大家好，時(shí)間到了，我們上課。
太陽(yáng)變證，是指的大陽(yáng)病失治或者誤治以后，使臨床證候發(fā)生了新變化，而新的證候，又不能夠用六經(jīng)正名來(lái)命名的，我們就把它叫做太陽(yáng)變證。
我們前面學(xué)了，太陽(yáng)變證的一部分證候，我們首先談到了變證的治則是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，由于變證或寒或熱，或虛或?qū)?，或在臟，或在腑，變化多端，錯(cuò)綜復(fù)雜，所以在《傷寒論》中就舉出了熱證的例子、虛寒證的例子。熱證的例子我們前面舉了虛煩證的例子，舉了葛根芩連湯證里熱又兼有表證發(fā)熱的例子，舉了麻杏石甘湯證邪熱壅肺的例子。
虛寒證的例子，我們首先談到了心陽(yáng)虛的一組證候，那就是桂枝甘草湯證，桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證，還有桂枝加桂湯證。隨后我們講了水氣病的例子，心陽(yáng)虛，下焦水邪欲乘虛上沖而出現(xiàn)臍下悸動(dòng)，奔豚發(fā)作前兆的癥狀，用苓桂棗甘湯。心脾陽(yáng)虛，水邪上逆，出現(xiàn)心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，用苓桂術(shù)甘湯。水氣病還涉及到脾陽(yáng)虛，脾虛水停，水邪停滯以后，阻遏大陽(yáng)經(jīng)氣，阻遏太陽(yáng)腑氣，阻遏中焦氣機(jī)，而出現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱，無(wú)汗、心下滿微痛、小便不利等等，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治療。這是我們上次課提到的關(guān)于水氣病的證治。隨后我們又提到了一組脾虛證，其中有脾虛運(yùn)化失司、痰濕阻滯，然后出現(xiàn)腹?jié)M的厚姜半甘參湯證，又有脾虛氣血不足，心臟失養(yǎng)，出現(xiàn)心中悸而煩的小建中湯證。還有脾陽(yáng)虛，運(yùn)化失司，寒濕內(nèi)盛，寒濕下注，里虛寒的下利，又兼有表證的桂枝人參湯證。
現(xiàn)在我們接著往下講新課，就談一組腎陽(yáng)虛的證候。
腎陽(yáng)虛的證候，我們先談61 條，“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔、不渴、無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之”。這一條的主證，《傷寒論》的原文說(shuō)，是“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?#8221;。這是一個(gè)什么樣的證候呢？應(yīng)當(dāng)確切地說(shuō)這是一個(gè)肢體躁動(dòng)不寧而不自知的躁煩證。躁煩證它的臨床特征是肢體躁動(dòng)不寧而不自知，它和煩躁不同，煩躁是因煩而躁，因?yàn)樗行臒┎抛P不寧，才輾轉(zhuǎn)反側(cè)出現(xiàn)了肢體的躁動(dòng)。而這這種病人，他是肢體躁動(dòng)不寧而不自知，嚴(yán)重的時(shí)候撮空理線，循衣摸床，這是我們中醫(yī)大家都熟悉的兩個(gè)詞，肢體躁動(dòng)不寧，問他找什么？要干什么？也不會(huì)回答，他也不會(huì)回答心煩不心煩。是什么樣的病機(jī)導(dǎo)致這樣的癥狀？主要是腎陽(yáng)虛衰。虛弱的陽(yáng)氣，其實(shí)這個(gè)病我們?cè)谇懊嬖?jīng)提到過(guò)，在講大青龍湯適應(yīng)證的時(shí)候，和少陰陽(yáng)虛的躁煩證相鑒別的時(shí)候，提到過(guò)，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和盛陰相爭(zhēng)，但是爭(zhēng)而不勝，在這種情況下他就出現(xiàn)了，肢體躁動(dòng)不寧的一種躁擾的癥狀。
