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我是《金匱》講師，一直在研讀《金匱》，同時我也做了一些體質(zhì)方面的研究。近幾年經(jīng)方比較熱，《金匱》和《傷寒》的關(guān)系是非常密切的，所以我有意識地用《傷寒》的一些理論來研究《金匱》，有一些個人的粗淺的體會，可能不一定非常成熟，我們可以一起探討下。

今天我講的題目是《體質(zhì)理論與經(jīng)方醫(yī)學(xué)》。我們學(xué)術(shù)界對經(jīng)方的認(rèn)識是怎么樣的？什么叫經(jīng)方？還是有一些不同的認(rèn)識。有人講經(jīng)方本身就已經(jīng)包含了理論，是一個體系。如果我們把經(jīng)方看成是經(jīng)典方，或者是經(jīng)驗方，或者是仲景方的話，經(jīng)方醫(yī)學(xué)這樣的一個概念應(yīng)該還是可以成立的。

一、體質(zhì)的概念

什么是體質(zhì)？可能我們平時經(jīng)常談到這個問題，可能每個人在腦子里面都有一個概念。體質(zhì)這個概念，在不同的領(lǐng)域會有一些不同的含義。通常講到體質(zhì)，大體什么意思我們可能都知道，但是怎么樣用文字表達(dá)出來，就不是一件很容易的事。其實學(xué)術(shù)界對體質(zhì)概念的認(rèn)識也是存在著不同的觀點，有人講體質(zhì)主要是指生命的差異，有人認(rèn)為體質(zhì)包含心理，應(yīng)該從身和心兩方面來解釋。

大概是從上世紀(jì)七十年代開始，體質(zhì)學(xué)說的研究得到了比較快的發(fā)展，關(guān)于體質(zhì)的概念，主要有三個基本認(rèn)識：一、體質(zhì)是個體的特性；二、體質(zhì)通過不同個體或群體的差異表現(xiàn)；三、從“身”和“心”兩方面認(rèn)識體質(zhì)。對于第三點，我們中醫(yī)特別強調(diào)“身心相關(guān)”，如果單純從心理角度去理解體質(zhì)，很顯然是不大符合中醫(yī)研究思路的。如果是單純從生理角度理解的話，也不符合中醫(yī)的“身心相關(guān)”的思維特點。所以我覺得體質(zhì)概念應(yīng)該既包含生理方面，又包含心理方面。通俗地講，什么是體質(zhì)？日常生活中我們會發(fā)現(xiàn)，不同的人會有一些不同的差異，有的人可能稍微胖一點，有的人稍微瘦一點，有的人高一點，有的人矮一點，有的人只要外界的氣候環(huán)境稍微一變化他就感冒了，有的人可能疾風(fēng)暴雨都沒有問題，這就是個體差異。我們中醫(yī)的體質(zhì)研究也是以個體之間的差異作為研究對象的，而且我們要從身和心兩方面來認(rèn)識體質(zhì)。

體質(zhì)是個體的身心特征，可以表現(xiàn)在生命的各個方面，包括身高、體重、外貌、身體狀況、易發(fā)疾病等等。但是，怎么去了解不同個體之間的差異呢？還是需要用我們中醫(yī)的基本思維方式去歸納、演繹、對比，通過和其他個體的對比，發(fā)現(xiàn)個體的基本特性。所以，體質(zhì)又有個體體質(zhì)和群體體質(zhì)的講法。我們在研究體質(zhì)的時候?qū)θ后w體質(zhì)比較重視，通過某一特定人群的一些特征，來了解這個人群的體質(zhì)和特點。而對于個體體質(zhì)，我們中醫(yī)學(xué)者在臨床的時候更多是通過中醫(yī)診斷的方法來了解。

相對來講，學(xué)界比較認(rèn)可的體質(zhì)概念是這樣的：體質(zhì)是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，是人類在生長發(fā)育過程中所形成的與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)的人體個性特征。這個概念告訴我們，體質(zhì)是受先天稟賦和后天因素共同的影響而形成。從形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)體現(xiàn)體質(zhì)的特征，這個我們都比較容易理解。那什么樣的特征屬于形態(tài)結(jié)構(gòu)，什么樣的屬于生理功能，什么樣的屬于心理狀態(tài)？而且還告訴我們它是“相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)”，不像某些疾病，發(fā)展比較快，而且既然是“相對”，就說明它不是一成不變的，也會受到一些因素的影響。這個概念體現(xiàn)了體質(zhì)的一些基本特點。

二、體質(zhì)和疾病密切相關(guān)

體質(zhì)和疾病有什么關(guān)系？我們可以從生理和心理兩方面來理解。體質(zhì)在生理上表現(xiàn)為形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機能和心理狀態(tài)以及對外界刺激反應(yīng)等方面的差異。其實我們中醫(yī)在理解體質(zhì)的時候，可能更需要重視的是病理，體質(zhì)在病理上表現(xiàn)為個體對某些病因和疾病的易感性或易患性，以及疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的某種傾向性。就是說不同的人對某些外來的或者內(nèi)在的致病因素的反應(yīng)是不一樣的，可能是反應(yīng)的程度不一樣，也可能是反應(yīng)的結(jié)果不一樣?！凹膊髯冝D(zhuǎn)歸中的某種傾向性”的意思就是得了疾病之后，也許開始是差不多的，但是隨著病情的發(fā)展，不同體質(zhì)的人可能會發(fā)生不同的變化。比如有的人寒化了，有的人熱化了等等。這個變化比較多，《傷寒論》特別能體現(xiàn)這種不同的變化。

