澤瀉15g、茯苓9g、豬苓9g、白術(shù)9g、桂枝6g、茵陳10g、萆薢l O g
1、現(xiàn)代醫(yī)學對高尿酸血癥的認識與研究
高尿酸血癥( hyperuri cem i a，H U A) 是指細胞外液的尿酸鹽呈超飽和狀態(tài)。一般認為血尿酸鹽男性>420um ol ／L(7m g／d1)、女性>350um ol ／L(6m g／d1)時應(yīng)考慮高尿酸血癥。高尿酸血癥常無癥狀，是嘌呤代謝紊亂和／或尿酸排泄減少所引起的一組疾病。目前越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥已成為代謝綜合征的一部分，與高血壓、冠心病、血脂、血糖異常等有密切關(guān)聯(lián)。
2、高尿酸血癥與肥胖和血脂異常
高尿酸血癥多見于老年人常伴有體重指數(shù)增高、腹型肥胖者，有研究表明腹型肥胖與代謝綜合征，特別是其中的胰島素抵抗、高血壓、血脂異常等組分密切相關(guān)。謝氏 等研究健康體檢人群中高尿酸血癥和代謝綜合征的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)不論男女性其尿酸水平均與體重指數(shù)、甘油三酯水平呈正相關(guān)，其中男性高尿酸組BM I則顯著高于女性。另有報道血漿瘦素水平與尿酸明顯相關(guān)，瘦素可能是肥胖患者高尿酸血癥的致病因子，可用
于標示肥胖與高尿酸血癥的關(guān)系。尿酸增高和肥胖關(guān)系的機制未完全明確，可能與血中脂聯(lián)素的水平有關(guān)。脂聯(lián)素和肥胖關(guān)系密切，是脂肪細胞分泌的一種主要物質(zhì)。
高尿酸血癥合并血脂異常，特別是高甘油三酯血癥，且出現(xiàn)尿酸水平與甘油三酯水平的正相關(guān)關(guān)系，這已經(jīng)在大量臨床及實驗研究中被發(fā)現(xiàn)，甚至在健康人群中也有如上的現(xiàn)象。因此有人認為高尿酸血癥是血脂異常的一種表現(xiàn)。
高尿酸血癥與血脂代謝密切相關(guān)的機制也尚未完全明確，可能主要和以下幾方面有關(guān)①胰島素抵抗引起的血尿酸、膽固醇、甘油三酯水平升高；②遺傳代謝缺陷所致，即嘌呤代謝紊亂的同時伴有脂質(zhì)代謝發(fā)生障礙；③脂蛋白酶的水平升高，阻礙了體內(nèi)尿酸的清除而使血尿酸水平增高，同時導(dǎo)致脂蛋白酶活性減弱，使血中膽固醇水平升高，形成一個惡性循環(huán)。④血脂水平升高后體內(nèi)酮體也相應(yīng)增多，損害了腎臟的排酸功能而致血尿酸增加；此外血脂升高還可累及腎臟入球微動脈及出球微動脈，使得血管狹窄甚至閉塞，損害腎臟清除尿酸功能而致血尿酸增高。
3、中醫(yī)對高尿酸血癥病機的認識
高尿酸血癥是“ 濕濁” 作用于人體的結(jié)果。痰濕之水液代謝失常與脾腎二臟關(guān)系密切。脾居中焦主運化，具有升清降濁之功，為水液升降轉(zhuǎn)輸?shù)臉屑~。凡水液的上騰下達均有賴于脾氣的吸收、轉(zhuǎn)輸，以維持水液代謝的平衡。若脾之運化水濕功能失常，水液不得布散而停滯體內(nèi)，則產(chǎn)生痰濕水飲等病理產(chǎn)物。而痰濕內(nèi)阻，氣血運行不暢，便可內(nèi)生瘀濁。腎主水，具有主司和調(diào)節(jié)全身水液代謝的功能；腎陰腎陽對各臟腑陰陽之氣
具有資助和促進作用；腎之氣化功能正常，則各臟腑功能協(xié)調(diào)，機體水液的輸布和排泄得于正常運行。所以，當腎氣虧損，或先天稟賦不足時，腎之氣化、輸布、排泄功能失調(diào)，可致水濕內(nèi)停。
4、中醫(yī)對高尿酸血癥的辨證施治