為什么說(shuō)是“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?#8221;呢？白天自然界陽(yáng)氣盛，所以腎陽(yáng)在自然界的陽(yáng)氣資助下，還能夠勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)，所以白天出現(xiàn)躁動(dòng)不寧，“夜而安靜”，不是說(shuō)夜間病好了，而是夜間自然界中的陰氣盛，腎陽(yáng)得不到陽(yáng)氣的資助，得不到自然界陽(yáng)氣的資助，就更加虛衰，夜間就無(wú)力和陰寒相爭(zhēng)，不爭(zhēng)則靜，完全是陰寒邪氣占據(jù)了優(yōu)勢(shì)，陽(yáng)氣沒有力量和陰寒相爭(zhēng)，不爭(zhēng)則靜，所以“夜而安靜”不是病情減輕了，而是病情更加沉重了。虛弱的陽(yáng)氣連和陰寒邪氣相爭(zhēng)的能力都沒有了，當(dāng)然就不躁動(dòng)了。這樣的一個(gè)證候，見到了肢體躁動(dòng)不寧，那必須進(jìn)行鑒別。
下面第一個(gè)癥狀“不嘔”，病人沒有嘔吐，除外了少陽(yáng)病膽熱擾心的心煩。少陽(yáng)病是膽熱氣郁的證候，由于足少陽(yáng)膽經(jīng)的經(jīng)別過(guò)于心，所以當(dāng)少陽(yáng)膽腑之熱循經(jīng)上擾心神的時(shí)候，可以出現(xiàn)心煩。少陽(yáng)病的主證之一就有心煩喜嘔嘛，所以這里的不嘔，就告訴你這不是少陽(yáng)病，言外之意，這里的躁動(dòng)不寧的證候，不是少陽(yáng)病的膽熱擾心的心煩。“不渴”就除外了陽(yáng)明里熱里實(shí)上擾心神的煩躁，陽(yáng)明的經(jīng)別上通于心，所以當(dāng)陽(yáng)明里熱里實(shí)，循經(jīng)上擾心神的時(shí)候，常常有煩躁，嚴(yán)重的時(shí)候還有心中懊惱，現(xiàn)在有煩躁的證候，肢體躁動(dòng)不寧，會(huì)不會(huì)是陽(yáng)明里熱里實(shí)上擾心神所造成的煩躁呢？所以他在這里說(shuō)不渴，那就說(shuō)這不是陽(yáng)明病，不是陽(yáng)明之熱、陽(yáng)明之實(shí)熱上擾心神所造成的心煩。其實(shí)下面這個(gè)癥狀我不用講，大家也知道這是鑒別診斷，「無(wú)表證」是除外了哪一個(gè)方證的煩
躁呢？除外了太陽(yáng)病大青龍湯證的“不汗出而煩躁”。大家看，我們?cè)趯W(xué)《傷寒論》的過(guò)程中，既要學(xué)它理法方藥的基本知識(shí)、基本內(nèi)容，也要從它的條文之中學(xué)習(xí)它辨證的方法和思路，這里的不嘔、不渴、無(wú)表證，除外了三陽(yáng)證可能出現(xiàn)的煩躁，這就告訴你，這不是三陽(yáng)病的煩躁，底下“脈沉微”，一錘定音，脈沉主病在里，脈微主陽(yáng)氣虛，這是里陽(yáng)虛衰所造成的。里陽(yáng)虛衰，虛衰到什么程度？有沒有出現(xiàn)“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”，所有的這些種陰盛格陽(yáng)、真寒假熱的證候呢？他底下的“無(wú)大熱”，是指尚未出現(xiàn)陰盛格陽(yáng)的現(xiàn)象。你看張仲景在辨證上，把證候限定在什么階段：首先它不是三陽(yáng)證，不嘔不喝無(wú)表證，除外了三陽(yáng)的煩躁，脈沉微一錘定音，這是真陽(yáng)衰微，弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒相爭(zhēng)的肢體躁動(dòng)不寧，但是還沒有發(fā)展到“身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也”的這種程度，“無(wú)大熱”提示了還沒有出現(xiàn)陰盛格陽(yáng)，所以這是一個(gè)腎陽(yáng)突然虛衰，而出現(xiàn)的肢體躁動(dòng)不寧的證候。