余秋平全面講解《傷寒論》少陽(yáng)病(三)
2015-10-2115:06
余秋平老師在憑脈辨證，中醫(yī)會(huì)診ICU危重病例一文中，用經(jīng)方搶救危重患者并取得很好的療效醫(yī)案給了我們很大震撼，他說(shuō)自己研究《傷寒論》近30年，每讀原文，都感覺仲景在對(duì)他講故事一般，娓娓道來(lái)，把人的生理病理?xiàng)l分縷析地說(shuō)給他看。本文是余老師一次講座的文字整理，是余老師把仲景講給他的故事講給我們聽。
傷寒后胃氣虛的特點(diǎn)
在傷寒里面，胃虛往往都是胃的陽(yáng)氣虛了，胃的氣化功能下降，出現(xiàn)了痰飲水濕。在溫病里面，胃虛可能指的胃的津不足，津液少了，使病人不能寒戰(zhàn)汗出，熱病得解，這個(gè)時(shí)候只能通過益胃陰，補(bǔ)充胃液，胃液足了，病人才能汗出而解。溫病里面特別重視戰(zhàn)汗而解。溫病的戰(zhàn)汗而解，有兩大部分：一種是濕溫病的后期，正氣虛弱濕不化;一種是，發(fā)白?外透，需要戰(zhàn)汗而解。這都是要扶正，清熱養(yǎng)胃。還有一種就是，你剛才講的，溫?zé)岵?，發(fā)燒久了之后，汗已經(jīng)傷了津液，他無(wú)津液入汗。他自己的元?dú)鈮?，但是沒有津液，這個(gè)時(shí)候需要用蘆根飲，五汁蘆根飲。這種方子才能補(bǔ)汗源，才能退燒。實(shí)際上中醫(yī)治療熱病、急性病效果非常好，慢性病慢一些，但是我們把急性病、感染這一塊都丟了。今后應(yīng)該把這一塊陣地?fù)屵^來(lái)。只有把傷寒溫病都融會(huì)貫通了，這些都不成問題。像《傷寒瘟疫條辨》的升降散主要是透，透邪外出、清熱解毒。關(guān)鍵是用這些方法都不能死，要掌握它的精神，我們的基礎(chǔ)還是打在傷寒溫病這一塊，升降散關(guān)鍵是要透，只要掌握他的精神——透就可以了。把這些思路用好，融會(huì)貫通了?！秱烈邨l辨》的十五個(gè)方子，都是升降散的加減。在溫病里面用的多，透邪、搜風(fēng)透邪。
病案分析淋巴結(jié)腫大——兼談消瘰丸的組方規(guī)律
有一個(gè)病案，女性，右側(cè)腮腺淋巴結(jié)腫大，多個(gè)小結(jié)節(jié)腫在一起了。用了小柴胡劑，加升降散，加上消瘰丸治療。開始治療的時(shí)候效果很明顯，曾經(jīng)有一次明顯的消腫了，腫也變軟了。但是下次來(lái)的時(shí)候，腫又變大了，變硬了。這種情況要找一找，是否有什么東西沒入戲?
