據(jù)這個(gè)病人的病史、病程特點(diǎn)、體格檢查特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢査所獲得的陽(yáng)性體征，剛才同學(xué)們討論了定位、定性、診斷，同意C同學(xué)對(duì)于定位的意見(jiàn)，在定性上出現(xiàn)了分歧的意見(jiàn)，導(dǎo)致了不同的診斷，我認(rèn)為B同學(xué)的意見(jiàn)值得重視，好發(fā)年齡不是絕對(duì)的，既往也有年齡很大的腦出血患者。至于無(wú)頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙不明顯等全腦癥狀不突出，可見(jiàn)于殼核(外囊區(qū))出血的患者。本病例在活動(dòng)過(guò)程中起病，有精神刺激因素(與人爭(zhēng)吵)，起病時(shí)有意識(shí)障礙，有明顯的血壓增高，盡管患者有高血壓病史，平時(shí)血壓水平20/13.3kPa(150/100mmHg)，但患者到急診室的首次血壓26.7/6kPa(200/120mHg)，顯著高于這個(gè)水平，所以這位患者腦出血的可能性應(yīng)大于腦梗死，等到有頭顱CT檢查結(jié)果時(shí)有助于我們的診斷。
實(shí)習(xí)醫(yī)生D：老師，頭顱CT的檢查結(jié)果已經(jīng)有了。
教師：謝謝。CT掃描顯示左側(cè)殼核、外囊區(qū)有條狀高密度影，約5.0×3.0X1.5。各腦室、腦溝較寬。所以與我們剛才的分析是相符合的。
腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占全部腦卒中的20％-30％，死亡率高。腦出血絕大多數(shù)由高血壓合并動(dòng)脈硬化引起，只有少數(shù)為其他原因所致，如先天性腦血管畸形、動(dòng)脈瘤、各種血液病、梗塞性出血、抗凝或溶栓治療、類(lèi)淀粉樣變血管病、腦底異常血管網(wǎng)(Moyamoya病)及腦動(dòng)脈炎等，再就是惡性腫瘤也可破壞血管引起腦出血。
腦出血多見(jiàn)于大腦半球。主要在基底節(jié)附近(大腦中動(dòng)脈的深旁支破裂)占60％-70％，其中又以殼核出血最多，約占腦出血的60％，丘腦出血較少，約占10％，尾狀核及帶狀核出血少見(jiàn)。各核出血均可侵及內(nèi)囊，分為輕重兩型。輕型:多屬殼核出血，量為數(shù)毫升至30ml，患者突然頭痛、頭暈、惡心嘔吐、意識(shí)清楚或輕度障礙，出血灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱，亦可出現(xiàn)偏身感覺(jué)障礙及偏盲(三偏征)。兩眼可向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球出血可有失語(yǔ)。重型:多屬殼核大量出血，向內(nèi)擴(kuò)展或穿破腦室，量可達(dá)30-160ml。發(fā)病突然，意識(shí)障礙重，鼾聲明顯，嘔吐頻繁，可吐咖啡樣胃內(nèi)容物(應(yīng)激性潰瘍所致)，雙眼可向病灶側(cè)凝視或固定于中央位。常有雙側(cè)瞳孔不等大，一般為出血側(cè)較大，提示小腦幕疝形成。腦出血除了上述之外，還有腦葉出血(約占15％)，CT未應(yīng)用前臨床難于診斷;腦橋出血(約占10％)，量少時(shí)可意識(shí)清楚，交叉性瘓，量大于5ml時(shí)，病情嚴(yán)重，昏迷重，四肢癱，雙側(cè)瞳孔針尖樣，中樞性高熱，多于24～48h內(nèi)死亡；小腦出血(約占10％)，發(fā)病突然，明顯眩暈、嘔吐，枕部疼痛，眼震，病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，頸項(xiàng)強(qiáng)直，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦室出血，分為原發(fā)與繼發(fā)兩種。
典型腦出血病例多為50歲以上，有高血壓病史，多在情緒緊張、激動(dòng)、興奮、排便、用力、性交、體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病，氣候劇烈變化特別是寒冷時(shí)發(fā)病較多，起病多無(wú)預(yù)感，突然起病，在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)到高峰，有不同程度的意識(shí)障礙及頭痛、嘔吐等顧內(nèi)壓增高癥狀，有偏癱、失語(yǔ)等腦局灶癥狀，診斷并不困難。但少量出血與腦梗死相似，有如本例，而又有重癥腦梗死可出現(xiàn)明顯顱高壓癥狀甚至腦疝，與腦出血也難以鑒別，需靠CT以助診斷。少量腦出血時(shí)做腰穿查腦脊液也有所幫助。
腦出血患者一般血壓都高，比平時(shí)更高，這是顱內(nèi)壓增高時(shí)為了保證組織供血的代償性反應(yīng)，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)血壓亦隨之下降，因此一般不主張使用強(qiáng)力降壓劑，可適當(dāng)給予作用溫和的降壓藥物，使血壓保持在患者平時(shí)的血壓水平或略高一些，以免各臟器血流灌注不足。
外科手術(shù)治療目的在于清除血腫，降低顱壓。但手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證至今仍無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。一般認(rèn)為年齡不太大，生命體征平穩(wěn)，心腎功能無(wú)明顯降低，BP＜26.6/16kPa(200/120mHg)，特別是小腦出血者應(yīng)予手術(shù);或者殼核出血(＞50ml)，內(nèi)壓明顯增高有可能形成腦疝者;丘腦出血(＞10ml)病情繼續(xù)惡化者，也應(yīng)手術(shù)。對(duì)重癥原發(fā)性腦室出血或丘腦內(nèi)側(cè)出血血液大量破入腦室者可行經(jīng)顱骨鉆孔，腦室外引流加腰穿放液治療。
恢復(fù)期的治療原則上應(yīng)盡早開(kāi)始，對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩，有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)按康復(fù)要求階段訓(xùn)練，對(duì)失語(yǔ)患者加強(qiáng)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練。同時(shí)可采用中醫(yī)中藥、針灸、理療等，以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少致殘率。
《一文讀懂兒童腎病綜合征的診斷與治療》
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