高尿酸血癥以“ 濕濁內(nèi)阻” 為主要病機特點，同時根據(jù)患者年齡、體質(zhì)及病程階段的不同，濕濁內(nèi)阻蓄積日久化瘀化熱，或因外受風寒濕邪，勞倦外傷等，致流注經(jīng)絡(luò)骨節(jié)，可能還會出現(xiàn)濕熱、痰瘀、脾腎虧虛、經(jīng)絡(luò)痹阻等復(fù)雜的病機表現(xiàn)及臨床兼癥，因此必須結(jié)合實際病情進行辨證論治。歷代醫(yī)家自擬基礎(chǔ)方加減治療，效果顯著。常用的治法有：健脾益腎、泄?jié)峄瘽?、清熱利濕、活血祛瘀、通?jīng)活絡(luò)等。
1）補腎健脾、泄?jié)嵬ńj(luò)
張氏擬“ 化濁湯” ，藥用土茯苓、薏苡仁、生地、杜仲、車前子、懷牛膝、五加皮、防風、羌活等，治療高尿酸血癥44例，其中顯效28例，有效13例，總有效率93．18％。陸氏等藥用生熟地黃、白術(shù)、黃芪、茯苓、川萆薢、澤瀉、桂枝等組成補腎健脾利濕方，治療高尿酸血癥42例，結(jié)果：血尿酸恢復(fù)正常10例，20例血尿酸較治療前降幅>25％者，總有效率為90．50％。陳氏擬補脾腎祛濕逐瘀湯(組成：
山茱萸、蒼術(shù)、青皮、懷牛膝、薏苡仁、威靈仙、車前子、土茯苓、生黃芪、丹參、萆薢) 治療該病23例，痊愈10例，有效11例。朱氏等藥用黃芪，土茯苓，威靈仙，薏苡仁，山慈菇等，擬芪苓散治療高尿酸血癥40例，結(jié)果血尿酸恢復(fù)正常的有33例。
趙氏藥用山藥、肉蓯蓉、巴戟天、黃精、生熟地黃、黃芪、何首烏、白術(shù)、丹參、澤瀉、威靈仙、萆薢等，治療高尿酸血癥27例，血尿酸輕度下降18例，其中正?；蛎黠@下降7例。
2）清利濕熱、通經(jīng)活絡(luò)
李氏等擬“ 秦虎湯” ，藥用秦皮、威靈仙、土茯苓、萆薢、黃柏、澤瀉、虎杖等組成方劑，治療無癥狀高尿酸血癥48例，服藥3周后復(fù)查血尿酸。血尿酸值下降80％以上者有29例，血尿酸下降50％～80％的有17例。張氏自擬“ 降尿酸合劑” ，以“ 清熱利濕解毒，化瘀滌痰通絡(luò)” 之法治標，佐以“ 健脾固腎清肺” 之法固本為治則，藥用蒼術(shù)、牛膝、黃柏、萆薢、威靈仙、土茯苓、車前子等，治療高尿酸血癥30例。其中15例血尿酸恢復(fù)正常，12例血尿酸明顯下降。姜氏運用蒼術(shù)、黃柏、萆薢、當歸、防己、土茯苓、車前子、薏苡仁” 加減，達清利濕熱、通經(jīng)活絡(luò)之
功以治療高尿酸血癥患者25例。結(jié)果，所有患者治療1—3個療程后，血尿酸即有明顯 降低、24h尿酸降至正常。陳氏等擬平胃降濁湯，藥用蒼術(shù)、炒萊菔子、澤瀉、黃柏、懷牛膝、厚樸、陳皮、土茯苓、生薏苡仁、車前子、玉米須，觀察治療高尿酸血癥的臨床療效。結(jié)果，治療組24例，有效12例，無效4例，總有效率90．00％。
3）疏肝利膽、健脾利濕
擬方疏肝解郁消骨湯(組成：柴胡、紅花、龍膽草、黃芩、黃柏、枳殼、青木香、制香附、郁金、丹皮、玄胡、木通、木瓜、丹參、夏枯草、玄參、黃芪、萆薢) 達清疏肝膽郁火、活血散結(jié)、健脾利濕之功以治療高尿酸血癥痛風，獲治愈。
4）滋陰養(yǎng)血、祛風化濕
呼氏等選用加味四物湯( 組成：當歸、萆薢、白芍、川芎、威靈仙、熟地黃、陳皮、白茯苓、黃柏、桃仁、人參、牛膝、知母) 治療2型糖尿病合并高尿酸血癥38例，31例血尿酸恢復(fù)正常，有有效率達81％。
總結(jié)諸醫(yī)家對高尿酸血癥的辨證論治經(jīng)驗，說明：針對“ 濕濁內(nèi)阻” 的病機特點，在治療上多從“ 泄化濕濁” 為主要治療法則，同時結(jié)合兼癥及復(fù)雜病機，審證加減以治療。從文獻所記載的方藥中發(fā)現(xiàn)各醫(yī)家經(jīng)常選用的中藥有：土茯苓、薏仁、黃柏、萆薢、澤瀉、車前草、丹參等，現(xiàn)代藥理學研究表明，這些藥物可通過利尿而起到抑制尿酸生成及促進尿酸排泄，達到降尿酸的作用。無論是單用還是合用，都可取得一定的療效。