體質(zhì)的概念在中醫(yī)里面出現(xiàn)的是非常晚的，大概是從葉天士的《臨證指南醫(yī)案》開始。在之前沒有體質(zhì)這樣一個概念，但其實它是通過其他的一些名字來體現(xiàn)的。有關(guān)體質(zhì)的介紹出現(xiàn)得非常早，比如大家看《靈樞·壽天剛?cè)帷防锩婢陀小叭酥?，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，其實就是先天因素影響體質(zhì)的意思。在國外也有很多對人類不同個體之間的差異的學(xué)說，有些學(xué)說和體質(zhì)概念的關(guān)系非常密切。比如古希臘的“四體液說”，巴甫洛夫神經(jīng)學(xué)說，日本古川竹二的血型學(xué)說，韓國的“四象醫(yī)學(xué)”等等。但是這里面有的是講心理的問題，有的是講神經(jīng)反應(yīng)的速度、強度和靈活性，有的是和血型有關(guān)?？傊ㄟ@些分類）反映了人類很早就注意到了人和人之間的體質(zhì)存在差異。當(dāng)然，我們中醫(yī)里面的相關(guān)論述還是比較多的，除了剛才提到的，《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面還有很多其他的論述，包括對體質(zhì)的分類，有些我們耳熟能詳?shù)?，比如說《靈樞·陰陽二十五人》中根據(jù)五行，首先把人分為“木、火、土、金、水”五個類型，每個類型再結(jié)合“宮、商、角、徵、羽”五音，分成五類。而“五態(tài)人”的分類更傾向于心理特征的差異。另外還有“勇怯分類法”、“形志苦樂分類法”等等，比如說勇怯分類法，通過論述勇敢的人是什么樣子的，怯懦的人是什么樣子的，來表示五臟的功能、形體的健壯強弱等。我們現(xiàn)代中醫(yī)比較重視和臟腑關(guān)系比較密切的一種分類方法，對《內(nèi)經(jīng)》的分類方法可能重視得不夠?，F(xiàn)在的分類方法更多的是通過五臟、氣血津液、陰陽來分。

中醫(yī)在整個發(fā)展歷程中都比較重體質(zhì)和疾病的關(guān)系，因為兩者關(guān)系是比較密切的。我們非常熟悉的兩句話，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，這個正氣，其實就包含了人體內(nèi)在的對外邪抵抗的能力，以及自我康復(fù)的一個能力?！捌淙朔蕜t風(fēng)氣不得外泄，則為熱中而目黃；人瘦則外泄而寒，則為寒中而泣出”，肥胖的人和瘦的人對病邪的反應(yīng)是不一樣的，《素問》中有這樣的論述。

從診斷上來看，《素問·經(jīng)脈別論》里面講，“診病之道，觀人勇怯骨肉皮膚，能知其情，以為診法也”，在診斷的時候還要注意病人體質(zhì)的一些外在表現(xiàn)，在診治的時候需要考慮體質(zhì)?！端貑枴な栉暹^論》中說“圣人之治病也，……從容人事，以明經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理；問年少長，勇怯之理，審于分部，知病本始”，貴賤貧富、年少長、勇怯等等都是影響體質(zhì)的因素，所以在治療疾病的時候，除了要考慮病證之外，還要考慮影響病人體質(zhì)的一些因素。

“古之善用針艾者，視人五態(tài)乃治之，盛則瀉之，虛則補之”，這些我們都非常熟。這里提到了五態(tài)人，也就是所謂的太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人、陰陽和平之人。韓國的“四象醫(yī)學(xué)”大體上和我的五態(tài)人的概念比較接近，他們有“四象人”，不同的人有不同的藥物和治法。華岫云在講具體的治療時講到，“治法總宜辨體質(zhì)陰陽，斯可以知寒熱虛實之治?！薄叭羝淙松n赤而瘦，肌肉堅結(jié)者，其體屬陽，此外感濕邪，必易于化熱”，這種人往往感受濕邪后容易化熱，變成濕熱?！叭羝淙松锥?，肌肉柔軟者，其體屬陰，若外感濕邪不易化熱”，這種人往往感受濕邪后不容易化熱，易患寒濕之證。外邪因體質(zhì)的不同會發(fā)生不同的變化。

三、經(jīng)方醫(yī)學(xué)中的體質(zhì)理論

下面給大家簡單地梳理一下《金匱要略》里面跟體質(zhì)有關(guān)的一些內(nèi)容。

《金匱要略》和《傷寒論》里對體質(zhì)現(xiàn)象并沒有比較明確的分類，但是有好多條文描述了某一體質(zhì)的特征，比如“平人”、“強人”、“羸人”。平人這個概念在《內(nèi)經(jīng)》里面其實指的是正常的人，沒有病的人。而在《傷寒論》、《金匱要略》里面是外形看起來沒病，實際上在內(nèi)里有臟腑損傷的情況，比如說“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”。對“強人”、“羸人”的用藥是不一樣的。對“盛人”、“瘦人”也是如此?！督饏T》里面還提到有“虛弱家”、“尊榮人”、“失精家”，都是很經(jīng)典的關(guān)于體質(zhì)的一些描述。尊榮人容易得什么?。垦?。失精家容易得什么??？虛勞。還有“濕家”、“中寒家”、“飲家”。長期患某一個疾病，時間長了之后，體質(zhì)會受到影響，所以在治療的時候也要考慮到，比如“瘡家”、“衄家”一般是不可以發(fā)汗的，因為本身陰血就耗傷了。

