目前各學(xué)科對(duì)單病種的診治都有標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑可尋，雖然整形美容外科有諸多特殊因素存在，包括在同一原則下的多術(shù)式合理存在等。但我們也應(yīng)盡可能總結(jié)與提出相對(duì)規(guī)范的治療模式、方案與常規(guī)，更有利于患者的利益最大化以及年輕醫(yī)師的不斷成熟。筆者通過(guò)大量文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以及根據(jù)自身點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)來(lái)談?wù)剬?duì)下瞼年輕化手術(shù)路徑粗淺的看法與觀點(diǎn)，與同道們交流，供同道們參考。
2011年，Rohrich 等提出了頗具影響下瞼整形術(shù)的5個(gè)基本步驟：顴部脂肪移植、眶隔脂肪去除、眼輪匝肌支持韌帶（orbicularis retaining ligament, ORL）松解、外眥固定、瞼緣微量皮膚切除。之后，Collar等又比較全面直觀地將下瞼整復(fù)術(shù)的臨床路徑進(jìn)行了總結(jié)?，F(xiàn)對(duì)其中5個(gè)方面的路徑選擇以及有關(guān)術(shù)式的具體問(wèn)題作一分析。
有關(guān)手術(shù)入路選擇
早在1969年，TD Rees報(bào)道的肌皮瓣方法一直沿用至今，且應(yīng)用廣泛、有效、易掌握。但隨著時(shí)間的推移，出現(xiàn)了下瞼移位、眶周空虛、眼輪匝肌萎縮等并發(fā)癥。1924年，J Bourquet發(fā)明了結(jié)膜入路法，由P Tessier在1973年推廣應(yīng)用，但其存在不能去除多余皮膚和肌肉的不足。
傳統(tǒng)的肌皮瓣法被認(rèn)為，由于廣泛的剝離或離斷眼輪匝肌，使其失去神經(jīng)支配而致其萎縮，而且下瞼中層的損傷可致瘢痕形成，致下瞼移位。但視野顯露充分，在下面提及的支持韌帶松解、眼輪匝肌懸吊以及中面部提升手術(shù)中可方便操作，且剝離損傷程度是可控的，眶隔脂肪的顯露與去除也無(wú)須大范圍剝離眼輪匝肌，可使損傷降到最低。而且，皮瓣法可使肥厚的肌肉部分舒平。由于刺激了真皮，進(jìn)而使下瞼皺紋更易去除，這一點(diǎn)優(yōu)于肌皮瓣法。結(jié)膜入路的術(shù)式也在不斷地改進(jìn)，Kim 和Bucky提出了在結(jié)膜入路基礎(chǔ)上的微量皮膚去除方法，即完成結(jié)膜入路相關(guān)操作后再做下瞼緣切口，小量去除下瞼皮膚，而不做任何剝離以保護(hù)眼輪匝肌的完整。
但筆者對(duì)多數(shù)下瞼手術(shù)采用了眼輪匝肌懸吊技術(shù)，故主張皮膚切口入路，以減少兩種入路的繁瑣，而且術(shù)中復(fù)合多種術(shù)式與操作，最終使下瞼“V”形、“Y”形畸形消失是關(guān)鍵，入路選擇更與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與操作熟練程度有關(guān)，并非一成不變。
有關(guān)眶隔脂肪的處理
1995年，Hamra提出了保留脂肪的眶隔重置以及弓緣釋放術(shù)。之后，眾多學(xué)者認(rèn)為，瞼袋的形成并非脂肪增多，而是支持結(jié)構(gòu)的薄弱與松弛，因此，發(fā)明了諸多保留脂肪，加固眶隔的術(shù)式。2008年，Darcy等提出，隨著患者的年齡增長(zhǎng)，下瞼以及眶隔脂肪的容量均增加，這就為術(shù)中需去除脂肪提供了依據(jù)。筆者認(rèn)為，兩種觀點(diǎn)的矛盾并非至關(guān)重要，重要的是把握一個(gè)度，較大的、明顯的脂肪疝出還需要適量地去除，即使要做適量的脂肪移位與填充，量的掌握十分重要，而主要靠經(jīng)驗(yàn)的積累。近兩年的研究表明，下瞼眶隔內(nèi)側(cè)脂肪團(tuán)富含干細(xì)胞，因此，隨年齡增長(zhǎng)有更加突出的趨勢(shì)，而中間與外側(cè)則相反，呈現(xiàn)不同程度的萎縮，這也是下瞼緣中外側(cè)易出現(xiàn)空虛感的原因之一，故在去除脂肪時(shí)內(nèi)側(cè)可考慮適當(dāng)多去除。
有關(guān)眶顴溝的結(jié)構(gòu)與整復(fù)