用什么方子治療，用干姜附子湯，干姜附子湯只有兩個(gè)藥，干姜一兩，附子一枚，“上二味以水三升，煮取一升，去滓，頓服”，一次吃下去，那么一次用了多少量？干姜一兩是15 克，附子一枚，在天然狀態(tài)下，一枚附子頂多就是20 克。這樣一個(gè)腎陽(yáng)暴衰的病人，肢體躁動(dòng)不寧的病人，從我們今天用藥的角度來(lái)看，這個(gè)量實(shí)在是不大。我們現(xiàn)在要對(duì)這種證候，附子甚至可以用到30 克。附子一枚在天然狀態(tài)下生長(zhǎng)的附子，最大也就是20 克，一般就10 克多一點(diǎn)。所以這個(gè)量對(duì)這樣一種病人，應(yīng)該說(shuō)量并不大，我們特別要注意的是，它是頓服，就吃一次。我們要思考一個(gè)問題，為什么在這兒要頓服？還有一個(gè)干姜附子湯和四逆湯相比較，少了一味甘草，加上甘草的，和不用甘草的這兩個(gè)方子有什么區(qū)別？
為了說(shuō)明加甘草和不加甘草之間的差別，也就是說(shuō)為了說(shuō)明干姜附子湯和四逆湯的作用的不同，我們給大家引一個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的例子，離體的蛙心。我們把青蛙的心臟離體之后，它還在搏動(dòng)，用一個(gè)閉路的林格氏液的管道，支持心臟的營(yíng)養(yǎng)，心臟在搏動(dòng)，林格氏液在閉路的管道里循環(huán)，然后給他用干姜附子湯，注射到閉路的、循環(huán)的林格氏液的管道中，然后記錄青蛙心臟搏動(dòng)的頻率，我們發(fā)現(xiàn)用上干姜附子湯以后，很快使青蛙心臟的搏動(dòng)幅度增強(qiáng)、頻率增強(qiáng)，但是持續(xù)時(shí)間并不長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)的卻是青蛙離體的心臟功能衰竭的表現(xiàn)。這就是干姜附子湯。然后換四逆湯，用上四逆湯以后我們發(fā)現(xiàn)它產(chǎn)生藥效的時(shí)間后延，用干姜附子湯作用很迅速，注射進(jìn)去很快心率就加快，心臟的搏動(dòng)幅度增強(qiáng)?？墒怯蒙纤哪鏈院?，藥效發(fā)揮的時(shí)間后延，然后慢慢的使青蛙的心臟心肌收縮有力，頻率增強(qiáng)，但是持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，其后并不伴有心臟機(jī)能的衰竭。這就是加甘草和不加甘草的區(qū)別。
我們通過(guò)這個(gè)實(shí)驗(yàn)，可以作這樣一個(gè)歸納，所謂中藥在方劑配伍中的甘緩，它有兩個(gè)作用：一個(gè)使藥效溫和，就是使它〔藥物〕的作用溫和一些，還有一個(gè)〔作用就是〕使藥效持久。它的弱點(diǎn)是什么？發(fā)揮作用較慢。從這兒來(lái)看，用上干姜附子湯，很快使青蛙心臟搏動(dòng)幅度增強(qiáng)、頻率增強(qiáng)，產(chǎn)生效應(yīng)的時(shí)間，用藥以后很快就會(huì)產(chǎn)生，而加上甘草以后產(chǎn)生效應(yīng)的時(shí)間后延，這就是發(fā)揮作用比較慢。那么當(dāng)我們急救的時(shí)候，大家想一想，是需要用發(fā)揮作用快的這種藥物吧，所以當(dāng)急救的時(shí)候不能用甘草，可是為什么藥只用一次呢？大家想一想，干姜附子湯這種藥能老吃嗎？好，噔噔噔，跳起來(lái)了，很快心力衰竭了，再給他來(lái)一付，噔噔噔又跳起來(lái)了，又心力衰竭，再給他來(lái)一付……這不象抽風(fēng)一樣嗎？所以很快心肌儲(chǔ)備力就完全沒有了，最后就讓你給治死了，所以急救藥不能老用，張仲景也是這樣，急煎頓服，決不再吃二次。剩下的怎么辦呢？用什么方子善后??？用四逆湯善后。
