四、首分虛實(shí)?
疾病有成千上萬(wàn)，臨床表現(xiàn)紛紜繁雜，治療方藥亦數(shù)以萬(wàn)計(jì)，難以駕馭。如何能找出疾病的規(guī)律，綱舉目張，乃是為醫(yī)者的迫切愿望。歷代醫(yī)家都進(jìn)行了艱辛的探索，總結(jié)歸納、概括提煉出許多辨證規(guī)律，這些規(guī)律的提出，使祖國(guó)醫(yī)學(xué)得到了極大提高、升華，創(chuàng)立了辨證論治體系。這個(gè)辨證理論體系，包括了八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證、病因辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證、正局與變局辨證、津液氣血辨證等。這諸多辨證方法中，應(yīng)用范圍不同，價(jià)值權(quán)重有別，但又互相補(bǔ)充，往往幾種辨證方法共同應(yīng)用，以完成辨證論治的思辨過(guò)程。諸辨證方法中，六經(jīng)辨證為綱中之綱，它涵蓋、融合了其他辨證體系，故為綱中之綱。?
（一）為什么以虛實(shí)為綱?
陰陽(yáng)為萬(wàn)物之綱，在辨證論治中，陰陽(yáng)亦為綱中之綱。然陰陽(yáng)辨證，雖高度概括，但也過(guò)于籠統(tǒng)。臨床上辨明是陰證或陽(yáng)證之后，還須進(jìn)一步辨明其表里、寒熱、虛實(shí)的屬性，故吾不以其為綱。?
寒熱亦為八綱辨證之一綱，但寒熱辨證，只適用有寒熱之病證，若無(wú)寒熱則不適用，應(yīng)用面較局限，因而吾不以寒熱為綱。?
表里亦為八綱之一，主要作用是辨別病位，病在表還是在里。欲確定表證和里證的性質(zhì)，還要結(jié)合虛實(shí)、寒熱辨證。因其應(yīng)用范圍較局限，故不為綱。?
八綱為一完整辨證體系，相互為用，相互補(bǔ)充，不可分割。但依其普適性、實(shí)用性，吾以虛實(shí)為綱，無(wú)論何病、何癥，皆首分虛實(shí)。?
人體的所有病證，無(wú)非是邪正的相互斗爭(zhēng)，在不斷的斗爭(zhēng)中，產(chǎn)生邪正的進(jìn)退、轉(zhuǎn)化，從而決定病證的性質(zhì)是虛、實(shí)，還是虛實(shí)相兼。?
《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“百病之生，皆有虛實(shí)?！本霸廓?dú)具慧眼，提出以虛實(shí)為綱。曰：“千病萬(wàn)病不外虛實(shí)，治病之法無(wú)逾攻補(bǔ)?！狈智逄搶?shí)，就把握準(zhǔn)了大方向，不會(huì)實(shí)其實(shí)、虛其虛。大方向?qū)α?，還要進(jìn)一步細(xì)化，分清實(shí)者何者實(shí)，虛者何者虛，其病位、程度、兼證等，要一一辨明，才能絲絲入扣。?
如發(fā)熱，首先要分清是實(shí)熱或虛熱，然后再分實(shí)者何者實(shí)，虛者何者虛，以及病位、程度、兼夾。又如痛證，首先分辨實(shí)痛還是虛痛，然后再分孰實(shí)孰虛，以及病位、程度、兼夾。凡病，皆如此辨證，首分虛實(shí)。?
（二）如何分虛實(shí)?
病有虛證、實(shí)證，虛實(shí)可相兼，可轉(zhuǎn)化，且虛實(shí)有真假，所以，臨床上能正確區(qū)分虛實(shí)，絕非易事。為能正確辨識(shí)虛實(shí)，歷代醫(yī)家都進(jìn)行了大量探討，提出了許多判斷虛實(shí)的指征或標(biāo)準(zhǔn)，我遵而行之，但還是難于把握，常犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。?
如何分虛實(shí)？《靈樞·經(jīng)脈》曰：“其虛實(shí)也，以氣口知之?！薄鹅`樞·逆順》云：“脈之盛衰者，所以候氣血之有余不足。”《難經(jīng)·六十一難》謂：“診其寸口，視其虛實(shí)。”仲景提出診脈之綱要，曰“脈當(dāng)取太過(guò)與不及?！碧^(guò)者實(shí)，不及者虛，脈實(shí)證實(shí)，脈虛證虛。景岳更明確提出：“欲察虛實(shí)，無(wú)逾脈息?！?
在長(zhǎng)年臨床的磕磕絆絆中，我逐漸體會(huì)到，虛實(shí)之辨首重于脈，不斷學(xué)習(xí)經(jīng)典名著的基礎(chǔ)上，脈診判斷虛實(shí)的關(guān)鍵，在于沉取之有力無(wú)力。沉取有力為實(shí)，沉取無(wú)力為虛。如《醫(yī)宗金鑒》曰：“三因百病之脈，不論陰陽(yáng)浮沉遲數(shù)滑澀大小，凡有力皆為實(shí)，無(wú)力皆為虛”；《醫(yī)家四要》云：“浮沉遲數(shù)各有虛實(shí)，無(wú)力為虛，有力為實(shí)?！薄睹}學(xué)輯要》載：“以脈來(lái)有力為陽(yáng)證，脈來(lái)無(wú)力為陰證。”諸家雖明確指出，虛實(shí)之分在于脈的有力無(wú)力，但是未進(jìn)一步明確脈之有力無(wú)力是浮取、中取，還是沉取。我強(qiáng)調(diào)的是沉取有力無(wú)力以分虛實(shí)，因沉為根，沉為本，故有力無(wú)力以沉候?yàn)闇?zhǔn)。?