5、五苓散針對高尿酸血癥的主要病機
五苓散出自漢· 張仲景《傷寒雜病論》，方由茯苓、澤瀉、豬苓、白術(shù)、桂枝組成。
《傷寒論》第71條：“ 太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈，若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。” ，此外《傷寒論》第72、73、74條文均說明：太陽病，表邪不解，隨經(jīng)入腑，致使水蓄膀胱，氣化不利所致的太陽“ 蓄水證” ，治宜通陽化氣利水，五苓散主之。在仲景對五苓散湯證的病因病機、臨床運用論述的基礎(chǔ)上，大多數(shù)醫(yī)家認為五苓散證的病因病機是：太陽表邪循經(jīng)入里，膀胱氣化不利，津液不能上承所致。因表證未解，仍見脈浮，身有微熱，同時，邪氣入里，影響膀胱氣化功能，膀胱氣化不利，津液不行，故邪與水結(jié)在膀胱所致
的太陽“ 蓄水證"。
此外張仲景亦用此方治療水濕運化失常所引起的如消渴、霍亂、小便不利、痰飲、水逆等雜病?！秱摗返?56條提到的“ 水痞證” ，用五苓散之化氣行水，使小便通，氣化行，則痞自消?！督饏T要略· 黃疸病脈證并治第十五篇》第18條“ 黃疸病，茵陳五苓散主之” ，則用五苓散加茵陳治療濕熱內(nèi)蒸，濕重于熱之黃疸，取其化水清熱祛濕而達退黃之效。
方中用澤瀉為君，以其甘淡滲濕利水，直達腎和膀胱；茯苓、豬苓為臣，其淡滲增強利水滲濕之力，起到滲濕、泄熱、固腎，利水而不傷陰。白術(shù)健脾氣，助脾運濕；桂枝辛溫，通陽化氣以行水。諸藥相伍，甘淡滲利為主，佐以溫陽化氣，共收健脾、化氣、利水之效。使水濕之邪從小便而去。此方是治療水濕內(nèi)停之證的常用方劑。
根據(jù)仲景所述五苓散方證的成因、病機及臨床應(yīng)用之功效，各醫(yī)家均認為此方是治療水濕內(nèi)停之證的常用方劑，臨床上因臟腑功能失常，三焦氣化失司而出現(xiàn)水濕內(nèi)?；蚪蛞狠敳颊系K等證皆可運用。此方切中高尿酸血癥濕濁為患之主要病機，可使?jié)駶嶂饾u泄化，血尿酸亦將隨之下降，從而使分清泌濁之功能恢復(fù)，而趨健復(fù)。故選此方為基本方。
加味五苓散方藥分析
選擇方劑五苓散，加味萆薢、茵陳，以達健脾化氣利濕，清熱泄?jié)犰铕鲋πА?br>茯苓性甘、淡、平，歸心、脾、肺、腎經(jīng)。有利水滲濕、健脾安神之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認為茯苓淡而能滲，甘而能補，能瀉能補，乃兩得其宜之藥。茯苓藥性平和，“ 利水而不傷正，補而不助邪” ，既可扶正，又可祛邪，適用于脾虛濕盛、正虛邪實之證。
現(xiàn)代藥理學研究表明，茯苓具有明顯利尿、鎮(zhèn)靜、保肝、降血糖、抗腫瘤等作用。
澤瀉性寒，味甘、淡，歸腎、膀胱經(jīng)。有利水滲濕、泄熱之效?！侗静菥V目》記載其具有“ 滲濕熱，行痰飲，止嘔吐，瀉痢，疝痛，腳氣” 的功效?，F(xiàn)代藥理學研究表明澤瀉顯著利尿作用，有降血脂、血壓、血糖、抗脂肪肝、減肥和抗炎等作用。鄧氏等實驗研究表明：澤瀉具有降血脂作用，特別是降低總膽固醇作用明顯，并有抗血
小板聚集、抗血栓形成等作用。
豬苓性平，味甘、淡，歸腎、膀胱經(jīng)，功效利水滲濕。其功用類似茯苓而藥力較強，《本草求真》言：“ 豬苓，凡四苓、五苓等方，并皆用此，性雖有類澤瀉，同入膀胱腎經(jīng)，解熱除濕，行竅利水，然水消則脾必燥，水盡則氣必走?！?豬苓有較強利尿作用，能抗腫瘤、防治肝炎。