眶顴溝（orbitomalar sulcus）畸形的整復(fù)越來(lái)越受到關(guān)注，它的內(nèi)1/3即為淚槽（tear trough）、鼻顴溝（nasojugal sulcus）、中外側(cè)的瞼頰溝（lidcheek junction或palpebromalar groove）。目前學(xué)者認(rèn)為，眶顴溝的主要成因是由于眶隔脂肪的脫垂、ORL以及眼輪匝肌，將皮膚固定在下眶緣下方的上頜骨及顴骨表面，以及頰部的下降和溝下容量的缺失所致?？麸E溝的整復(fù)可以說(shuō)在下瞼年輕化手術(shù)中占有重要地位。
對(duì)于淚槽的形成，最近的研究認(rèn)為主要與瞼部眼輪匝肌與其在上頜骨的起點(diǎn)連接廣泛緊密有關(guān)。對(duì)其整復(fù)方式很多，同時(shí)也存在一定的爭(zhēng)議。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，脂肪轉(zhuǎn)移與游離脂肪移植是解決淚槽畸形的有效手段。Hamra通過(guò)保留眶隔脂肪和弓緣釋放的方法來(lái)矯正淚槽及瞼頰溝的畸形。弓緣釋放的本質(zhì)是眶隔脂肪轉(zhuǎn)移的方式之一。Hidalgo采用結(jié)膜入路法，以保護(hù)眼輪匝肌，先將認(rèn)為多余的脂肪去除，之后再行脂肪轉(zhuǎn)移，同時(shí)行皮瓣法去除多余皮膚，必要時(shí)行外眥固定術(shù)。譚軍等則采用保留眶隔內(nèi)脂肪囊膜的方法，直接將其牽拉縫合固定在鼻外側(cè)筋膜以及眶下骨膜上，獲得了良好的修復(fù)效果，而且盡可能地保留了脂肪組織的血運(yùn)，確保了容量的穩(wěn)定。筆者在適應(yīng)證選擇正確的前提下，也常應(yīng)用此方法，因其簡(jiǎn)單易于操作，損傷小。
游離脂肪移植也是有效的治療手段，但移植的層次和數(shù)量，包括取材以及操作經(jīng)驗(yàn)都會(huì)影響效果和滿意度。Massry和Azizzadeh在脂肪移植矯正眶顴溝方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為淚槽處皮膚一般均菲薄，不易注入過(guò)多脂肪，主張1.0～1.5ml即可，而瞼頰溝則可注入3.5ml；并主張同時(shí)在中面部也適當(dāng)?shù)靥畛渲?。?duì)于脂肪的來(lái)源，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,還是選取眶周以外的脂肪，特別是在眶周脂肪較少的情況下。按照術(shù)中體位方便取材的原則，Carraway認(rèn)為側(cè)臀以及大腿是最適宜的部位，由于該處脂肪致密、細(xì)胞多，所含油脂量較少。對(duì)于移植脂肪的轉(zhuǎn)歸，Meier 等通過(guò)三維成像技術(shù)觀察有31.8%的移植脂肪存活16個(gè)月之久，而有近24%的修整率。最近的調(diào)查也顯示，術(shù)后3年的滿意率為86.4%，效果十分理想。對(duì)于植入脂肪的方式，Carraway則采用皮膚切口，先行去除多余的脂肪，分離眼輪匝肌下筋膜至眶緣，而后向眼輪匝肌內(nèi)注入脂肪，此方法可避免因脂肪注入皮下而造成局部不平整。Rohrich 等在5步下瞼成形術(shù)中并未提及脂肪移位與脂肪移植，認(rèn)為在骨膜上平面分離ORL后，眶隔內(nèi)脂肪的尾部以及脂肪球可以自由流向頰部，并且認(rèn)為外眥固定術(shù)在協(xié)助矯正淚槽畸形方面起著至關(guān)重要的作用。有學(xué)者十分贊同該觀點(diǎn)。
筆者認(rèn)為，術(shù)中較徹底的分離眼輪匝肌在上頜骨的止點(diǎn)后，瞬間可以看到以及觸摸到淚槽的消失，再輔以眼輪匝肌的懸吊和外眥固定術(shù)，可以更好地改善、矯正淚槽畸形，此方法特別適用于該處皮膚較薄的病例。而對(duì)于皮膚較厚者則建議去除部分脂肪和脂肪轉(zhuǎn)移，以及頰區(qū)脂肪注射。但在分離以及轉(zhuǎn)位的過(guò)程中，一定要注意保護(hù)面神經(jīng)頰支水平分支、內(nèi)眥區(qū)血管以及下斜肌。最近已經(jīng)有術(shù)后出現(xiàn)短暫振動(dòng)幻視的病例報(bào)道。對(duì)于瞼頰溝的整復(fù)，ORL的松解是必不可少的，松解后將眼輪匝肌插入其中以撫平瞼頰溝。值得注意的是，外側(cè)區(qū)骨膜較厚，一般不宜分離，否則亦有損傷面神經(jīng)的危險(xiǎn)。Schllier采用CO2激光行下瞼脂肪去除以及ORL的松解，這一點(diǎn)筆者十分贊同，它的精確性及微創(chuàng)傷明顯優(yōu)于使用單極電凝。
（待續(xù)）
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