氯吡格雷是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的抗血小板藥物，但由于其為血小板 ADP 受體拮抗劑，抑制血小板聚集，雖不直接產(chǎn)生潰瘍，但阻礙了新生血管的形成，影響潰瘍的愈合，可能誘發(fā)已存在的無臨床癥狀的潰瘍出血。因此，目前指南推薦 PPIs 作為防治抗血小板藥物所致消化道損傷的首選藥物。但值得注意的是，氯吡格雷進(jìn)入體內(nèi)經(jīng) CYP2C19 代謝后才能發(fā)揮抗血小板作用，PPIs 同樣也經(jīng) CYP2C19 在肝內(nèi)代謝。二者同時(shí)使用可能產(chǎn)生競爭性抑制，使患者缺血性卒中、復(fù)合卒中及心梗風(fēng)險(xiǎn)增加。其中，對 CYP2C19 有著高親和力的奧美拉唑，會(huì)大大降低氯吡格雷的療效，其機(jī)制如下圖：那么，為什么指南仍推薦 PPIs 與氯吡格雷聯(lián)用呢？我們通過本文對這個(gè)問題進(jìn)行解答。是不是所有的 PPI 都不能與氯吡格雷聯(lián)用？奧美拉唑和艾斯奧美拉唑：氯吡格雷說明書中已注明應(yīng)避免與奧美拉唑和艾斯奧美拉唑聯(lián)用。蘭索拉唑：氯吡格雷說明書中寫道，氯吡格雷與蘭索拉唑聯(lián)用后，未觀察到氯吡格雷代謝物的血藥濃度大幅下降。蘭索拉唑的說明書中也注明，批準(zhǔn)劑量的蘭索拉唑與氯吡格雷相互作用無臨床顯著影響，兩者聯(lián)用無需調(diào)整氯吡格雷的劑量。雷貝拉唑：主要經(jīng)非 CYP 酶途徑代謝，其次經(jīng) CYP3A4、CYP2C19 代謝。其經(jīng)非 CYP 酶代謝產(chǎn)物雷貝拉唑硫醚對 CYP2C19 仍有一定的抑制作用，不過目前尚未有證據(jù)證明雷貝拉唑與氯吡格雷相互作用有臨床意義。泮托拉唑：通過肝細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞色素 P450 酶系的第 Ⅰ 系統(tǒng)進(jìn)行代謝，同時(shí)也可以通過第 Ⅱ 系統(tǒng)進(jìn)行代謝。當(dāng)它與其他通過 P450 酶系代謝的藥物合用時(shí)，本品的代謝途徑可以通過第 Ⅱ 酶系進(jìn)行，從而不易發(fā)生藥物代謝酶系的競爭性關(guān)系。氯吡格雷如果需要與 PPI 聯(lián)用怎么辦？雖然從藥代動(dòng)力學(xué)和體外實(shí)驗(yàn)的角度來看，奧美拉唑會(huì)影響氯吡格雷的藥效，但目前并沒有大規(guī)模臨床研究證實(shí) PPI 會(huì)增加服用氯吡格雷患者心血管病事件和死亡率。2009 年至今，美國 FDA 和歐盟雖相繼警示氯吡格雷不可與奧美拉唑聯(lián)用，但是不包括其他 PPI。在臨床實(shí)踐中，是否需要預(yù)防性的使用 PPI 以減少抗血小板藥物的消化道損傷，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體特點(diǎn)、用藥時(shí)間等進(jìn)行評估。對于消化道出血高危患者仍需聯(lián)合 PPI，但應(yīng)充分考慮不同 PPI 對氯吡格雷抗血小板作用的影響，建議避免使用對 CYP2C19 抑制作用強(qiáng)的 PPI，如奧美拉唑和艾斯奧美拉唑，但可以考慮使用泮托拉唑、雷貝拉唑等。
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