小柴胡湯
出處：《傷寒論》
組成：柴胡、人參、黃芩、半夏、甘草、生姜、大棗。
功能：為治傷寒之邪傳入少陽之主方。
運(yùn)用心得：本方除具清熱解表之效外，還有和里（和胃）、補(bǔ)虛、疏散胸脅郁結(jié)的作用。故前人譽(yù)為“少陽樞機(jī)之劑，和解表里之總方。然明清風(fēng)行“柴胡劫陰”之說，致不少醫(yī)者畏柴胡如虎，不敢大膽使用，張景岳、張石頑、繆希雍等倡行柴胡“升陽劫陰”，張鳳逵《治暑全書》認(rèn)為“柴胡劫肝陰”，葉天士也有“柴胡動肝陰”之說。而《神農(nóng)本草經(jīng)》載柴胡“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，說明柴胡功效眾多，使用廣泛，若困于“柴胡劫陰”一說，豈非一葉障目，筆者體會，小柴胡湯之用柴胡，一般無明顯升陽（亢盛之陽）作用，因柴胡性苦寒，重于清熱和解，輕于升陽發(fā)散，且不與升麻、黃芪等同用，又與黃芩相配，不致有升陽劫陰之弊，若與龍膽草、車前、澤瀉等配伍，非但無升提之功，反有通利小便之效。臨床運(yùn)用柴胡也未見劫陰表現(xiàn)，經(jīng)適當(dāng)配伍和炮制尚可用于陰虛見證，如《醫(yī)方口訣集》提出“勞瘵骨蒸者，多以本方（小柴胡湯）加秦艽、鱉甲等藥主治之”，《餐英館治療雜話》說這種治法極妙，“余每每經(jīng)驗(yàn)之”，《藥品化義》也云：“若真臟虧損，易于外感，復(fù)受邪熱，或陰虛勞怯致身發(fā)熱者，以此（柴胡）佐滋陰降火湯除熱甚效”，所謂有故無損。炮制方面，筆者指出用鱉血或醋炒柴胡不僅可避其升散燥性，又能助其入肝養(yǎng)陰柔肝。然柴胡畢竟疏泄外散，透邪達(dá)表，是故真陰虧損、相火亢盛、血虛肝陽上亢者仍應(yīng)慎用。
關(guān)于小柴胡湯的適應(yīng)證，《傷寒論》論之頗詳，然縱觀所述，本方證關(guān)鍵在于：傷寒正漸衰而病漸進(jìn)，邪陷少陽，少陽之脈歷三焦而布胸脅，且肝膽相合，臟腑相連，膽病及肝，木失條達(dá)疏泄之職，胃氣因之失于和降，所謂“邪在膽，逆在胃”也。由此可見，柴胡證病在膽與三焦，波及陰陽、表里、上下、內(nèi)外。正邪相爭，互有進(jìn)退，是故小柴胡湯證具有發(fā)作有時、病情多變的臨床特點(diǎn)，如《傷寒論》第g6條云：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”，由本條論述可見，小柴胡湯證“或然證”很多，說明本方證之復(fù)雜多變性及治療效用的廣泛性，且原書第101條又云：“傷寒，中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，這正是針對少陽病“或然證”繁多、變化多端的證候特點(diǎn)提出的，故臨證時必須四診合參，認(rèn)真辨析，靈活運(yùn)用，不可拘于“但見一證便是”之說。
小柴胡湯證雖表現(xiàn)多端，但基本病機(jī)是大致相同的。劉渡舟教授曾指出：“小柴胡湯擅開肝膽之郁，故能推動氣機(jī)而使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血調(diào)諧，故其功甚捷，而其治又甚妙，故無麻、桂而能發(fā)汗，無硝、黃而能通便，無茯苓、術(shù)而能利水；無常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形，而獨(dú)治其因，郁開氣活，其病可愈。唯小柴胡之治氣郁，縱橫開闔，升降出入，無所不包?！贝苏撝?，道出了小柴胡湯證治之真諦。因而，筆者十分強(qiáng)調(diào)，臨床上使用小柴胡湯切不可泥于“和解少陽”一功，關(guān)鍵在于“謹(jǐn)守病機(jī)”，凡符合小柴胡湯證基本病機(jī)者均可使用，關(guān)于小柴胡湯證的基本病機(jī)，血弱氣盡，邪正相搏是其一；樞機(jī)不利，氣機(jī)郁結(jié)是其二。兩者在外感、雜病中均有反映，由此可致脾胃失和，三焦失暢，乃至出現(xiàn)血分、水分、神志、情志等癥狀。