體質(zhì)跟發(fā)病也有關(guān)系，比如從外感和內(nèi)傷兩個角度來看，外感的“六經(jīng)病”有“病發(fā)于陽”、“發(fā)于陰”的說法，但對“發(fā)于陽”、“發(fā)于陰”可能有不同的理解，我們可以認(rèn)為它是發(fā)于三陽或三陰，也可以理解成外感風(fēng)寒，以風(fēng)為主是陽，以寒為主是陰。不管從哪個角度，感受外邪之后，由于體質(zhì)的不同，有的表現(xiàn)為三陽病，有的表現(xiàn)為三陰病，這個理解是不會錯的。

太陽病，同樣是感受寒邪，有的人表現(xiàn)為有太陽傷寒（麻黃湯證），有的人表現(xiàn)為太陽中風(fēng)（桂枝湯證）。而少陰病，我們都知道有少陰寒化證、少陰熱化證，這個是和體質(zhì)有關(guān)系的。還有在陽明病篇里面的白虎湯及白虎加參湯，兩者區(qū)別在哪里？氣陰耗傷的不同。有氣陰的耗傷就用白虎加參湯。如果病人本身就有氣陰耗傷，那他得陽明病之后就表現(xiàn)為白虎加參湯證；可能他身體是偏熱的，得病以后直接就是白虎湯?；蛘?，如果麻黃湯證沒有好好地治療，就容易發(fā)展成白虎湯。而如果桂枝湯證沒有好好治療，也可能發(fā)展成白虎加參湯證。為什么？和體質(zhì)有關(guān)系。

發(fā)病和外感因素的關(guān)系很密切，在《金匱要略》里常看到的，病人發(fā)病，除了有外感因素之外，還有正虛的一面。大家想想，我們今天講的中風(fēng)、歷節(jié)、血痹，是不是都首先有正氣虧虛，然后才有外邪入侵？

內(nèi)傷病中也有很多，《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》里面講的“若五臟元真通暢，人即安和”，這和“正氣存內(nèi)，邪不可干”意思是差不多的?！白饦s人，骨弱肌膚盛”，養(yǎng)尊處優(yōu)的人外形豐盛，但是脾腎不足，容易感受風(fēng)邪得血痹?！笆Ь摇?，時間長了之后容易怎么樣？首先是傷陰，然后會出現(xiàn)陰損及陽，陰陽兩虛。用什么方？桂枝加龍骨牡蠣湯。

女性體質(zhì)和男性體質(zhì)差別比較大，所以《金匱要略·婦人雜病篇》里面講婦女容易出現(xiàn)婦人雜病的病因時，強調(diào)了“虛”、“積冷”、“結(jié)氣”。女性容易耗氣傷血，容易被寒涼所傷，容易出現(xiàn)氣機的郁滯，所以會發(fā)生好多復(fù)雜情況。另外，因為“新產(chǎn)血虛”、“汗多傷津”，女性還易患痙、郁冒、大便難，這是女性。而男性，“男子脈浮弱而澀”，“男子平人”，仲景講到男子的時候就特別強調(diào)腎的問題，男子容易出現(xiàn)腎虛、虛勞、內(nèi)傷發(fā)病。

我們知道在《傷寒論》里面有六經(jīng)病，它們之間是可以相互傳變的。如果按照《傷寒論》條文總結(jié)的話，有循經(jīng)傳、越經(jīng)傳、表里傳。從陽明傳到太陰，盡管沒有明確的條文，但是我們知道如果在治療陽明病的時候過用寒涼，容易損傷脾，到太陰?！秱摗方o我們這樣一個傳變的規(guī)律，那為什么有時候太陽病是傳到陽明病，有時候太陽病又到少陰病？這個就和體質(zhì)有關(guān)系了。三陽病傳入三陰，往往是因為機體本身正氣不足，或者是三陽病失治誤治，損傷了陽氣所導(dǎo)致。在某些情況下，三陰病還可以回到三陽，向好的方向發(fā)展，就是我們講的臟邪還腑，陽氣恢復(fù)而驅(qū)邪外出，這也是和體質(zhì)關(guān)系比較密切的?！秱摗防锩姹容^重視陽氣，比如汗法有峻汗、微汗、解肌之分，下法也有峻下、緩下、潤下之別，就是因體質(zhì)和病情的差異采取的不同的治法。

剛剛也講到，“瘡家”、“淋家”、“衄家”、“亡血家”是有陰血耗傷的，“強人”、“羸人”是本身體質(zhì)的區(qū)別，在用藥的時候都要注意用量，尤其是用一些藥性比較峻猛的，量要稍微小一點。比如，仲景在小青龍加石膏湯方中特別強調(diào)“強人”服三升（約合現(xiàn)代的200毫升），“羸者”減之，小兒服四合（80毫升）。大黃附子湯中則是常人“煮取二升，分溫三服”，強人“煮取二升半，分溫三服”，烏頭煎是“強人服七合，弱人服五合”，十棗湯是“強人服一錢匕，羸人服半錢”，四逆湯是常人“附子一枚（生用），干姜一兩半”，而“強人可大附子一枚，干姜三兩”。明確提出來這是體質(zhì)不一樣，所以用藥量也不一樣。