一般較典型的沉取有力無(wú)力尚好分，但有兩種脈象卻頗費(fèi)躊躕，極易混淆。一種弦長(zhǎng)實(shí)大搏指，已無(wú)和緩之象者極易誤為實(shí)脈而瀉之，實(shí)則為胃氣敗，真氣外泄的大虛證，如真臟脈之如循刀刃、如彈石、如循薏苡子，皆為胃氣敗，真氣外泄之脈象，法當(dāng)急予扶正，潛斂浮越之真氣。一種是邪氣閉郁殊甚，脈沉細(xì)小澀遲，極似陰脈，然按之必有一種躁動(dòng)不寧之象，此非虛脈，乃大實(shí)之脈，法當(dāng)瀉之。?
五、動(dòng)態(tài)地辨證論治?
中醫(yī)理論體系的特點(diǎn)之一是恒動(dòng)觀。宇宙間一切事物的發(fā)生、發(fā)展和變化，都是陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一、運(yùn)動(dòng)變化的結(jié)果，“動(dòng)而不已則變作矣”。人體的生理、病理，也是陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一，運(yùn)動(dòng)變化的結(jié)果。在臨床上，恒動(dòng)觀指導(dǎo)著辨證論治之始終。?
疾病的性質(zhì)、病位、程度、病勢(shì)是不斷變化的，這其中，有量變、也有質(zhì)變。我們?nèi)绾伟盐占膊〉牟粩嘧兓?，《?nèi)經(jīng)》提出的原則是：“謹(jǐn)守病機(jī)”。而病機(jī)的把握關(guān)鍵在脈，以脈定性、定位、定量、定勢(shì)，這四定，歸結(jié)起來(lái)就是證。臨床依證來(lái)定治則治法，再依治則治法定方藥。仲景提出辨證論治大法為“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”疾病的不斷運(yùn)動(dòng)變化，如何把握呢，當(dāng)然要辨其證，證明確了，方能立法、處方?？墒亲C如何確立呢？當(dāng)然要四診合參，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下進(jìn)行分析歸納，最終確定證。雖云四診合參，但仲景著重點(diǎn)出的是觀其脈證，把脈放在證的上面，這就突出了脈的重要性，是以脈定證，亦即“平脈辨證”，這與貫穿《傷寒論》全書(shū)的精神是一致的。?
各脈不是孤立的、靜止的，而是相互聯(lián)系的，有著不斷的運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)化。脈的運(yùn)動(dòng)變化，反映了疾病的運(yùn)動(dòng)變化。有時(shí)脈象不一定能準(zhǔn)確描述為何脈，但只要明于理而不拘于跡，就可活潑地看待諸脈，守繩墨而廢繩墨，駕馭整個(gè)疾病進(jìn)程及脈象的各種變化，隨心所欲而不逾矩，達(dá)到出神入化的境地。?
例如風(fēng)溫初起，脈可沉而數(shù)，可用升降散、銀翹散之類(lèi)。邪熱進(jìn)一步亢盛，激迫氣血外涌，則脈由浮數(shù)變?yōu)楹閿?shù)，可用白虎湯治之。若邪熱亢盛而耗津傷氣，則脈由洪數(shù)變?yōu)檐覕?shù)，可用人參白虎湯。若津氣被壯火嚴(yán)重耗傷，則脈由芤而轉(zhuǎn)為虛大乃至散，可用生脈散。若正氣浮越而脫，由陽(yáng)證轉(zhuǎn)為陰證，脈轉(zhuǎn)為沉微欲絕，可用參附湯、四逆湯回陽(yáng)救逆。若邪熱由衛(wèi)分逆?zhèn)餍陌}見(jiàn)沉數(shù)細(xì)而躁急，當(dāng)用清宮湯、安宮牛黃丸之類(lèi)。若溫病后期，邪退正衰，肝腎陰傷，脈轉(zhuǎn)細(xì)數(shù)無(wú)力，可用加減復(fù)脈湯。若陰竭陽(yáng)越，脈當(dāng)浮大而虛，可用三甲復(fù)脈主之。?
再如，邪氣阻遏，氣機(jī)郁滯，氣血不能暢達(dá)以鼓蕩血脈，隨郁滯程度不同，脈可逐漸轉(zhuǎn)沉、弦、遲、澀、細(xì)、短、結(jié)、伏乃至脈厥。這些雖各不相同的脈象，但由于病機(jī)相同，可知上述諸脈是有機(jī)聯(lián)系的，是一種病機(jī)動(dòng)態(tài)發(fā)展的不同階段、不同程度所出現(xiàn)的不同變化。這樣，就可以將諸脈以一理而融會(huì)貫通，就可以守繩墨而廢繩墨，辨證地、靈活地看待各種脈象，而不必機(jī)械地、刻板地死于句下。?
秦伯未老師講課時(shí)曾云，一個(gè)醫(yī)生能守善變，是爐火純青的境界。守得住，就是治病時(shí)一時(shí)未效，只要病機(jī)未變，就要守原法原方，不可見(jiàn)一時(shí)不效，就變法更方，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)，心無(wú)準(zhǔn)的，導(dǎo)致茫然不知所措。善變，就是脈變、病機(jī)變了，就要據(jù)其所變，變法更方，不能囿于效不更方，而仍予前法前方治之，否則將功虧一簣。變與不變，皆依病機(jī)為轉(zhuǎn)歸，此即“謹(jǐn)守病機(jī)”之謂。?
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