白術(shù)味苦甘，性溫，入脾胃經(jīng)，具有健脾益氣、燥濕利水、止汗、安胎的功效?！侗静輩R言》：“ 白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥。脾虛不健，術(shù)能補之。胃虛不納，術(shù)能助之。” 現(xiàn)代藥理學研究顯示，白術(shù)煎劑有利尿、降血糖、保肝、抗凝、擴張血管、降壓等作用。藥理研究亦認為，白術(shù)通過促進N a+的排泄，抑制腎小管對電解質(zhì)的重吸收而促進水液排泄，具有較好的利尿作用。
桂枝味辛、甘，性溫。歸心、肺、膀胱經(jīng)。具有具有解表散寒、溫通經(jīng)脈、助陽化氣、平?jīng)_降氣、溫經(jīng)止痛等功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》：“ 牡桂，味辛溫，主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣? ? ” 可知桂枝具有降氣、利關(guān)節(jié)，補中益氣之功效。與茯苓配伍，增強通陽化氣行水的功效。
萆薢性味苦寒，歸肝、胃經(jīng)，具利濕去濁、祛風除痹的功效。《本草綱目》日：“ 萆薢，性味淡薄，長于滲濕?！?現(xiàn)代藥理實驗表明，粉萆薢具抗炎、抗菌、免疫、降壓、抗腫瘤等作用；此外，研究還發(fā)現(xiàn)，萆薢可作為中醫(yī)治療痛風的主藥。費氏等西藥以苯溴馬隆作對照，用粉萆薢醇治療高尿酸血癥大鼠，實驗發(fā)現(xiàn)萆薢可降低血尿
酸水平，主要是通過促進尿酸排泄過到降低尿酸的作用，且效果接近西藥苯溴馬龍。
茵陳味苦，性寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，具清熱利濕、利膽褪黃之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》日：“ 主風寒溫熱邪氣，熱結(jié)黃疸?！?康氏即用茵陳五苓散加味治療高脂血癥46例，其療效明顯優(yōu)于煙酸肌醇酯，并有顯著降低血清總膽固醇、甘油三酯的作用，且無明顯的副作用。實驗研究進一步證明，茵陳具有抗動脈粥樣硬化( AS) 作用，促進家兔主動脈粥樣硬化病灶及冠狀動脈As病灶消退的作用，顯示出良好的抗AS作用。
高尿酸血癥以“ 濕濁內(nèi)阻” 為主要病機特點，治療時應(yīng)堅守“ 泄化濕濁” 這一法則審證加減。五苓散具健脾化氣利濕之功，調(diào)節(jié)水液代謝，主要針對高尿酸血癥濕濁內(nèi)蘊的病理基礎(chǔ)。而高尿酸血癥與代謝綜合征有著密切的關(guān)聯(lián)，二者在中醫(yī)學病機上呈現(xiàn)出 一種由高尿酸血癥向代謝性疾病發(fā)展、演變或同時并見的趨勢。也就是說在濕濁內(nèi)停這個共同的病機環(huán)節(jié)上，可能進一步演化為濕濁內(nèi)郁，熱從內(nèi)生，氣血不暢，蓄積日久化瘀、
化熱，濕熱痰濁阻滯脈道。遵循高尿酸血癥向代謝性疾病發(fā)展、演變或合并共見的趨勢，應(yīng)對高尿酸血癥合并代謝綜合征進行早期干涉與治療。單用此方便顯瀉痰濁、化瘀熱而力不足。聯(lián)系《醫(yī)學心悟》萆薢分清飲以萆薢為君以分清泄?jié)嶂猓Y(jié)合臨床常用茵陳以清熱利濕之經(jīng)驗及現(xiàn)代藥理對此二味藥的功效研究分析，選擇加味萆薢、茵陳以加強利濕清熱排濁祛瘀之力。合而成方，具有以達健脾化氣利濕，清熱泄?jié)犰铕鲋σ赃_到防治高尿酸血癥合并代謝性疾病的目的，體現(xiàn)中醫(yī)治未病的思想。
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