1、虛人外感
驗(yàn)案：趙某，女，4歲，南京市人，1gg1年4月1日診。訴感冒已3日，時作寒戰(zhàn)，不思飲食，曾服“感冒通”等治療，病未好轉(zhuǎn)，仍不欲飲食，又以為傷食所致，服保和丸未效，至第7日，來院求治。癥見頭痛，胸脅苦滿，自感寒熱往來，口苦無味，不思飲食，苔薄，脈弦微浮。病非風(fēng)寒在表，亦非食滯中脘，乃少陽傷風(fēng)半表半里證。治宜和解。小柴胡湯主之。藥用柴胡10g、黃芩10g，姜半夏10g，生姜6g、黨參10g、大棗6枚。4劑，每日1劑。藥后病除。
按：傷寒一日，太陽受之，二日陽明受之，三日，少陽受之，若其人體虛亦可徑傳少陽，不經(jīng)陽明再傳，所謂血弱氣盡，腠理開，邪氣因入是也。在外感病中，今人體質(zhì)較弱，少陽柴胡證尤為多見，然自溫病學(xué)說盛行于世后，醫(yī)者多謂溫?zé)岵《啵瑐∩?，溫病不勝柴胡之升散，用之最劫肝陰，是為溫病禁藥，于是，小柴胡湯，醫(yī)家多相習(xí)而不敢用之，其實(shí)柴胡性寒味苦，遠(yuǎn)不如麻黃、桂枝、羌活、獨(dú)活之辛燥剛烈，其解熱疏肝功效甚著。因此，外感病只要對證均可辨證施用。若不加辨證，豈但為溫病禁藥，即傷寒亦不可亂用。
2、少陽郁火咳嗽
驗(yàn)案：劉某，女，20歲，大學(xué)生，1993年5月診。半月前不慎感寒，鼻塞流涕，惡寒發(fā)熱，咳嗽，痰清稀，服感冒藥寒熱止，而咳嗽已延旬日，服諸多中藥止咳劑未效?？淘\頭痛，咳時牽引胸脅作痛，痰涎多，口苦無味，不思飲食，苔薄白，細(xì)弦。病系少陽郁火咳嗽，須和解少陽，轉(zhuǎn)邪外出，咳即可愈。見咳治咳，非治本也，故病不愈。擬小柴胡湯化裁治之：處方用柴胡10g、法半夏10g、炒黃芩10g、全瓜蔞15g、杏仁10g，茯苓15g，橘紅6g、川貝末6g（沖服）。5劑，水煎服，每日1劑，藥后咳止病愈。
按：本案為少陽郁火咳嗽，故以小柴胡湯化裁治之而愈?？人圆∫驈?fù)雜，筆者臨證多年，止咳化痰，乃治咳常法，而少陽郁火致咳者也不少，若皆投以止咳化痰劑，效必不佳，當(dāng)詳辨咳之因，屬少陽郁火者當(dāng)以小柴胡湯加減化裁治療，每獲良效。
3、便秘
驗(yàn)案：張某，男，50歲，教師，1986年12月3日診?；即蟊忝亟Y(jié)3年余，常2~5天一次，甚則6~8天一次，必登廁努責(zé)。大便雖下。已疲憊不支。除便秘外，尚有腹脹，干嘔惡心，暖氣頻作，時有腹痛，不欲飲食，胸脅滿悶，口苦心煩等癥，診其脈細(xì)弦，苔白。西醫(yī)診為習(xí)慣性便秘。此病雖在陽明，然胸脅苦滿、口苦、脈弦又屬少陽，此乃少陽樞機(jī)不利，三焦津液不得轉(zhuǎn)輸腸道使然，觀苔白不黃，不可用承氣湯苦寒攻下，而以小柴胡湯加芍藥以破陰結(jié)，處方用柴胡10g、黃芩10g、半夏10g、黨參15g、白芍15g、甘草6g、生姜6片、紅棗6枚，服1劑后，脘腹?jié)M悶減輕，服2劑后大便通暢，連服7劑，諸癥皆消。又守原方繼服7劑，大便日行，食量正常，隨訪至今未復(fù)發(fā)。
按：便秘一癥，臨床常見，治療有峻下、攻下、潤下等法，然本案乃少陽樞機(jī)不利所致，筆者詳察病情，處小柴胡湯治之，乃得“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之妙也。
