國醫(yī)大師 李士懋
國醫(yī)大師李士懋教授從事中醫(yī)教學(xué)、臨床工作50余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，堅(jiān)持在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證論治，尤其重視脈診，李士懋教授根據(jù)自身多年脈診經(jīng)驗(yàn)，并借鑒張仲景平脈辨證思想，逐漸形成了“溯本求源，平脈辨證”的思辨體系，李士懋教授臨證時(shí)，通過對(duì)患者脈象整體上的把握和分析來評(píng)估患者的病情，并結(jié)合脈象上的特殊來獲得所在之邪、病機(jī)，據(jù)脈以處方用藥，從而逐步形成了李士懋教授“平脈析獨(dú)”的經(jīng)驗(yàn)。
《素問·方盛衰論》曰:“診有十度，度人脈，度臟，度肉，度筋，(度腑) 度俞，度陰陽氣盡，度民，君，卿?！睆?qiáng)調(diào)診病必先診脈。從中醫(yī)本源來說，“平脈”是“辨證”的主要依據(jù)。《尚書·洪范》:“王道平平?！笨讉?平平，“言辨治。”孔穎達(dá)疏《詩·小雅·采款》亦曰:“平、辨義通?！笨脊艑W(xué)有“平章學(xué)術(shù)，考鏡源流”之說。其中“平章”即“辨章”。故“平脈”可以理解為“辨證”。
而脈診有著悠久的歷史，《難經(jīng)》弘揚(yáng)“獨(dú)取寸口”脈法，東漢.張仲景確立了“平脈辨證”的原則，西晉. 王叔和著《脈經(jīng)》確立了24種脈象，明.張景岳《景岳全書》對(duì)脈神、正脈十六部、脈之常變、脈之順逆與叢舍等論述，李時(shí)珍《濱湖脈學(xué)》提出27脈。李士懋教授在臨診時(shí)注重四診合參，尤重脈診。他在《脈學(xué)心悟》中曾說“望、聞、問、切只是診斷過程中運(yùn)用的順序，而不是重要性的先后排列??若論四診的重要性，當(dāng)以脈診為主”。“脈診，在疾病的診斷過程中起著決定性的作用，若用數(shù)字來估量，大約可占50% -90% ”?！睹}學(xué)心悟》中提出“中醫(yī)的一個(gè)完整診斷，有三個(gè)要素：一是病性，二是病位，三是程度。這三個(gè)要素可概括為“三定”，即定性、定位、定量?！币虼?，診斷的正確與否，需要臨床效果為實(shí)踐，在此基礎(chǔ)上，脈診是尤為重要的，甚至是至關(guān)重要的關(guān)鍵一步。
李士懋教授的平脈辨證，重視理論基礎(chǔ)，只有在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的辨證論治才能稱之為中醫(yī)。中醫(yī)理論是 《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒》《金匱》中的經(jīng)典理論。脫離了這些理論的指導(dǎo)，就不能稱之為中醫(yī)了。才能胸有全局的全面分析患者病情，四診合參，同時(shí)從脈象上找問題，尋答案。李教授還強(qiáng)調(diào)“脈無假說”，即脈斷然無假，不存在舍脈從證、舍證從脈的問題，出現(xiàn)分歧，只是醫(yī)者認(rèn)識(shí)方法的問題。張仲景提出“觀其脈證、知犯何逆，隨證治之”，則強(qiáng)調(diào)了證依脈定，法隨證立，方依法出的特點(diǎn)，體現(xiàn)了脈是辨證論治的靈魂，證是平脈辨證的核心。李教授認(rèn)為，平脈析獨(dú)就是醫(yī)者在平脈辨證的觀念指導(dǎo)下，充分重視脈診，利用脈診所得的信息，對(duì)脈象進(jìn)行整體和局部的雙向分析，進(jìn)而分析出疾病的性質(zhì)、病位、病勢(shì)等，從而指導(dǎo)臨床治療用藥的一種思維方式。
李士懋教授以脈診為綱，平脈辨證，以脈解癥，以脈解舌，以脈定證。《傷寒雜病論·序》中言: “感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方……并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷?！逼渲攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)了“平脈辨證”。
例
