?與黃芩湯—第172條傷寒論原文疑難辨析
原 文
第172條曰：“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之?！?/p>
辨 析
黃芩湯方由黃芩三兩、芍藥二兩、炙甘草二兩、大棗十二枚組成。以方測(cè)證，本方的主治證候既非太陽(yáng)又非少陽(yáng)，更非太陽(yáng)與少陽(yáng)合病。那么“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者”為何取用黃芩湯？古今醫(yī)家對(duì)此提出不同見(jiàn)解。約之有六。
①和解半表半里之邪說(shuō)。成無(wú)己曰：“太陽(yáng)陽(yáng)明合病，自下利為在表，當(dāng)與葛根湯發(fā)汗。陽(yáng)明少陽(yáng)合病，自下利為在里，可與承氣湯下之。此太陽(yáng)少陽(yáng)合病，自下利為在半表半里，非汗下所宜，故與黃芩湯以和解半表半里之邪。”（《注解傷寒論》）
②清太少利脾胃說(shuō)。方有執(zhí)曰：“陽(yáng)明間太少而中居，太少病，陽(yáng)明獨(dú)能逃其中乎？是故芍藥利太陽(yáng)膀胱而去水緩中，黃芩除少陽(yáng)寒熱而主腸胃不利，大棗益胃，甘草和中，是則四物之為湯，非合三家和調(diào)一氣乎？”（《傷寒論條辨》）張雪亮認(rèn)為木邪易犯脾胃，少陽(yáng)邪熱內(nèi)迫大腸則下利，橫逆犯胃則嘔吐。而采用黃芩湯來(lái)治療太少合病之下利，立足于和解少陽(yáng)。其從兩個(gè)方面進(jìn)行論述：首先，病至少陽(yáng)當(dāng)以和法治之，汗吐下皆不可用而應(yīng)專從少陽(yáng)立治。少陽(yáng)病解，樞機(jī)得利，則表證自然隨之而解。其次，黃芩湯所治之太少合病之下利，必以少陽(yáng)證為主，太陽(yáng)表證輕微。（《陜西中醫(yī)函授》1987年第3期）
③太少過(guò)渡說(shuō)：日· 山田正珍曰：“并病則兼解二經(jīng)，合病則獨(dú)解其一經(jīng)?！w以并病者邪勢(shì)緩，而合病則邪勢(shì)急也耳。若夫不用柴胡湯而用黃芩湯者，其病在一二日之間，而未至往來(lái)寒熱，胸脅苦滿等證也。蓋受病之始，已有心煩惡熱脈數(shù)等證，而兼帶太陽(yáng)頭痛項(xiàng)強(qiáng)脈浮等證者，黃芩湯主之。如其下利與嘔，不必問(wèn)有無(wú)?！保ā秱摷伞罚?/p>
④下利專方說(shuō)：持此觀點(diǎn)者認(rèn)為本方證與傷寒六經(jīng)無(wú)關(guān)。如汪昂曰：“此證單言下利，故此方亦單治下利?！稒C(jī)要》用之治熱痢腹痛，更名黃芩芍藥湯。潔古因之，加木香、檳榔、大黃、黃連、當(dāng)歸、官桂，更名芍藥湯治下痢。仲景此方遂為萬(wàn)世治痢之祖矣?！保ā夺t(yī)方集解》）陸淵雷亦曰：“此條見(jiàn)證，惟下利與嘔，方藥亦但治胃腸，可知其病是急性胃腸炎、赤痢之類。雖或發(fā)熱，其毒害性物質(zhì)在胃腸而不在血，非發(fā)汗所能祛除，故不用解表之藥。”（《傷寒論今釋》）
⑤解散表里之熱說(shuō)。張璐曰：“此言太陽(yáng)少陽(yáng)合病，明非傳次少陽(yáng)之證，洵為溫病之合病無(wú)疑，以其人中氣本虛，熱邪不能外泄，故內(nèi)攻而自下利也。與黃芩湯解散表里之熱，較之傷寒治法迥殊?！保ā秱y論》）
⑥清熱益陰說(shuō)。汪琥曰：“太少合病而至自利，則在表之寒邪悉郁而為里熱矣，里熱不實(shí)，故與黃芩湯以清熱益陰，使里熱清而陰氣得復(fù)，斯在表之陽(yáng)熱自解矣。所以此條病，若太陽(yáng)桂枝在所當(dāng)禁，并少陽(yáng)柴胡亦不許用。”（《傷寒論辯證廣注》）
⑦獨(dú)治少陽(yáng)以救胃氣說(shuō)。沈明宗曰：“太少合病，里證當(dāng)見(jiàn)胸滿脅痛，但木盛則土虛，邪逼胃中水谷，故自下利。此當(dāng)舍太陽(yáng)，而從少陽(yáng)之治，以救胃氣為主，況邪機(jī)內(nèi)向，故以桂枝湯去走表之桂枝，而以甘棗專補(bǔ)脾胃，黃芩能清水火之熱，芍藥和脾而疏土中之木。”（《傷寒六經(jīng)辯證治法》）