體質(zhì)和疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后也息息相關(guān)。六經(jīng)病里面的三陰病“虛多邪少”，正虛比較明顯，其預(yù)后和陽氣多少關(guān)系密切。內(nèi)傷雜病往往因為時間久，會有正氣的耗傷，體質(zhì)變得比較虛弱，所以內(nèi)傷雜病的預(yù)后和體質(zhì)強弱關(guān)系也十分密切。正氣除了包括抗邪之外，還包括自我恢復(fù)的能力。如果在治療過程中誤治了，損傷正氣了，那預(yù)后也不會很好。比如厥陰病，它會因體內(nèi)陽氣的多少，而表現(xiàn)為“寒熱錯雜”、“厥熱勝復(fù)”及“陽復(fù)太過”等類型，并影響著它的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

對于雜病也是一樣的。比如“下利脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈”，此時他的陽氣是較強的，容易好。而誤治之后的預(yù)后往往是不好，比如“濕家，下之則額上汗出，微喘，小便不利者，死。若下利不止者，亦死”，這是下法損傷正氣，預(yù)后不好。

四、體質(zhì)理論在經(jīng)方中的運用

在臨床上，體質(zhì)的思想是在哪些地方體現(xiàn)出來的？我們看《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》篇里面，在講病因和發(fā)病的時候，他講到“一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也。三者，房室、金刃、蟲獸所傷”，這是講的病因和發(fā)病途徑。從這三個途徑來看，講的不僅是內(nèi)傷，還和外邪有關(guān)系——“經(jīng)絡(luò)受邪”。所以我覺得《金匱要略》這里不只在講內(nèi)傷發(fā)病，還包括了外感病。

“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)；適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法，禽獸災(zāi)傷，房室勿令竭乏，服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理”這句，其中“人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”體現(xiàn)的是預(yù)防思想，主要有“內(nèi)養(yǎng)正氣”和“外慎風(fēng)邪”兩大預(yù)防法則，而內(nèi)養(yǎng)正氣也是強調(diào)體質(zhì)狀態(tài)。從“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”到句末，講的是早期治療，防止病情進一步發(fā)展。這個條文其實和剛剛講的條文是對應(yīng)的，對不同途徑的邪氣有不同的應(yīng)對措施：“不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”是和“經(jīng)絡(luò)受邪”有關(guān)；“二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通”，和這里的“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”相對應(yīng)，因為血脈相傳，壅塞不通了，所以使肢體重滯；后面“更能無犯王法，禽獸災(zāi)傷”，則是針對第三條“房室、金刃、蟲獸所傷”。

從疾病的傳變來講，這個傳變和剛才講到的傳變是有點不一樣的，它不只是針對《傷寒論》原文，還進一步引申到溫病和伏邪，而且這個傳變和人的體質(zhì)狀態(tài)有關(guān)。寒體的人患病容易是這樣一個傳變途徑：太陽→少陽→陽明→太陰→少陰→厥陰。熱體的人，如果患傷寒，傳變途徑多為太陽→少陽→陽明→少陰→厥陰，如果患溫病，傳變趨勢則是太陽→陽明→少陽→厥陰。而郁體的人，有點類似于所謂的“少陽人”，傳變途徑是太陽→少陽→太陰→少陰→厥陰。至于伏邪溫病，其傳變途徑多是太陽→少陽→陽明→少陰或厥陰→轉(zhuǎn)出少陽。我們都知道“冬傷于寒,春必病溫”，這個可能是感受的外邪，開始的時候是在太陽，沒有什么癥狀，后來由于體質(zhì)的因素，或者由于氣候的因素，在新感的影響下引動伏邪，然后一路到少陽，甚至到陽明，比較嚴(yán)重的時候可以內(nèi)陷少陰。如果到了少陰或者厥陰，若治療得法，或者體內(nèi)正氣比較充足，那么可以轉(zhuǎn)成少陽，往比較好的方向發(fā)展。所以用藥的時候，根據(jù)傳變的規(guī)律，可以采用截斷的方法來治療。比如郁體之人，患外感的時候容易出現(xiàn)少陽證的表現(xiàn)，所以可以用柴胡桂枝湯，而不用桂枝湯。在臨床中，一些有肝膽疾病的人得了感冒之后，我甚至?xí)紤]柴胡桂枝湯，當(dāng)然還要對證。對于體質(zhì)偏寒的人，如果出現(xiàn)白虎湯證，即《傷寒論》中所謂的“其背惡寒者”，就用白虎加人參湯，而不用白虎湯。這是從疾病傳變的角度來指導(dǎo)臨床。

黃煌教授特別強調(diào)的從“藥證”到“藥人”、從“方證”到“方人”，其思路來源于方證相對的觀點，然后從方證再到體質(zhì)。關(guān)于藥證和方證的認(rèn)識，我國古代的一些醫(yī)家就比較強調(diào)藥證和方證的問題，但后來日本的經(jīng)方家對“方證相對”發(fā)揮得比較多。近幾年好像又回來了，現(xiàn)在國內(nèi)有些經(jīng)方家也比較重視“方證相對”的問題，所以他們的辨證里面除了《傷寒論》的六經(jīng)辨證和《金匱要略》的臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，還特別強調(diào)要辨方證。

