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作者：余奇勁 解立杰

來源：醫(yī)學界麻醉頻道

一、腰叢神經(jīng)阻滯簡介

隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，腰從神經(jīng)阻滯在臨床中得以應用。腰叢神經(jīng)阻滯對全身生理干擾相對較小，對呼吸、循環(huán)影響小，且與硬膜外阻滯、腰麻相比術(shù)后并發(fā)癥少，無尿潴留、術(shù)后惡心、嘔吐少，術(shù)后無需禁食，更為安全可靠等優(yōu)點。目前主要用于下肢和髖部手術(shù)（膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)、股骨頸骨折、髖部骨折手術(shù)、脛腓骨骨折手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹股溝疝手術(shù)、大隱靜脈曲張腔內(nèi)激光閉合術(shù)等）和疼痛（股神經(jīng)痛、隱神經(jīng)痛、股外側(cè)皮神經(jīng)痛、急性腰肌損傷痛、腰肌疼痛等的治療及腰椎間盤突出癥及脊椎病引起的根性神經(jīng)痛治療）的治療及下肢術(shù)后鎮(zhèn)痛，尤其適用于一些高齡，伴嚴重心肺疾患，禁忌硬膜外和腰麻的患者[1-4]。目前，腰叢神經(jīng)阻滯在臨床麻醉中的應用越來越受到重視，然而其應用過程中潛在的風險也不容忽視。

二、腰叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥國內(nèi)外報道情況及危害

雖然腰叢神經(jīng)阻滯有一定的優(yōu)越性，但是潛在著一些并發(fā)癥，威脅著接受治療患者的生命安全，尤其是合并癥較多的患者。在臨床麻醉或疼痛治療工作中不可忽視，其主要并發(fā)癥如下。

1  誤入椎管內(nèi)，導致蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，甚至引起全脊麻。

從椎管的解剖特點分析，腰叢神經(jīng)阻滯穿刺過程中，在棘突旁開處進針時，若進針的角度向內(nèi)側(cè)傾斜較大時，或進針方向有較大偏移，針尖容易進入椎間孔甚至刺入蛛網(wǎng)膜下隙。大劑量的麻醉藥進入蛛網(wǎng)膜下隙，引起脊髓組織平面過高，甚至導致全脊髓麻醉的危險，嚴重威脅著患者的安全。國外研究報道[5]：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者行腰叢神經(jīng)阻滯后，出現(xiàn)呼吸驟停，意識消失，最后確定是引起全脊麻。國內(nèi)也有研究報道[6]：即使超聲引導下行腰從神經(jīng)阻滯，同樣可以導致患者全脊麻的情況，導致患者意識消失，血壓驟降，其原因認為與超聲引導下的進針路徑和操作者經(jīng)驗不足有關(guān)。

2  誤入椎管內(nèi)或藥物擴散，導致硬膜外阻滯范圍過廣。

由于腰叢靠近椎管，在實施阻滯時藥物有注入椎管內(nèi)可能，大容量局麻藥進入硬膜外隙可引起麻醉平面過高，嚴重影響患者的循環(huán)及呼吸功能，甚至危及生命。在臨床工作中已出現(xiàn)多例腰叢神經(jīng)阻滯時誤入硬膜外腔的報道[7]，導致患者血壓、心率下降，需要麻醉醫(yī)生引起足夠的重視。

3  導致下肢神經(jīng)功能障礙。

雖然腰叢神經(jīng)阻滯相對安全可靠，但也是一種創(chuàng)傷性的操作，也有對患者造成損傷的可能性。有案例報道[8]：髕骨骨折患者行腰叢神經(jīng)阻滯后，患者在術(shù)后出現(xiàn)股神經(jīng)損傷，導致腿部軟弱無力，股四頭肌萎縮，其可能與神經(jīng)內(nèi)注入了局麻藥有關(guān)。也有案例報道[9]：即使神經(jīng)刺激器腰叢神經(jīng)阻滯后引起了患者下肢神經(jīng)功能損傷，引起肌肉萎縮，患肢不能活動，給患者造成了一定的不良影響。