柴胡劑，說(shuō)的是在這個(gè)經(jīng)絡(luò)上有問題。柴胡劑說(shuō)的是這個(gè)病在少陽(yáng)。消瘰丸說(shuō)的是病在后面，消瘰散是陳鍾齡發(fā)明的方子，他擬這個(gè)方子的思路是什么呢?因?yàn)楦沃鹘?，?dāng)肝的陰血不足了之后，肝經(jīng)的風(fēng)火內(nèi)動(dòng)，風(fēng)火內(nèi)動(dòng)之后，就會(huì)郁熱生痰，痰結(jié)在那個(gè)地方，這是筋的病變。所以他用元參滋陰降火，第一滋肝腎之陰，因?yàn)樵獏⑹呛谏穆铮梢匀肽I，它可以滋腎陰、養(yǎng)肝陰，同時(shí)降火，解決陰虛，肝血不足，血虛生風(fēng)，筋的病變。第二個(gè)牡蠣咸能軟堅(jiān)，能化痰散結(jié)，還能滋陰平肝息風(fēng)，這個(gè)藥一藥多用，它能滋陰平肝熄風(fēng)，又能化痰軟堅(jiān)散結(jié)，第三個(gè)藥是貝母，他沒有說(shuō)是川貝還是浙貝，貝母能夠清肺平金，清金平木，而且也能化痰散結(jié)，所以選擇這三個(gè)藥打成粉。這個(gè)方子的組成是腎肝肺同時(shí)治，滋陰平肝熄風(fēng)化痰軟堅(jiān)散結(jié)，對(duì)肝腎陰不足有效。
我們說(shuō)，淋巴結(jié)腫大有很多原因，如果是外邪引起來(lái)的，感冒引起來(lái)的，多半邪入少陽(yáng)，那用柴胡劑。如果是內(nèi)傷生氣激起來(lái)的話，多半是從厥陰治。消瘰散是從厥陰治。另外，如果老吃清火的藥，是不是也要用消瘰散治療，有沒有肝氣郁、脾胃寒或肝寒的問題。這個(gè)只是經(jīng)絡(luò)有些不通，同時(shí)有中焦痰飲上逆的情況。
我們學(xué)經(jīng)方學(xué)古方主要是學(xué)有思路，為什么用它?他的體質(zhì)符合不符合?他的病機(jī)符合不符合?套用古方必須先病機(jī)要符合。像這個(gè)病例，病人比較胖，胖說(shuō)明什么問題啊?胖說(shuō)明脾虛，她的月經(jīng)也不好，她三十多歲也沒有家庭，可能會(huì)有肝郁痰結(jié)。在此之前她曾有過發(fā)燒。如果是內(nèi)傷起病的，可以用半夏厚樸湯打底去治，或者再合消瘰散、夏枯草，這是有熱的話。如果沒有熱的話，說(shuō)不定這些都不能用，還要用些溫性的藥。很多人在這個(gè)成方里面打轉(zhuǎn)，他沒有把每個(gè)成方的病機(jī)搞清楚。高手就是先搞清病機(jī)，再根據(jù)病機(jī)選成方，不能盲目套成方。
少陽(yáng)病腹痛治療思路——兼談陽(yáng)脈陰脈及澀脈
傷寒論第一百條：“傷寒陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯;不瘥者，小柴胡湯主之”。這告訴我們一個(gè)大法，什么叫陽(yáng)脈澀，陰脈弦，左為陰，左邊主肝腎，左邊主心血肝血腎精，所以左脈是主陰的。右脈為陽(yáng)，右脈主肺氣脾胃的陽(yáng)氣，腎陽(yáng)命門之火。所以右脈出現(xiàn)一個(gè)澀弱之象，左脈出現(xiàn)了弦脈，這種情況說(shuō)明脾胃虛，肝脈弦，肝乘脾，這種脈脾胃又弱肝脈又弦，“法當(dāng)腹中急痛”，按理說(shuō)腹部會(huì)出現(xiàn)拘急疼痛，肝乘脾。