有些人在生病之后，因為其特殊的體質(zhì)，往往用某一個藥為主的方，或者是用某一個方來治療，效果就比較好。所以有些經(jīng)方家就把這類人稱為“藥人”或者“方人”。如果在臨床上比較注意觀察的話，可以發(fā)現(xiàn)一些特別的規(guī)律，這個規(guī)律反過來能夠指導(dǎo)我們用藥。比如這個人是一個桂枝人，或者他是一個桂枝湯體質(zhì)，那么你在治療他的時候就可能要多去考慮以桂枝為主的方，或者用桂枝湯加減。

關(guān)于藥人的說法中，有比較典型或者相對比較成熟的一些提法，比如說，桂枝體質(zhì)、麻黃體質(zhì)、柴胡體質(zhì)、大黃體質(zhì)、黃芪體質(zhì)等等。那么這些體質(zhì)的人有什么特異的表現(xiàn)呢？接下來我們做個對比。如果你對《傷寒論》或《金匱》中的類方比較熟悉的話，可能能夠想起一些基本的體質(zhì)特點，比如說麻黃和桂枝相比較，麻黃體質(zhì)的人腠理比較致密，而桂枝體質(zhì)的腠理是相對比較疏松的，皮膚偏白的。柴胡體質(zhì)則是具有一定的抑郁特征。

我們可以舉具體的例子，比如桂枝體質(zhì)的患者，皮膚比較白，缺乏光澤，皮膚濕潤，口唇暗淡不鮮紅。說明什么？說明他的血液循環(huán)不是很好，我們都知道桂枝有溫經(jīng)通脈的作用。體型偏瘦的比較多，為什么？桂枝的作用，其實除了太陽之外，經(jīng)常用在太陰病，也就是用于脾胃的時候比較多。一般桂枝體質(zhì)的人脾胃都比較差，體型偏瘦的比較多。肌肉比較堅緊，一般沒有浮腫，腹部平，腹部的肌肉較硬，缺乏體力，嚴(yán)重的話是腹部扁平而腹直肌拘急。桂枝體質(zhì)常會有哪些疾??？循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化道疾病、營養(yǎng)不良之類。這類患者就適合長期服用桂枝以及桂枝湯類方，代表方如桂枝湯、小建中湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等。如果對藥證、方證比較熟的話，你在治病的時候結(jié)合方證、藥證的特點，可能效率會高一點。

比較典型的還有柴胡體質(zhì)：面色暗黃，肌肉比較堅緊，比較容易緊張，比較敏感，主訴以自覺癥狀為多，對氣溫變化比較敏感，情緒波動比較大，容易受到情緒的影響等。大家知道柴胡類方在治療情志病的時候用得比較多一點，如柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散，治療抑郁癥特別好用。這類體質(zhì)的患者適合長期服用柴胡以及柴胡類方，如小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散等。此類患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為氣機郁滯或逆亂，或外邪郁于半表半里不易透發(fā)，或肝膽胃的氣機易于逆亂，或氣滯，或血瘀，我就不詳細(xì)展開了。

還有黃芪體質(zhì)，這類患者在疾病狀態(tài)中多表現(xiàn)為肺脾氣虛，或表氣不固，或氣虛血瘀，或氣虛濕阻，或中虛等。比如一些虛胖的，肌肉無力的，肌肉松軟的，容易感冒的，多半是黃芪體質(zhì)。當(dāng)然，除了經(jīng)方，還有后世的一些方劑如玉屏風(fēng)散，也是類似的體質(zhì)。

剛才講的是“藥人”，那么“方人”呢？“方人”就是在體型體貌、心理行為特征、發(fā)病趨勢等方面有共同的特征，并且適合使用某方的一類患者。我們從這些經(jīng)典方的適應(yīng)癥上可以歸納出這個類別的體質(zhì)上的一些共同的特征。比較典型的如大柴胡湯體質(zhì)：身體比較壯，胸圍比較大，頸項粗短，腹部充實，腹肌緊張，往往胃脘區(qū)脹飽不適，劍突下按壓有抵抗感、不適感或壓痛，而且這種人往往是A型性格。大家知道A型性格是什么樣的嗎？有比較強的競爭意識，容易緊張，比較急躁，情緒比較激動。大柴胡湯體質(zhì)往往以青壯年和中老年女性居多，這種人容易得高血壓、冠心病、膽囊炎、膽結(jié)石等疾病。在治療膽囊炎、膽結(jié)石的時候，多以大柴胡湯為基本方進行加減。溫經(jīng)湯體質(zhì)：體內(nèi)有瘀，表現(xiàn)為肌膚干燥的情況，比如手掌、腳掌干裂。包括一些更年期的女性，我們常用溫經(jīng)湯來調(diào)節(jié)她的內(nèi)分泌。黃芪桂枝五物湯體質(zhì)就是我們講的“尊容人”。 桂枝茯苓丸，我們知道它是一個活血化瘀的經(jīng)方，所以桂枝茯苓丸體質(zhì)的主要以瘀為主，有時還有點熱，有干燥的癥狀。這種體質(zhì)的人以生殖系統(tǒng)的疾病、皮膚病、周圍血管病和五官科疾病為多見。