⑧清散里熱說(shuō)。尤怡曰：“太陽(yáng)陽(yáng)明合病者，其邪近外，驅(qū)之使從外出為易，太陽(yáng)少陽(yáng)合病者，其邪近里，治之使從里和為易，故彼用葛根而此與黃芩也。夫熱氣內(nèi)淫，黃芩之苦可以清之，腸胃得熱而不固，芍藥之酸，甘草之甘可以固之，若嘔者，熱上逆也?！保ā秱炛榧罚﹨侵t等曰：“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，謂太陽(yáng)發(fā)熱、惡寒，與少陽(yáng)寒熱往來(lái)等證并見(jiàn)也。若表邪盛，肢節(jié)煩疼，則宜與柴胡桂枝湯，兩解其表矣。今里熱盛而自下利，則當(dāng)與黃芩湯清之，以和其里也?！保ā夺t(yī)宗金鑒》）吳貞曰：“此熱邪已入少陽(yáng)之里，膽火大熾，移熱于脾，故自下利?！瓱嵝安辉诎氡矶诎肜?，故不用柴胡而主黃芩，嘔加半夏、生姜、治痰飲也?！保ā秱刚啤罚┥巯筛唬骸疤賰申?yáng)合病，陽(yáng)盛陰虛，陽(yáng)氣下陷入陰中，故自下利，而治法與陽(yáng)明不同矣?！?yáng)少陽(yáng)合病，是邪已入少陽(yáng)之里，邪入于內(nèi)，故用黃芩治之，使從內(nèi)出為易。夫熱氣內(nèi)淫，黃芩之苦可以清之，腸胃得熱而不固，芍藥之酸，甘草之甘可以固之。酸苦涌泄為陰，亦通因通用之法也?！保ā秱刚啤飞墼u(píng)）陳念祖曰：“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，太陽(yáng)主開(kāi)，少陽(yáng)之樞，今太陽(yáng)不能從樞以外出，而反從樞而內(nèi)陷，其自下利者，內(nèi)陷之故，與黃芩湯，清陷里之熱而太陽(yáng)之氣達(dá)于外也?！保ā秱摐\注》）高學(xué)山曰：“少陽(yáng)有微邪，其氣多熱，以其為相火故也。然太陽(yáng)未病，則其樞機(jī)常自調(diào)暢，故不為大害，及至太陽(yáng)一病，中風(fēng)之陽(yáng)熱，傷寒之化熱，從胸入脅，而與少陽(yáng)之積熱相連，兩熱共炎，其熱從少陽(yáng)之氣而化木邪，木邪乘其所勝而侮脾土，故不能自守而下利?！钥嗪S芩為君，直入少陽(yáng)以瀉其熱，蓋苦以堅(jiān)之之義。少陽(yáng)半得肝氣，故以甘草緩其急也。佐以芍藥者，不特酸以瀉木，且脾為陰臟，并欲其引入陰分，以解其木邪耳。凡下利者不必虛，故又以大棗補(bǔ)之。此條雖曰太少合病，然太陽(yáng)從合化，故不責(zé)太陽(yáng)者，以少陽(yáng)之合熱，如逢君之惡，其罪大也。（《傷寒尚論辨似》）鄒澍曰：“其證身熱，不惡風(fēng)，亦不惡熱，或下利，或嘔，腹則不痛。……又《厥陰篇》云：傷寒脈遲，與黃芩湯除其熱，腹中則冷，不能食?？芍S芩證之脈必?cái)?shù)。黃芩湯所治之熱，必自里達(dá)外，不治血在表分之熱矣。”（《本經(jīng)疏證》）葉天士也說(shuō)：“寒邪深伏，已經(jīng)化熱，昔賢以黃芩為主方，苦寒直清里熱，熱伏于陰，苦寒堅(jiān)陰，乃正治也?！保ā度龝r(shí)伏氣外感篇》）
以上諸說(shuō)將“與黃芩湯”之原因歸納為或和解少陽(yáng)，或清散里熱，或補(bǔ)救胃氣，或獨(dú)治少陽(yáng)，或兼治太陽(yáng)等，雖其說(shuō)法各不相同，但病因只有一個(gè)即熱已入少陽(yáng)，從后文“自下利者”亦可看出里有熱，故“與黃芩湯”。既然太少合病，熱已入里，選用黃芩湯的目的已不言而喻。驗(yàn)之臨床，黃芩湯并不局限于清胃腸、止瀉利，而是可廣泛用于許多里熱病證。下利不過(guò)只是里熱之一癥而已，若僅以治痢方視之，未免失于狹隘。今人田西園說(shuō)得好，“用黃芩湯清解里熱，則胃腸證候隨之而愈。”（《中醫(yī)雜志》1987年第4期）
本條太陽(yáng)與少陽(yáng)合病之下利，雖病位在腸，但不同于太陽(yáng)與陽(yáng)明合病之下利。本證有少陽(yáng)木火的病機(jī)存在，本證使用黃芩湯的目的在于清少陽(yáng)克伐脾胃的木火，故清散里熱說(shuō)中的某些觀點(diǎn)較為合理。黃芩湯并無(wú)兩清太少、和解表里的功效，只是針對(duì)少陽(yáng)膽熱移熱大腸的下利而設(shè)。以方測(cè)證，本證下利有里急后重，肛門灼熱，腹部絞痛等伴隨癥狀。方中黃芩清泄肝膽之火，芍藥、甘草、大棗培土利木、緩急止痛。后世將本方稱為“萬(wàn)世治痢之祖方”。許多治痢方劑大多以此方化裁而來(lái)，如張?jiān)氐纳炙帨取?/p>
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