第二個(gè)解釋，浮取為陽(yáng)，沉取為陰，當(dāng)然指的是右脈，如果說(shuō)右脈脾胃的脈，浮取是澀弱之象，重按下去帶弦，這也是肝乘脾的現(xiàn)象。如果右脈是弦弱之象，特別是右關(guān)脈出現(xiàn)弦弱之象，都有可能出現(xiàn)腹中急痛。這種病人是因?yàn)楦纬似ⅲ⑽柑?，這種病人應(yīng)該先用小建中湯治療。
小建中湯就是桂枝湯加重白芍，白芍是一個(gè)養(yǎng)肝平肝的藥，桂枝湯是一個(gè)治療脾胃的藥，我們知道桂枝湯里面的生姜大棗甘草桂枝，都是溫脾胃養(yǎng)脾胃的藥，芍藥是一個(gè)養(yǎng)肝的藥，桂枝湯就是一個(gè)典型的肝脾兩調(diào)的方子，小建中湯更是肝脾兩調(diào)，小建中湯怎么調(diào)肝脾?肝血虛就會(huì)肝旺，肝旺就會(huì)乘脾，乘脾就會(huì)腹痛腹脹，所以這種脾胃虛寒的人，腹中急痛就是肝乘脾，所以這種病人就是用小建中湯溫脾胃，養(yǎng)肝血來(lái)治療。如果這種病人還沒有好，仍然還有腹痛左脈弦，說(shuō)明這個(gè)病人還有少陽(yáng)證。
因?yàn)閭鸩?，受寒起病，出現(xiàn)陽(yáng)脈澀弱，脾胃的脈右脈是一個(gè)澀弱之象，為什么澀脈是指陽(yáng)氣不足呢?什么叫澀脈?如病蠶食葉，這個(gè)脈很緩帶有無(wú)力，流得不暢通，一主氣血虧虛，二主血脈瘀阻。還有一種說(shuō)法，澀脈主什么呢?澀脈的形象如輕刀刮竹叫澀，輕刀刮竹子，你會(huì)發(fā)現(xiàn)很不流利，很難快速地刮下去，這就是澀。那多半是有邪郁，邪阻滯在里面，如果你細(xì)問下去，多半會(huì)有氣血虧虛，正氣不足，所以，血液流行的特別緩，帶有緩慢無(wú)力。如果右脈出現(xiàn)一個(gè)澀弱無(wú)力，左關(guān)脈出現(xiàn)一個(gè)弦脈，特別是右脈出現(xiàn)一個(gè)澀弱，多半提示這個(gè)人有脾胃虛弱氣血不足，左邊關(guān)脈是弦可能是肝乘脾，可能是少陽(yáng)證還沒有好，兼有少陽(yáng)證。那么針對(duì)這種人不管他有少陽(yáng)證，還是沒有少陽(yáng)證，但是因?yàn)橛颐}澀弱，這個(gè)人雖然是感冒了，但是因?yàn)樗麣庋澨摿?，脾胃不足，脾胃虛寒，所以我們要先用小建中湯，補(bǔ)氣血溫脾胃，不能先用小柴胡湯。
張仲景前面說(shuō)了，如果沒有澀脈，陽(yáng)脈澀弱的情況，這種出現(xiàn)腹痛的病人，就去黃芩加白芍就可以。因?yàn)樗雇?，肯定有肝乘脾，膽乘脾，脾胃本身又有虛寒的情況，所以去黃芩加白芍，就行了。柴胡配白芍，既能解外邪又能防止肝乘脾，所以一箭雙雕都能解，而且把脾胃虛寒顧得了。如果用了小建中湯溫中健胃補(bǔ)養(yǎng)氣血，這個(gè)腹痛仍然沒有好，脾胃恢復(fù)的差不多，腹痛還在，左關(guān)脈還是弦，還是有邪在少陽(yáng)不好，我們這個(gè)時(shí)候再與小柴胡湯治療。
這里面強(qiáng)調(diào)什么問題，從這兩條來(lái)看，一個(gè)是小柴胡湯證出現(xiàn)了腹痛，要去黃芩加白芍;小柴胡湯出現(xiàn)了心下悸有停飲，脾胃虛有停飲的病人，要去黃芩加茯苓;從這一條來(lái)說(shuō)，說(shuō)明了一個(gè)問題。這樣的病人也沒有先用小建中湯治療，說(shuō)明一個(gè)問題，說(shuō)明脾胃虛寒比較重比較明顯的病人，比如說(shuō)腹痛心悸啊，是不能直接用小柴胡湯治療，因?yàn)橛眯〔窈芍M在哪里?忌諱在黃芩，因?yàn)辄S芩苦寒?dāng)∥福瑐⑽浮?/font>
黃芩的特點(diǎn)——從兩個(gè)病案看黃芩