這就使我們聯(lián)想到前面的桂枝甘草湯，那么大的劑量，急煎頓服，他是治療心陽(yáng)的突然虛衰，那個(gè)方子能老吃嗎？不能老吃。剩下怎么辦呢？用小劑量的桂枝甘草湯。大家可能會(huì)說(shuō)了，那個(gè)方子用甘草，是不是〔使〕藥效作用緩慢，〔甘草〕也不具備有急救心陽(yáng)的作用啊，在那個(gè)方子里用甘草，不是使藥物作用緩慢，主要是配桂枝，這兩個(gè)藥合起來(lái)，辛甘化陽(yáng)、補(bǔ)心陽(yáng)，所以那個(gè)甘草主要是和辛溫的桂枝配合起來(lái)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)心陽(yáng)、急救心陽(yáng)，所以那么大的劑量，就吃一次，等〔病人〕心悸的癥狀迅速緩解了，才用小劑量的桂枝甘草湯來(lái)調(diào)補(bǔ)心陽(yáng)。
我們學(xué)到的頓服的方子已經(jīng)有兩個(gè)，一個(gè)是桂枝甘草湯，是急溫心陽(yáng)；一個(gè)是干姜附子湯，是急溫腎陽(yáng)，來(lái)治療這種肢體躁動(dòng)不寧，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，這樣的話甘緩和不用甘緩，在臨床上的意義我們就都明白了。這是我們講的腎陽(yáng)虛的第一個(gè)方證。
腎陽(yáng)虛的第二個(gè)方證，還是陰陽(yáng)兩虛煩躁證，這就是第69 條，茯苓四逆湯證，“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者茯苓四逆湯主之”，這個(gè)茯苓四逆湯，以方測(cè)證，它是在四逆湯方子中，加了茯苓和人參兩味藥。茯苓有補(bǔ)心氣的作用，所以有人認(rèn)為這個(gè)方證，是少陰陽(yáng)虛而出現(xiàn)了躁動(dòng)，陽(yáng)虛陰盛而有躁動(dòng)，陰盛是指的陰寒邪氣盛，少陰腎陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛而有躁動(dòng)，同時(shí)又有少陰心陰不足，少陰心陰不足，而有虛熱上擾出現(xiàn)了心煩，所以我們說(shuō)陰陽(yáng)兩虛，陰〔虛〕是指的心陰虛，陽(yáng)〔虛〕指的腎陽(yáng)虛，人參在這里有很好的補(bǔ)津液的作用。所以《傷寒論》中的白虎加人參湯，用人參主要是補(bǔ)津液的，養(yǎng)心陰、補(bǔ)津液來(lái)治療心陰虛，虛火上擾的這種心煩。而四逆湯，主要是治腎陽(yáng)虛的這種躁動(dòng)，所以說(shuō)這張方子，具有回陽(yáng)益陰、陰陽(yáng)雙補(bǔ)的作用。
茯苓四逆湯今天在臨床上用得不多，所以臨床報(bào)道也不多，我們把這個(gè)方子放在這，供大家參考就是了。
腎陽(yáng)虛證的第三個(gè)證候是陽(yáng)虛水泛證，這就是第82 條的真武湯證，“大陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地者，真武湯主之”。它的成因是太陽(yáng)病汗不得法，然后導(dǎo)致腎陽(yáng)被傷，不能制水，結(jié)果導(dǎo)致了水邪上泛。
我們前面談到過(guò)，下焦是水液代謝的重要場(chǎng)所，下焦的水液參與正常的水液代謝，需要腎陽(yáng)的溫煦，需要脾陽(yáng)的運(yùn)化，需要心陽(yáng)的鎮(zhèn)攝。我們前面心陽(yáng)衰鎮(zhèn)攝無(wú)力造成的水氣病講過(guò)了，脾陽(yáng)虛運(yùn)化無(wú)力造成的水氣病也講過(guò)了，我們現(xiàn)在就要談到腎陽(yáng)虛，不能制水，不能化水，不能溫煦水液，而導(dǎo)致的水邪內(nèi)盛的水氣病，所以它的成因是太陽(yáng)病汗不得法，導(dǎo)致了腎陽(yáng)被傷。為什么是傷腎陽(yáng)？傷腎陽(yáng)，肯定是這個(gè)〔病〕人的身體素質(zhì)是腎陽(yáng)不足的，所以弱者先傷。素體腎陽(yáng)不足的，汗多以后就容易傷腎陽(yáng)，腎陽(yáng)被傷，不能制水，導(dǎo)致了水邪的上泛，底下的臨床表現(xiàn)，“其人仍發(fā)熱”，對(duì)“仍發(fā)熱”的病機(jī)注家有兩種說(shuō)法：一種說(shuō)法，表邪仍在；另外一種說(shuō)法是虛陽(yáng)外浮，其實(shí)這兩種說(shuō)法都有道理。