另外，“方人”、“藥人”里面還有一些特別的望診特征。比如我們經(jīng)常提到的“干姜舌”，就是舌苔比較厚，比較濕的舌；“葛根背”就是我們講的“項背強幾幾”；“黃芪肚”是虛胖且大而軟的肚子。從半夏厚樸湯的角度去考慮，比較亢奮、炯炯有神的眼睛就叫“半夏眼”；容易干燥的手是“溫經(jīng)湯手”；還有大柴胡湯體質(zhì)的蘋果形的肥胖稱為“紅蘋果體型”。這里就簡單地給大家提示有這樣一個思路。

用藥的時候要辨別體質(zhì)，同時也有一些宜忌。比如外感和內(nèi)傷，外感的時候，往往沒有很明顯的正氣虛，而內(nèi)傷病則相反。所以在用藥時，外感往往是用比較急、猛、重的一些藥，而內(nèi)傷則往往用比較緩的藥、扶正的藥多一點。在《傷寒論》里面，還有一些“可”與“不可”的論述，有的是指病本身的“可”與“不可”，有的則是指病人體質(zhì)上的“可”與“不可”。如果大家仔細(xì)去歸納的話，會發(fā)現(xiàn)里面的描述和體質(zhì)關(guān)系是比較密切的。還有就是中病即止，比如昨天馮老講到的用大承氣湯急下存陰治療陽明痙病“得下止服”的問題。另外，從大的方面來講，我覺得可以將顧陽與護陰歸為傷寒和溫病的問題，因為傷寒容易傷陽，溫病容易傷陰。

五、 幾點思考

后面我們就結(jié)合經(jīng)方，談?wù)勼w質(zhì)研究里面的一些問題，來做一些思考。

體質(zhì)這個詞，首見于《臨證指南醫(yī)案》。在此之前有許多和體質(zhì)有關(guān)的一些名詞，這些名詞其實非常復(fù)雜，我大概也搜集了一些文獻，比如說稟質(zhì)，賦稟，稟賦，在《千金要方》里面說，“凡受胎三月，逐物變化，稟質(zhì)未定”，強調(diào)先天因素，提示我們要重視養(yǎng)胎的問題。《小兒衛(wèi)生總微方論》里面也有，“人之賦稟，自受胎至氣化，自成形至生養(yǎng)．亦皆由焉”?！毒霸廊珪穭t說 “以人之稟賦言,則先天強厚者多壽,先天薄弱者多夭”。還有氣稟、氣體的說法，氣體在這里是和體質(zhì)類似的一個概念，跟我們現(xiàn)在的概念差別比較大一點?！坝衅幤栒?，此氣稟也”，后面說到“太陽之人、太陰之人”，這應(yīng)該是和《內(nèi)經(jīng)》里的五態(tài)人對應(yīng)的，陽氣比較旺的屬于太陽之人，陰氣比較盛的是太陰之人?！疤栔?，雖冬月身不須棉，口常飲水，色欲無度，大便數(shù)日一行，芩連梔柏大黃芒硝，恬不知怪”，很顯然這是熱盛的一種類型，需要用清熱瀉下的一些藥。而太陰之人呢，“雖暑月不離布衣，食飲稍涼，便覺腹痛泄瀉，參術(shù)姜桂，時不絕口”?！邦櫲藲怏w有虛實之殊，臟腑有陰陽之異，臟器各有強弱，稟賦各有不同”，這里談到氣體有虛實之分，大家要理解這個氣體的含義。另外，《傅青主女科》滑胎散的加減法里面也提到氣體，“如氣體虛弱人加人參、白術(shù)，隨宜服之。 如便實多滯者,加牛膝二錢”。《醫(yī)學(xué)源流論》里講，“氣體有強弱，質(zhì)性有陰陽，生長有南北，性情有剛?cè)?，筋骨有堅脆”，這個其實和我們《內(nèi)經(jīng)》里的說法是比較類似的，只不過他這里用的名詞是氣體，也是和體質(zhì)有關(guān)的一個講法。

有形質(zhì)的說法，“血肉有形，充養(yǎng)身中形質(zhì)故也”，這也是《臨證指南醫(yī)案》里面的說法。還有一本叫做《臨癥驗舌法》的書里面講到，“凡舌見黃色干燥，而形至反見胖瘦者，脾胃氣血兩虛”，這里主要指舌的形態(tài)和體質(zhì)的關(guān)系。

還有氣質(zhì)的說法，心理學(xué)經(jīng)常講氣質(zhì)，我們?nèi)粘Ｉ钜步?jīng)常說某個人氣質(zhì)好，但和中醫(yī)學(xué)里面的氣質(zhì)是有點區(qū)別的，中醫(yī)的氣質(zhì)是指個體胚胎發(fā)生發(fā)育的時候，因為感受氣的不同，有了原始的差異。然后隨著身體的發(fā)育和生理的成熟，這種差異逐漸更明顯，表現(xiàn)為每個人特有的人格心理特征、性格、體態(tài)。