例如一男子，頭暈項(xiàng)強(qiáng)，兩太陽穴處脹，胸悶，余無明顯不適。脈沉弦拘緊，舌暗紅苔白，唇紫暗。中醫(yī)診斷：眩暈；證屬：寒凝脈痙。對(duì)于眩暈脈沉弦拘緊的脈象，一般多本虛標(biāo)實(shí)為患，多以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽治療，而李教授不循常法，據(jù)平脈辨證之理分析病情變化。張景岳認(rèn)為：“虛實(shí)之要，莫逃乎脈”?！端貑枴づe痛論》說：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”。寒主收引凝泣，血脈不暢，則脈之應(yīng)指沉弦拘緊，其為陰寒郁閉凝澀之理明矣。脈之見沉弦拘緊泣滯，逆襲李教授謂之痙脈。沉主氣，邪實(shí)者，阻遏氣機(jī)，氣血不能暢達(dá)以充盈鼓蕩脈道，脈雖沉，然必沉而有力；陽虛者，無力激揚(yáng)氣血，脈亦沉，然必沉而無力。拘緊則為寒邪賊寇束縛正氣之象，分析所得，一個(gè)寒凝脈痙的獨(dú)處之邪明矣。以脈解癥，其頭暈項(xiàng)強(qiáng)、胸悶者，俱為寒邪束縛氣血運(yùn)行。以脈解舌，患者舌質(zhì)暗紅為受拘之脈道不利，血行滯澀之象，苔白則為陽氣不足，無力化熱之征，故而綜合分析認(rèn)為患者為寒凝脈痙無疑。
謹(jǐn)守病機(jī)
李士懋教授以“謹(jǐn)守病機(jī)”為核心的辯證論治，在辯證中首分虛實(shí)，虛實(shí)之分，以脈之沉取有力無力為據(jù)。雖然“辨證論治”已是中醫(yī)人事看病診治只是的準(zhǔn)則，但在具體運(yùn)用之中，很多人的辯證并非“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，而是“內(nèi)外婦兒，各科疾病，按病分型”。而他謹(jǐn)遵“辨證論治”對(duì)單純病機(jī)給出了辯析指征，也對(duì)病機(jī)組合——具體方證給出了辯析指征。大致包括：
實(shí)證類（陽氣盛、陰津血盛）、虛證類（陽氣虛、陰津血虛）；表證（太陽病）、里證（陽明病、太陰病、少陰病）、半表半里證（少陽病，如小柴胡湯證）、虛實(shí)錯(cuò)雜類（厥陰病之虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱錯(cuò)雜，如烏梅丸證）。
比如，實(shí)寒證的指征為：“一是脈沉弦拘緊；二是疼痛；三是惡寒。依其在辨證中的權(quán)重劃分，脈沉弦拘緊占80%，疼痛占10%，惡寒占5%，其他舌征、體征、癥狀，可占5%?！?/p>
比如，小柴胡湯證的應(yīng)用指征：1、非必七癥（口苦、咽干、目眩，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔）皆具。七癥中，最具特征意義的癥狀，依次排序?yàn)槊}弦，胸脅苦滿，往來寒熱，嘔吐，不欲飲食。2.熱型非必寒熱往來，亦可見發(fā)熱、潮熱。3.小柴胡湯證若兼表熱，或三陽合病，以少陽證為主者，可予小柴胡湯統(tǒng)治。4.其脈當(dāng)弦，或兼細(xì)、沉、緊。因少陽病性質(zhì)半陰半陽、半虛半實(shí)，故其弦必不勁，當(dāng)弦而按之減。
比如，烏梅丸的應(yīng)用指征：一是脈弦不任重按或弦而無力，肝脈弦，無力乃陽氣不足；二是出現(xiàn)肝病的癥狀，兩脅脹痛，肝經(jīng)所循部位的脹痛，如胸悶，少腹痛，腿痛，頭痛，冠心病心絞痛的心前區(qū)痛，寒熱錯(cuò)雜，精神不振，懈怠無力，轉(zhuǎn)筋，痙攣，頭痛，吐利，胃脘痛，經(jīng)行腹痛等等，見一二癥，又有脈弦無力，即可用烏梅丸加減治之。
平脈辨證思辨體系的核心是平脈，平脈的目的是證。證，是一個(gè)疾病發(fā)展過程中某一階段的病理總和，也是論治疾病的依據(jù)。李士懋教授認(rèn)為一個(gè)證的完整診斷，要有四個(gè)要素即病性、病位、疾病的程度和疾病發(fā)展變化的趨勢(shì)。李士懋教授簡稱曰:“四定”，即定性、定位、定量和定勢(shì)。而在明確診斷的過程中，脈診起著非常重要的甚至是決定性的作用。
總之，李教授在臨床上根據(jù)平脈析獨(dú)這條主線，平脈辨證，脈是辨證論治體系的靈魂，證是平脈辨證思辨體系的核心；李士懋教授認(rèn)為“平脈辨證”在中醫(yī)學(xué)思辨體系中處于的靈魂和核心地位，是中醫(yī)學(xué)生生不息、興盛發(fā)展的源頭和內(nèi)在動(dòng)力。因此，我們要熟讀經(jīng)典，在經(jīng)典理論，中醫(yī)理論基礎(chǔ)的作用下去認(rèn)識(shí)疾病的病機(jī)、病因，以脈辨證，以脈組方。
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