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患者靜滴硝酸甘油 40 分鐘后死亡！這個病例忽略了什么？

昵稱33555554 >《心血管內(nèi)科》

2020.08.13

關(guān)注

硝酸甘油作為常用藥物，可用于多種類型的心絞痛、慢性心力衰竭等疾病。在臨床應(yīng)用中有哪些注意事項？本周「疾病診療」通過一個病例給大家梳理一下～

1

患者突發(fā)室顫，搶救無效死亡！

患者男，64歲。因主動脈瓣狹窄，反復(fù)出現(xiàn)心力衰竭，心前區(qū)疼痛半月余，水腫 5 天，3 天前因「夜間呼吸困難、不能平臥」入院進(jìn)行抗心衰治療。

查體：體溫 37.1 ℃，脈搏 116 次/分，呼吸 26 次/分，血壓 140/70 mmHg，A2 > P2?；颊咛幱诙俗?、雙下肢明顯水腫、頸靜脈怒張、口唇發(fā)紺、兩肺底可聞及濕性啰音，主動脈瓣區(qū)可觸及明顯的收縮期震顫。

輔助檢查：心電圖：竇律、左前分支阻滯、室性早搏。電解質(zhì)正常。超聲心動圖：左右心室增大，主動脈瓣狹窄。

治療：患者入院后予利尿劑、β-受體阻滯劑、強(qiáng)心劑聯(lián)合治療，控制效果不佳，為了更加有效的控制心力衰竭，繼續(xù)予硝酸甘油 5 mg 加入 5% 葡萄糖 250 mL 靜脈滴注，滴速 10～20 ug/分，患者無明顯不適。

滴注約 40 分鐘時，患者突感心悸、頭暈、呼吸困難，并出現(xiàn)意識喪失。行心電圖示室顫，迅速給予電除顫，腎上腺素 1 mg 靜推。最終搶救無效死亡。

2

硝酸甘油竟成罪魁禍?zhǔn)祝?br>

追問原因，患者滴注硝酸甘油約 40 分鐘時，因急于下床自由活動，自行將硝酸甘油滴速增至約 100 ug/分，隨即出現(xiàn)不適癥狀，伴意識喪失。

硝酸甘油常見的不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、皮膚潮紅、低血壓、心悸、暈厥、過敏反應(yīng)、心動過緩、心力衰竭、顱內(nèi)壓增高等，但是由于硝酸甘油導(dǎo)致的室顫實(shí)屬罕見。

本文病例患者室顫的原因可能是：當(dāng)患者自行將滴速增加至 100 ug/分時，體內(nèi)大劑量的硝酸甘油導(dǎo)致血管大幅度擴(kuò)張，使得冠狀動脈收縮力暫時消失，冠狀動脈內(nèi)的血流內(nèi)壓力暫時降低，造成心肌的缺血和缺氧，進(jìn)而誘發(fā)惡性心律失常事件的發(fā)生。

3

硝酸甘油臨床使用「2注意」！

01. 用藥劑量需注意

靜脈應(yīng)用硝酸甘油時必須遵守從小劑量開始逐漸增大劑量的使用原則，不能突然增加藥物劑量，成人從 10 ug/分開始使用，每 5～10 分鐘可以逐漸增加 10～25 ug/分。

同時也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)患者和其監(jiān)護(hù)人對藥物的使用認(rèn)知，避免類似上述事件的發(fā)生。

02. 藥物合用需注意

除了在單獨(dú)應(yīng)用硝酸甘油時應(yīng)注意使用劑量的問題，硝酸甘油與其他藥物合用時也要注意藥物之間的相互作用！

1）硝酸甘油與降壓藥或擴(kuò)血管藥合用，可使硝酸甘油的體位性降壓作用增強(qiáng)。

硝酸甘油本身具有擴(kuò)張肺部靜脈以及外周動脈，減輕心臟前后負(fù)荷的作用，能夠有效降低血壓，而擴(kuò)血管藥物和降壓藥同樣具有降壓作用，因此在聯(lián)用時可致體位性降壓作用的增強(qiáng)。