在厥陰病中有一條，特別講到了。厥陰病333條“傷寒脈遲六七日，而反與黃芩湯徹其熱，脈遲為寒，今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當(dāng)不能食，今反能食，此為除中，必死?！本褪钦f(shuō)傷寒如果出現(xiàn)脈遲弱的情況，你就是有熱，用黃芩也是不行的，黃芩用了之后就會(huì)出現(xiàn)脾胃腹中冷，不能食，會(huì)除中，會(huì)出現(xiàn)脾胃衰敗的情況，這進(jìn)一步說(shuō)明了一個(gè)情況，黃芩這個(gè)藥有脾胃虛寒、脈見遲、陽(yáng)脈澀、脈見弱、或者有腹痛，或者有心悸這樣的病人，對(duì)于脾胃虛寒的病人是禁用黃芩。如果這個(gè)病人，他沒有很典型的，沒有腹痛，而只是胃痛，能不能用啊，也能用，腹痛是脾陽(yáng)受損胃痛是胃寒，程度上要輕一點(diǎn)點(diǎn)，也就是上腹痛和中腹痛是有區(qū)別。
下面舉個(gè)病例這樣比較有說(shuō)服力，有一個(gè)花工，他就是長(zhǎng)期胃痛，總治不好，他找我看，他的左脈，弦滑有力，右脈也是弦偏無(wú)力，但也不是那么無(wú)力，他有胃痛口干苦，有乙肝，我就是用了一個(gè)小柴胡湯，合小建中湯，小建中湯沒用飴糖，他疼的不是那么厲害，也不是那么嚴(yán)重，怕吃涼東西，口干苦，就是少陽(yáng)證肝膽郁火同時(shí)有脾胃虛寒的這些特點(diǎn)，但是以胃痛為主不是腹痛，第一不是腹痛第二個(gè)是兩邊的脈都比較有力，我就給他用了小柴胡湯，加上桂枝加芍藥湯，他的體質(zhì)還挺好，吃了之后，他的疼痛馬上明顯緩解。這個(gè)方子沒去黃芩，為什么沒去黃芩呢?這位病人雖然有胃痛他也怕吃涼東西，但是他是胃痛不是腹痛，這是第一點(diǎn)，他在上不在下，脾陽(yáng)還沒有太受損;第二點(diǎn)他沒有心下悸，而且右脈也比較弦有力，更不帶遲緩之象，更不帶無(wú)力之象，所以我沒有去黃芩。這個(gè)病人吃了效果非常好。
下面我再說(shuō)一個(gè)效果不好的病人。她是我的嬸娘，我堂兄的母親。他有甲減，消瘦貧血，體質(zhì)特別差，她有口苦咽干呢，惡心嘔吐不想吃東西啊，發(fā)燒這些都有，我用了小柴胡湯，后來(lái)我用了附子30克、人參30克，加進(jìn)去，吃了之后，腹瀉得非常嚴(yán)重，差點(diǎn)兒就要拉死了，病人就不敢再吃。老年人呢，你看他的精神狀態(tài)看他的體質(zhì)看他的面色，他都不是太好，但他的脈會(huì)是浮中弦滑有力，但是真正按下去都是芤象，這時(shí)候用黃芩要非常慎重。尤其有很明顯的遲脈、澀弱脈、腹中痛心悸的時(shí)候，是不能用黃芩的，用了就會(huì)出危險(xiǎn)，病情就會(huì)加重。張仲景講了，徹其熱，腹中冷還不能食，甚至還會(huì)出現(xiàn)除中，除中是什么呢?脾陽(yáng)衰敗就要死人。有些醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，小柴胡湯吃了以后通便特別好，原先大便秘結(jié)，現(xiàn)在大便通暢，再過幾天大便稀溏稀薄，這就說(shuō)明已經(jīng)傷了脾陽(yáng)了，這就是說(shuō)明治過頭了。所以日本曾經(jīng)出現(xiàn)一個(gè)小柴胡湯風(fēng)波。小柴胡吃多了以后出現(xiàn)肝損害，那不是一個(gè)簡(jiǎn)單的肝損害的問題。所以這個(gè)藥用得不好，是會(huì)出問題的。
這篇講解了胃氣虛后出汗和不出汗的兩種情況，消瘰丸、小建中湯的講解，及少陽(yáng)病的一些特殊脈象