背景類似的人，體質(zhì)特點也是相似的。體質(zhì)是可變化的，但是它這種變化強調(diào)的是可變，不是迅速地變，一般是在比較長期的一個過程，在受到某種因素的影響下才會發(fā)生一些變化。所以我們可以用一些藥物來適當(dāng)?shù)膶w質(zhì)進行調(diào)整或者調(diào)理。但是體質(zhì)的調(diào)整絕對不是容易的事情，可以達(dá)到什么效果呢？比如說，他原來容易得的疾病，經(jīng)過調(diào)理以后不容易再得了。這是我對體質(zhì)特點的理解。

第三點，體質(zhì)和病證的關(guān)系，這可能是我們研究體質(zhì)的人比較迷茫的一個問題。體質(zhì)與病證到底屬于什么關(guān)系？既有陰虛體質(zhì)，又有陰虛證，到底怎么去理解？我是這樣理解，首先，體質(zhì)本身是一個生理概念，它不是病理概念。但是，有病理體質(zhì)，是吧？病理體質(zhì)就是除了平和質(zhì)之外，有些偏頗的體質(zhì)。但病理性體質(zhì)是不是一定發(fā)病呢？也不一定，他可能位于我們所謂的“中間狀態(tài)”，或者說容易發(fā)生某些疾病，對外界的影響比較敏感。而病或者證，是一個病理概念，一定是生病后才有病、證的概念。但是生病之后有沒有體質(zhì)的問題呢？一個人的生理和病理，包括心理的特點，是伴隨著人的一生的。即使得了病之后，或者在這個疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，也能反應(yīng)這個體質(zhì)的特點。體質(zhì)影響疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)變。得了病依然有體質(zhì)的存在，只不過我們在了解某一個人的體質(zhì)特點時，可能更多是從生理狀態(tài)下去了解。在病理上，體質(zhì)表現(xiàn)為個體對某些疾病的易感性，以及疾病轉(zhuǎn)變轉(zhuǎn)歸過程中的傾向性。

然后，大家看上面這幅畫（圖左），什么感覺？每個人的標(biāo)準(zhǔn)不一樣，有的人覺得很好，有的人覺得不是很完美，是吧？這幅圖呢（圖右）？前面的樹本身比后面的樹碧綠，比較生機盎然，是吧？但是你看整體，后面的樹比前面的顯得更好一點吧？我們講體質(zhì)和病證的問題，其實也是一樣的。如果用這兩幅圖片分別表示兩種疾病狀態(tài)，可以用圖畫的背景來表示體質(zhì)，前面有干有枝的則看作疾病的證候，或者說疾病的癥狀。通過癥狀和體質(zhì)，共同反應(yīng)出了這個人患病后的基本特征。

如果要進一步解釋的話，我們可以把病比喻為一張畫面上的特異性圖像，體質(zhì)是畫面上的底色，各種特異性病變是前景的花樣，是在體質(zhì)因素前提下發(fā)生的，兩者是相互影響的。這種圖像反應(yīng)了人的生理病理狀況，拋開任何一方，信息都是不完整的。

另外，在疾病由發(fā)生到痊愈的過程中，體質(zhì)是相對穩(wěn)定的，而證是相對多變的。但體質(zhì)的因素能夠影響疾病的過程。我稍微歸納一下，可能不一定很準(zhǔn)確。在人的不同狀態(tài)（正常、亞健康、疾病態(tài)等）下，關(guān)于體質(zhì)和疾病：①無病的平和體質(zhì)，這是非常理想的一種狀態(tài)，但很少有人能達(dá)到，嬰兒多一點。②病理體質(zhì)狀態(tài)，但是沒有生病，或者只是有一些虛弱，有一些功能的失調(diào)。③有病而體質(zhì)正常，比如一些急性病，或者疾病早期，還沒有影響到體質(zhì)。疾病對體質(zhì)的影響往往是在慢性病或者急危重的病中體現(xiàn)得明顯一點。④得病且體質(zhì)也屬于病理性體質(zhì)，主要是一些慢性病進程中，或者是病理性體質(zhì)的人又得了新的疾病。

體質(zhì)的分類是怎么來的？剛才給大家講了一些。古人可以依據(jù)長期的觀察和思考，通過歷代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗和積累歸納而來。而現(xiàn)在科學(xué)發(fā)展比較快，我們研究體質(zhì)，有時候會做一些數(shù)理分析，做一些調(diào)查，也會發(fā)現(xiàn)一些規(guī)律性的東西。還可以結(jié)合當(dāng)代醫(yī)家的臨床體會和總結(jié)，比如黃煌教授的“方-病-人”體系對體質(zhì)的歸納。

體質(zhì)分為幾種類型，各種類型有什么特征，在人群大概占有多少的比例等等，這些都屬于標(biāo)準(zhǔn)化的。標(biāo)準(zhǔn)化的好處是便于研究，便于推廣。而在診治疾病過程中，臨床經(jīng)驗的積累則更容易用得上。

除了這些標(biāo)準(zhǔn)化的分類之外，我覺得還有另外一種途徑——通過反應(yīng)體質(zhì)特征的不同維度來進行描述，這個維度可以是形態(tài)，可以是功能，可以是結(jié)構(gòu)，可以是數(shù)理分析，也可以是問卷調(diào)查。比如，每個問卷會有不同的子量表，一個子量表的得分可以作為一個維度，去描述某一個個體體質(zhì)的一些特征，然后把不同子量表的得分綜合一下，可以做出一個模型來。所以是可以通過定量的方法來綜合評測某個人的體質(zhì)特征的。當(dāng)然，這個費用比較高昂，還需要我們的現(xiàn)代科技協(xié)助。