4  并發(fā)雙側(cè)腰叢阻滯。

腰叢神經(jīng)阻滯常在患側(cè)進行神經(jīng)阻滯操作，但是在阻滯實施過程中，麻醉藥物通過擴張的腹膜后隙或椎間孔的硬膜外腔及其他特殊解剖通道擴散到對側(cè)的腰叢神經(jīng)分布局域，而引起雙側(cè)腰叢阻滯效果[10]，嚴重時導致心率、血壓明顯下降。

5  麻藥誤入血管引發(fā)毒性反應。

腰叢神經(jīng)阻滯與臂叢神經(jīng)阻滯一樣，在穿刺過程中有可能刺破血管，導致局麻藥誤入血管，引起局麻藥中毒[11]。

6  誘發(fā)腹膜后血腫

雖然腰叢神經(jīng)阻滯有固定明確的穿刺點且有解剖標志定位，從而減少反復穿刺，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但在操作過程難免會刺破血管引起出血。研究報道[12]：患者在行連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯后，出血腹膜后血腫，引起髂窩處疼痛，誘發(fā)感染。腰叢神經(jīng)阻滯誘發(fā)的腹膜后血腫不僅可引起患者血容量減少，重者甚至導致失血性休克，還可誘發(fā)血栓形成，引起感染等并發(fā)癥，對患者的生命健康造成威脅。

三、腰叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥原因分析

腰叢神經(jīng)阻滯時發(fā)生并發(fā)癥或者意外的原因涉及患者自身、操作人員及所用藥物等因素。

1患者自身因素：由于個體差異性，腰叢的解剖結(jié)構(gòu)也存在著一定的差異，研究證實腰叢結(jié)構(gòu)部的變異率高達47.1%[13]。解剖結(jié)構(gòu)的差異可能導致按照常規(guī)方式進針穿刺從過程中誘發(fā)神經(jīng)損傷。明確神經(jīng)解剖的變化，不但可以指導麻醉醫(yī)生行腰叢阻滯時進行風險評估，也可指導外科醫(yī)生避免醫(yī)源性神經(jīng)損傷[14]。同時患者配合程度也可能影響著腰叢神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生。

2 操作醫(yī)務人員的因素：操作人員對操作技術(shù)掌握不夠熟練及超聲和神經(jīng)刺激儀等儀器使用及缺乏經(jīng)驗，往往會引起一些并發(fā)癥。如使用超聲平面外技術(shù)時行腰叢神經(jīng)阻滯時忽略進針路徑有相對“盲穿”的風險，就極有可能穿入蛛網(wǎng)膜下隙[6]。過度追求腰叢神經(jīng)阻滯，反復穿刺也是引起并發(fā)癥發(fā)生的誘因[15]。連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯時，操作不當導致導管進入硬膜外腔引起硬膜外麻醉[16]。

3麻醉藥物因素：腰叢阻滯常用的局麻藥主要有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等，不同局麻藥有著不同程度的神經(jīng)毒性，有研究表明[17]：在研究局麻藥對大鼠的神經(jīng)毒性時，布比卡因造成的神經(jīng)損傷明顯強于利多卡因和羅哌卡因。藥物在注射時壓力過高可導致對側(cè)腰叢神經(jīng)阻滯或硬膜外廣泛擴散[10]。由于布比卡因的神經(jīng)毒性較強，在使用局麻醉藥或藥物配伍時是否合理也有可能引發(fā)神經(jīng)損傷[8]。

四、腰叢神經(jīng)阻滯臨床優(yōu)化策略的思考

1 操作者綜合素質(zhì)的完善，準入制度的建立

1）充分掌握患者的病情，明確腰叢神經(jīng)阻滯的適應癥 。

2）行腰叢神經(jīng)阻滯的操作人員必須要經(jīng)過嚴格的培訓教育，充分掌握神經(jīng)阻滯術(shù)的要點，達到一定的熟練程度才可實施腰叢神經(jīng)阻滯。