表邪仍在的時(shí)候，這是一個(gè)里虛，腎陽(yáng)虛衰，水邪泛濫，兼有表證，里虛兼有表證，也應(yīng)當(dāng)先補(bǔ)里，先溫里，所以也不影響先去治水，先去溫里。對(duì)虛陽(yáng)外外浮來(lái)說(shuō)，似乎這個(gè)證候還不一定能夠達(dá)到虛陽(yáng)外浮這么嚴(yán)重的程度。盡管有許多注家都認(rèn)為，真武湯證的發(fā)熱是虛陽(yáng)外浮。但是從我們臨床來(lái)看，真武湯的適應(yīng)證，常常達(dá)不到這么嚴(yán)重的程度，所以我寫在這里，也是供大家參考，至于你所看到的真武湯證的病人，如果伴有發(fā)熱的話，是表證的發(fā)熱還是虛陽(yáng)外浮的發(fā)熱，根據(jù)病人的全身癥狀，和舌苔、脈象去綜合分析、綜合觀察，我們這里只是在理論上進(jìn)行講解。
下面的癥狀“心下悸”，實(shí)際上是心悸，這是水氣凌心的表現(xiàn)，“頭眩”就是頭暈?zāi)垦＃@是水邪上冒清陽(yáng)的特征。還有一個(gè)癥狀是“身瞤動(dòng)，振振欲僻地”，所謂“身瞤動(dòng)”，這個(gè)“瞤”字，它的本義是眼皮跳動(dòng)，所以《說(shuō)文解字》說(shuō)，“瞤，目動(dòng)也。”我們?cè)谶@里引申為肌肉的跳動(dòng)，“身瞤動(dòng)”就是全身肌肉的跳動(dòng)，“振振欲僻地”，振者，動(dòng)也，振動(dòng)振動(dòng)，是同義詞。振振就是走路顫顫悠悠晃晃動(dòng)動(dòng)，肢體顫動(dòng)不穩(wěn)，“欲僻地”，僻者，仆也，這個(gè)“仆”，走路顫顫動(dòng)動(dòng)、搖搖晃晃，就好像要倒地的樣子。我們?cè)谶@里用“身瞤動(dòng)”來(lái)代表，“身瞤動(dòng)，振振欲僻地”這組癥狀。這組癥狀的病機(jī)是什么？是陽(yáng)虛經(jīng)脈失溫，同時(shí)又有水邪浸漬經(jīng)脈。
我們?cè)谇按握n講到苓桂術(shù)甘湯適應(yīng)證的時(shí)候，說(shuō)苓桂術(shù)甘湯證是心脾陽(yáng)虛，水邪上逆，它見到，“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖”，和真武湯適應(yīng)證所說(shuō)的“身瞤動(dòng)，振振欲僻地”癥狀，應(yīng)當(dāng)是相類似的，我們?cè)诮忉屲吖鹦g(shù)甘湯證，誤用汗法以后導(dǎo)致的“身為振振搖”，解釋它的病機(jī)的時(shí)候，我們?cè)趺凑f(shuō)的呢，我們說(shuō)那是發(fā)汗傷了經(jīng)脈中的陽(yáng)氣，再加上水邪浸漬經(jīng)脈，結(jié)果使經(jīng)脈不能主持正常的、穩(wěn)定的、準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)。實(shí)際上，實(shí)武湯適應(yīng)證中的“身瞤動(dòng)，振振欲僻地”，它的病機(jī)也是這樣：一個(gè)是腎陽(yáng)虛，經(jīng)脈失去了溫養(yǎng)，經(jīng)脈失溫；一個(gè)是水邪浸漬經(jīng)脈，使經(jīng)脈不能主持準(zhǔn)確的、穏定的運(yùn)動(dòng)，所以走路搖搖晃晃，肢體振振顫顫，肌肉跳動(dòng)，走路的時(shí)候就好象要倒地的樣子，這是我們這里所談到的三個(gè)主證，“心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)”，“振振欲僻地”。既然辨證的結(jié)論是陽(yáng)虛水泛，所以我們?cè)谥委熒暇陀谜嫖錅鲫?yáng)鎮(zhèn)水，或者說(shuō)是溫陽(yáng)利水，是一樣的。