2）枸櫞酸西地那非可增強(qiáng)硝酸鹽類藥的降血壓效應(yīng)，嚴(yán)禁硝酸甘油與枸櫞酸西地那非合用。

健康男性患者單劑口服西地那非 100 mg，導(dǎo)致臥位血壓下降（平均最大幅度 8.4/5.5 mmHg），且服藥后 1~2 小時血壓下降最明顯，因此同時服用硝酸酯類藥物的患者血壓下降更多。

3）乙酰半胱氨酸可使硝酸甘油擴(kuò)張動脈效應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。

乙酰半胱氨酸與硝酸甘油合用，會導(dǎo)致明顯的低血壓并增強(qiáng)顳動脈擴(kuò)張。如果必須合用，應(yīng)密切監(jiān)控患者是否出現(xiàn)低血壓。

4）阿司匹林可使硝酸甘油的血藥濃度增加，同時阿司匹林的血小板抑制作用增強(qiáng)。

5）硝酸甘油與普萘洛爾合用有協(xié)同作用，并可抵消各自缺點(diǎn)。

6）硝酸甘油與地高辛合用，可使久用洋地黃治療慢性心衰的患者癥狀進(jìn)一步改善。

7）硝酸甘油與利尿劑合用，治療充血性心力衰竭療效增強(qiáng)。

8）硝酸甘油與卡托普利合用，可改善心衰患者血流動力學(xué)指標(biāo)，在調(diào)整心率方面取得協(xié)同作用，特別是可抵消硝酸酯類藥物激活腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的不良反應(yīng)。

9）硝酸甘油可加劇三環(huán)類抗抑郁藥的降血壓和抗膽堿效應(yīng)。

10）硝酸甘油可使氫麥角胺的血藥濃度升高，增加后者的毒性反應(yīng)。

11）硝酸甘油可延長泮庫溴銨的作用時間，兩者一般不合用。必須合用時，應(yīng)仔細(xì)調(diào)整泮庫溴銨劑量，并密切監(jiān)測有無呼吸抑制或呼吸暫停。

12）擬交感胺類藥（如去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素或麻黃堿）可降低硝酸甘油的抗心絞痛效應(yīng)。

13）靜脈滴注硝酸甘油時合用肝素，可降低肝素的抗凝作用。合用時肝素的劑量應(yīng)適當(dāng)增加，一旦停用本藥，肝素劑量也應(yīng)適當(dāng)減小。

14）硝酸甘油可增加肝臟血流，故可使阿替普酶的清除加快，血藥濃度降低，可能引起冠狀動脈再灌注減少，再梗死的可能性加大。應(yīng)盡量避免兩藥合用，必須合用時，硝酸甘油應(yīng)采用最小有效劑量。

編輯：陳小北、鶴兒

參考資料

[1]Nilsson Kristofer F,Gozdzik Waldemar,Zielinski Stanislaw,Ratajczak Kornel,G?ranson Sofie P,Rodziewicz Sylwia,Harbut Piotr,Barteczko-Grajek Barbara,Albert Johanna,Frostell Claes. Pulmonary Vasodilation by Intravenous Infusion of Organic Mononitrites Of 1,2-Propanediol in Acute Pulmonary Hypertension Induced by Aortic Cross Clamping and Reperfusion: A Comparison With Nitroglycerin in Anesthetized Pigs.[J]. Shock (Augusta, Ga.),2020,54(1).

[2] 蘇金橋. 輸液泵在靜脈滴注硝酸甘油中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)療設(shè)備, 2018, 33(S2):119-120.

[3] Shweta Kulshrestha,Raman Chawla,Sukhvir Singh,Pooja Yadav,Navneet Sharma,Rajeev Goel,Himanshu Ojha,Vinod Kumar,J.S. Adhikari. Protection of sildenafil citrate hydrogel against radiation-induced skin wounds[J]. Burns,2020,46(5).

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