3）熟悉腰叢神經(jīng)阻滯的潛在并發(fā)癥，做好防范措施，出現(xiàn)并發(fā)癥或意外后要能迅速處理，保障患者的生命安全。

4）加強自身的醫(yī)患溝通能力，術(shù)前、術(shù)后及時與患者溝通，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，學會用溝通解決糾紛。

2 輔助工具的合理應用

1）可視化技術(shù)：超聲技術(shù)的發(fā)展，給麻醉醫(yī)生也帶來了諸多便利，超聲引導下神經(jīng)阻滯在臨床上已普遍實施，直視下穿刺避免了盲穿造成的諸多并發(fā)癥，合理利用超聲可視化技術(shù)無疑減少并發(fā)癥的發(fā)生率；手術(shù)室放射設備的安置，發(fā)射影像學技術(shù)給麻醉的可視化也帶來便利，C型臂引導下腰從神經(jīng)阻滯在臨床上也已實施。

2）電生理技術(shù)：電生理的技術(shù)發(fā)展給麻醉醫(yī)生定位神經(jīng)提高了方便，并且有助于精準定位神經(jīng)，促進神經(jīng)阻滯的精準化。神經(jīng)刺激儀的合理使用顯著突顯了神經(jīng)阻滯精確定位的優(yōu)越性。

3 麻醉藥物的精準注射

行腰叢神經(jīng)阻滯時麻醉藥物注射一定要嚴格控制劑量，嚴防超量，盡量做到精準。選擇毒性相對較低的局麻藥，合理配伍長短效局麻藥。

4  理性看待腰叢神經(jīng)阻滯

腰叢神經(jīng)阻滯是雙刃劍。比起全麻及椎管內(nèi)麻醉突顯了一定的優(yōu)越性：對患者呼吸、循環(huán)影響小，血流動力學穩(wěn)定，術(shù)后惡性嘔吐發(fā)生率低，不影響術(shù)后飲食，無尿潴留等，在高齡、高風險患者中更受醫(yī)生青睞。但腰叢神經(jīng)阻滯也潛在著一定的危險：引起全脊麻、廣泛硬膜外麻醉，導致呼吸心跳驟停，嚴重威脅患者生命安全，還可造成腹膜后血腫、神經(jīng)損傷等，都對患者的健康造成威脅。實施腰叢神經(jīng)阻滯要遵循一定的原則：1）患者的生命安全為首原則； 2）滿足手術(shù)需求原則； 3）患者知情同意原則； 4）操作人員技術(shù)合格原則； 5）其他麻醉方案風險過高難以實施原則； 6）禁止反復穿刺原則。

五、 腰叢神經(jīng)阻滯臨床應用愿景

腰叢神經(jīng)阻滯合理應用，其優(yōu)越性有目共睹，尤其對那些高齡及有嚴重心肺疾病下肢和髖部手術(shù)患者更為有利。在老齡化社會的當下，腰叢神經(jīng)阻滯不失為麻醉醫(yī)師或疼痛治療醫(yī)師的一大神器。同時還不影響患者術(shù)后飲食，有助于患者術(shù)后恢復，縮短住院時間，有利于緩解目前醫(yī)院床位緊張的局面。隨著B超可視化技術(shù)和神經(jīng)刺激儀器在麻醉領域的普及，手術(shù)室內(nèi)放射設備的安置，面對那些麻醉方案難以抉擇的下肢和髖部手術(shù)患者，腰叢神經(jīng)阻滯擁有極為廣闊的應用前景。麻醉醫(yī)生服務能力提升同時，對從業(yè)人員自身的綜合素質(zhì)和醫(yī)院的綜合實力也提出了更高要求。

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