真武湯在臨床上，是一個(gè)非常常用的方子，我們?cè)谂R床上怎么用真武湯，我們抓主證結(jié)合抓病機(jī)來(lái)用。比方說(shuō)82 條主證中有“心下悸”， 這個(gè)“心下悸”我剛剛說(shuō)了，實(shí)際上就是心悸，我們?cè)谂R床上對(duì)心臟疾患，甚至包括功能不全，有心慌、心跳、有水腫，甚至有夜里憋醒不能平臥，這不是心功能不全的表嗎？對(duì)心功能不全的輕證，如困辨證屬于陽(yáng)虛水泛的，用它有比較好的療效，還有對(duì)心功能不全的重證，特別是多年的心臟病，過(guò)去風(fēng)濕性心臟病很多，多年的心臟病，長(zhǎng)期的心功能不全而失去了代償，常常用洋地黃這類的藥物來(lái)治療，象地高辛，等到最后它的心臟的儲(chǔ)備能力己經(jīng)很差了，這時(shí)候用地高辛，我們發(fā)現(xiàn)一個(gè)什么問題呢，按照平常的用量控制不住心衰，如果稍稍加上一點(diǎn)點(diǎn)，就是加下四分之一片，就發(fā)從心電圖上看，出現(xiàn)了中毒的癥狀，去掉了這四分之一片，心功能糾正得很差，所以這時(shí)候醫(yī)生就感到很為難。加一點(diǎn)兒就出現(xiàn)中毒的癥狀，去掉了這一點(diǎn)兒，心功能就控制得不好，心衰的癥狀就加重，就是用洋地黃的時(shí)候，治療量和中毒量之間的距離太小了，說(shuō)明心臟的儲(chǔ)備力太差了，這己經(jīng)到了心臟病的晚期。在這個(gè)時(shí)候，無(wú)論是什么大夫都感到很頭痛，這個(gè)時(shí)候怎么辨？如果我們辨證明顯的是，陽(yáng)虛而水氣凌心的話，中藥用上真武湯，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)什么問題呢？用上兩三天以后，洋地黃沒有加量，心功能糾正得比較好，或者試著再多加上四分之一片，甚至多加上半片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)也沒有中毒的心電圖的變化，就是增強(qiáng)了心肌的儲(chǔ)備力。在這種情況下，中西藥物結(jié)合用有很好的協(xié)同效果。
還有過(guò)去我們?cè)趽尵刃菘瞬∪说臅r(shí)候，無(wú)論是感染中毒性休克，還是心源性休克，還是其他原因〔所致〕的休克，我們點(diǎn)升壓藥，西藥的升壓藥，這是急救必須要用的，用上升壓藥以后，發(fā)現(xiàn)滴速快了，血壓就往上升，升得很高，滴速慢了，血壓就往下掉，所以隨時(shí)隨地要注意，調(diào)整升壓藥輸液的滴速，一天是這樣，兩天是這樣，三天是這樣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手腳濕冷，末梢紫紺，微循環(huán)很差，盡管血壓維持在一定的水平，實(shí)際上周圍循環(huán)還很差，休克并沒有完全糾正過(guò)來(lái)，升壓藥撤不掉，如果你再持續(xù)的點(diǎn)升壓藥，最后升壓藥始終撤不掉，滴速慢一點(diǎn)，血壓就往下掉，這時(shí)候也非常頭痛的，如果再拖下幾天就會(huì)出現(xiàn)，彌漫性血管內(nèi)凝血，那常常是不可逆的。這個(gè)時(shí)候怎么辨呢？我們用上一些溫陽(yáng)的藥，比方說(shuō)四逆湯、人參四逆湯，不見得就是真武湯，或者有時(shí)候用上真武湯，四逆湯，人參四逆湯、真武湯，或者是給他喝，而且現(xiàn)在就有參附注射液，在輸液的過(guò)程中，給他加上參附注射液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)升壓藥的滴速慢一點(diǎn)，血壓繼續(xù)能夠保持穩(wěn)定，然后繼續(xù)用中藥，慢慢的升壓藥的滴速越來(lái)越慢，〔最后〕就可以把升壓藥撤掉，血壓保持了穩(wěn)定。所以在這個(gè)時(shí)候，中西藥結(jié)合應(yīng)用也有一定的好處，這叫優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。所以真武湯在什么情況下用呢？對(duì)心功能不全的，辨證屬于陽(yáng)虛水泛的比較的證候，單用真武湯就可以在一定范圍內(nèi)，使這種心功能不全得到糾正。而在心衰的晚期，洋地黃類的藥物量少一點(diǎn)，洋地黃〔這類〕藥物糾正心衰的用量，和中毒量之間距離特別近的時(shí)候，心肌的儲(chǔ)備力特別差的時(shí)候，用真武湯，然后就能提高心肌的儲(chǔ)備力。這是我們抓“心下悸”這個(gè)主證，把真武湯用于治療心臟系統(tǒng)的疾病，治療心臟病。