人體是一個非常復(fù)雜的系統(tǒng)，我們可以用中醫(yī)理論特別強調(diào)的一些思維方式和方法，去考慮體質(zhì)的特征。比如可以從寒熱虛實的角度，可以從氣血津液的角度（日本漢方里常把氣血津液叫氣血水）等角度。還可以從五臟功能體系、年齡階段、周圍的環(huán)境等維度，去建立模型。如果真的做的話，是非常非常復(fù)雜的。比如做問卷調(diào)查時候，不同的維度上會有不同的得分，尤其是大部分人不是單純的某一個體質(zhì)，而是都有兼夾體質(zhì)的體質(zhì)特征時。我們現(xiàn)在比較通行的九種體質(zhì)的分類方法，是個二維的模型。大家想想，所謂的氣血水、陰陽、虛實，其實是有交叉的，所以可以做一個三維的圖，而不只是在二維。

另外，體質(zhì)和年齡、性別也有關(guān)系。從少兒時期的稚陰稚陽，到中年的壯陰壯陽，到老年的衰陰衰陽，體質(zhì)的狀態(tài)變化都相應(yīng)的特征，我們叫體質(zhì)過程。不同的年齡段也會有一些相對理想的狀態(tài)，也有相對偏頗的狀態(tài)。做模型的話都要考慮到。而性別對體質(zhì)的影響也非常大，男性和女性有明顯不同的地方。男性以腎為先天，以精為本，女子以肝為先天，以血為主。所以做模型的話，可以男性做一個，女性做一個。加上時間的變化，就成了四維模型了。

最后，關(guān)于經(jīng)方運用的思維方式與體質(zhì)理論，我有一些思考。首先，個人覺得《傷寒論》也好，《金匱要略》也好，關(guān)于辨證方法，《傷寒論》是先辨六經(jīng)，后辨方證?！督饏T》是先辨病再辨方證。我個人理解，它的辨證方法是辨證和辨病相結(jié)合，只不過《傷寒》辨的是六經(jīng)，《金匱要略》辨的是病癥，其實是統(tǒng)一的。而對六經(jīng)的認(rèn)識，昨天馮老講的，強調(diào)的是陰病陽病，陰病陽病分別有表陽證、半表半里陽證、里陽證和表陰證、半表半里陰證、里陰證,這里的表里不是表證和里證的問題，而是疾病反應(yīng)的部位。對六經(jīng)的這種理解，在臨床診治疾病的時候，是通過“合病”“并病”來思考和分析一個人的病情，然后遣方用藥的。

還有一種是“六經(jīng)氣化說”，六經(jīng)氣化說認(rèn)為六經(jīng)和“臟腑、經(jīng)絡(luò)”都是有關(guān)系的，這個角度的理解可以把《傷寒》的某些病癥對體質(zhì)的影響貫通起來。我整理了一下六經(jīng)氣化說的特點，它有個核心的觀點，以臟腑為氣，以氣血精津液為原料，通過經(jīng)絡(luò)的傳送，來實現(xiàn)物質(zhì)的轉(zhuǎn)化。這是對人體生理的認(rèn)識，把臟腑、氣血、精、津液和經(jīng)絡(luò)統(tǒng)一了起來。然后，通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，可以把十二經(jīng)絡(luò)歸到三陰三陽六經(jīng)之中，通過三陰連臟，三陽連腑，通過氣血精津液的參與，實行氣化。這是對《傷寒論》“六經(jīng)”理解的進一步拓展。六經(jīng)辨證是辨六經(jīng)為病，也就是某一經(jīng)的病，而不是某一個病。三陽傳變，三陰遞進。三陰遞進是什么？比如說由太陰到少陰到厥陰。那么，太陰是三陰之始，少陰里面，少陰的病證往往會包含有三陰的病變。比如從理中丸到附子理中丸，附子理中丸的附子是少陰，而理中丸是太陰經(jīng)的。厥陰病中可能又有太陰少陰的一些表現(xiàn)。這樣來理解。

通過對《傷寒論》“六經(jīng)”的研究，可以把這種思維方式和體質(zhì)聯(lián)系起來。在早期的研究中曾有人提到過“六經(jīng)人”的說法，但是可能進一步研究有一定的難度，所以現(xiàn)在這種提法比較少見。

有人結(jié)合六經(jīng)的生理病理，歸納了三陰三陽體質(zhì)。并認(rèn)為“六經(jīng)辨證實際上就是在辨三陰三陽六系統(tǒng)病變基礎(chǔ)上，參照患者不同體質(zhì)類型所進行的方劑辨證”。太陽體質(zhì)的人一般用的是麻黃湯、桂枝湯、大青龍湯、小青龍湯。而陽明體質(zhì)的人則多是承氣湯類。這是少數(shù)研究者的一個思維方式，并不一定非常合理，只是給大家一個思考。

我說的是比較多，比較雜，如果在思路上能給大家一些啟發(fā)的話，我覺得就夠了，有些可能說得不是非常準(zhǔn)確，大家可以去思考，去探討。

我講的內(nèi)容就到這里，謝謝大家。