“頭眩”是一個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，或者是五官科的疾病，比如美尼爾氏綜合證，這算五官科的疾病，還〔是〕算神經(jīng)系統(tǒng)的疾??？美尼爾氏綜合證這種證候，有時(shí)候我們辨證的時(shí)候，說(shuō)它是肝陽(yáng)上亢，說(shuō)它是風(fēng)陽(yáng)上擾，有時(shí)候說(shuō)它是痰濁上蒙，可是也有屬于陽(yáng)虛水泛的。
有一年夏天，天氣最熱的時(shí)候，豐臺(tái)區(qū)體育館的一個(gè)武術(shù)教練、30多歲的一個(gè)女同志，得了美尼爾氏綜合證。她是一個(gè)武術(shù)教練，平常情況下栽跟斗、打把式、平衡機(jī)能應(yīng)當(dāng)是很好的，結(jié)果她得了美尼爾氏綜合證，別說(shuō)去做教練，她就是走路也走不了，躺在那里，這個(gè)病是非常痛苦的一個(gè)病。在用中藥用西藥治療了，大概兩三個(gè)星期沒有緩解，后來(lái)她的父親認(rèn)識(shí)我，她的父親就帶她來(lái)找我看病，己經(jīng)是非常非常熱的夏天，我一見到她，她頭上竟然包著個(gè)頭巾，我問她怕什么？她說(shuō)怕風(fēng)，頭特別怕風(fēng)，整個(gè)臉就是那種虛胖的、白白的，伸出舌頭來(lái)是淡嫩淡嫩的。季節(jié)是在夏季，穿得比別人都要厚，就這樣也沒有汗。我說(shuō)，尿少不少？她說(shuō)尿少。口渴不渴？她說(shuō)口雖然干，但是不想喝水。根據(jù)她的舌胖而淡嫩，面部輕度的腫，小便少，腿也有點(diǎn)輕度的腫，我就給她用了真武湯。開始用藥的時(shí)候，炮附子用的是15 克，其他藥都是常規(guī)的量，當(dāng)然茯苓用得多一些，用了30 克，我說(shuō)這么熱的天，我給用的是熱藥，你回去每吃一付你就體會(huì)體會(huì)，如果要〔是〕上火，癥狀不緩解的話，你就給我打電話。回去之后五六天都沒有給我打電話，到了第七天復(fù)診，我每一個(gè)星期，在冶金醫(yī)院只出一次門診，到了下一個(gè)星期五的上午，她又去了，是自己去的，不用她父親跟著了，她說(shuō)吃了您的藥以后，我逐漸逐漸就不怕冷了，然后我的頭巾就可以拿掉了，頭暈減輕了，小便也增多了。所以，這是一個(gè)什么樣的眩暈?zāi)?？是?yáng)虛水邪上泛，水邪上冒清陽(yáng)導(dǎo)致的眩暈，所以用真武湯，來(lái)治療陽(yáng)虛水泛所導(dǎo)致的眩暈，所形成的美尼爾氏綜合證。這個(gè)人后來(lái)又吃了一個(gè)禮拜的藥，就恢復(fù)了她的武術(shù)教練的工作，到現(xiàn)在大概有四五年了，也沒有再?gòu)?fù)發(fā)過(guò)。這是我們抓一個(gè)頭眩的主證，抓住一個(gè)病機(jī)陽(yáng)虛水泛，來(lái)治療頭暈的證候。
“身瞤動(dòng)，振振欲僻地”，肌肉跳動(dòng)、肢體顫動(dòng)，哪些病證可以見到這樣的癥狀呢？象風(fēng)濕性舞蹈病，象帕金森氏綜合證，象一些其他的振顫，可以見到這樣的臨東表現(xiàn)。所以有人報(bào)道用真武湯加減化裁，來(lái)治療風(fēng)濕性舞蹈病，來(lái)治療帕金森氏綜合證，辨證屬于陽(yáng)虛水泛的，但是我沒有用過(guò)，我只是看到了一些報(bào)道。這也就是抓住了一個(gè)主證“身瞤動(dòng)，振振欲僻地”，再抓了一個(gè)病機(jī)就是陽(yáng)虛水泛，那就可以用于神經(jīng)系統(tǒng)的這類的疾病，那就可以用于神經(jīng)系統(tǒng)的這類的疾病。
到此為止，關(guān)于水氣病我們涉及到的方證，大體談完了。我們?cè)谶@里再回憶一下，我們治療水氣病的方劑，有苓桂劑一組方子，有苓芍劑一組方子。應(yīng)當(dāng)說(shuō)苓芍劑這個(gè)名字，在《傷寒論》里沒有，后世醫(yī)家也沒有說(shuō)到過(guò)，苓桂劑以苓桂術(shù)甘湯為代表方，治療心脾陽(yáng)虛，水邪上逆。它的臨床表現(xiàn)，我們前次課己經(jīng)說(shuō)過(guò)了，“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”。
苓桂劑的第二個(gè)方子是苓桂棗甘湯，把白術(shù)換成大棗，它的適應(yīng)證是心陽(yáng)虛，下焦水邪欲乘虛上沖，而見到臍下悸。因?yàn)槟毾录乱擦T、臍上悸也罷，仲景回避用白術(shù)，所以他把苓桂術(shù)甘湯中的白術(shù)換成了大棗，用大棗來(lái)扶脾，鞏固中焦的堤壩，脾不是屬土嗎？土就象河堤、堤壩一樣，鞏固中焦的堤壩，防止水邪由下焦上逆，由下焦上沖，這是苓桂劑的第二個(gè)方子。
苓桂劑的第三個(gè)方子是苓桂姜甘湯，在《傷寒論》中不把它叫苓桂姜甘湯，而把它叫茯苓甘草湯，它是治療胃虛，水停胃中，它的臨床表現(xiàn)是心下悸，手足厥冷。水停中焦在《傷寒論》中，特別強(qiáng)掉和太陽(yáng)蓄水證相鑒別，和太陽(yáng)蓄水證相鑒別，它的特別是，對(duì)中焦停水證來(lái)說(shuō)，具備有口不渴，小便正常，也就是小便利這樣的特征，這是苓桂劑的第三個(gè)方子苓桂姜甘湯。它的特點(diǎn)是重用生姜溫胃化飲消水。五苓散，想一想它有哪些藥物組成呢？它有茯苓、桂枝、白術(shù)，苓桂術(shù)三味藥都有了，它沒有用甘草，另外用了澤瀉和豬苓，是苓、桂、術(shù)、澤瀉、豬苓，所以也可以把它看成是苓桂劑的一張方子。它有什么作用，它有外解表邪、內(nèi)化水氣、表里兩解、外疏內(nèi)利的作用，它治療太陽(yáng)膀胱蓄水證。
在《傷寒論》中，涉及到苓桂劑的主要是這四個(gè)方證，盡管它們的主要藥物茯苓、桂枝，都是一樣的，但是其它藥物不同，它們所治療的也都是水邪為患，水氣為病，但是它們的病變的部位涉及到的臟器都不一樣，我們?cè)谂R床〔上〕應(yīng)當(dāng)能夠會(huì)區(qū)別。
桂枝和芍藥是相對(duì)的一組藥，桂枝是辛溫發(fā)散的，芍藥是酸斂陰柔的，有苓桂術(shù)甘就應(yīng)當(dāng)有苓芍術(shù)甘，當(dāng)然《傷寒論》并沒有苓芍術(shù)甘湯這張方子，但是從桂枝加茯苓白術(shù)湯來(lái)看，我們可以看到苓、芍，就是茯苓和芍藥相配這樣的一個(gè)影子，茯苓、芍藥、白術(shù)、甘草，再加姜、棗，這就是桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，也可以看成是苓芍術(shù)甘加姜、棗，它的適應(yīng)證是脾虛水停，然后水邪阻遏太陽(yáng)經(jīng)腑之氣，使太陽(yáng)經(jīng)氣不利就出現(xiàn)了“頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無(wú)汗”，使太陽(yáng)腑氣不利，就出現(xiàn)了“小便不利”。當(dāng)然水邪內(nèi)停中焦，出現(xiàn)了“心下滿微痛”，這樣中焦氣機(jī)壅滯的證候，而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，正是健脾利水來(lái)解太陽(yáng)經(jīng)腑之危的。水邪去掉了，太陽(yáng)經(jīng)腑之氣氣機(jī)就暢達(dá)了。
我們剛才談到的真武湯，也可以看成是芩芍術(shù)甘演化而來(lái)的一張方劑，因?yàn)檎嫖錅乃幬锝M成，是茯苓、芍藥、白術(shù)，你看苓芍甘〔中〕的三個(gè)藥都有了，就是沒有甘草，苓、芍、術(shù)，再加生姜和附子，因?yàn)榧恿烁阶?，所以它是治療腎陽(yáng)虛、水邪上泛的一個(gè)很重要的方子。
這樣的話，在太陽(yáng)病篇，我們談到的水氣病的方證就是這么多，希望大家下去之后，能夠復(fù)習(xí)，能夠鑒別，能夠?qū)Ρ?，然后便于在臨床上很好的選用。
我們這節(jié)課的內(nèi)容就講到這里，休息一會(huì)，再接著上課
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