【聊健康】
2017年中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)年報(bào)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)癌癥患者的數(shù)量不斷攀升，新發(fā)患病人數(shù)已增加到459萬(wàn)例，占全球的1/4。而癌痛，是惡性腫瘤患者最常見(jiàn)的伴隨性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，60%在接受抗腫瘤治療的患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，但70%的疼痛患者未接受規(guī)范化的鎮(zhèn)痛治療。
癌痛到底有多痛呢？
在疼痛專(zhuān)科領(lǐng)域，為了便于衡量，醫(yī)生們給疼痛劃分了從0級(jí)～10級(jí)的不同等級(jí)，其中，0級(jí)無(wú)痛，3級(jí)以?xún)?nèi)屬于輕度疼痛，4級(jí)～6級(jí)屬于中度疼痛，達(dá)到7級(jí)以后就屬于重度疼痛。一般來(lái)說(shuō)，刀割皮膚的疼痛可以達(dá)到6級(jí)，女性在分娩過(guò)程中，最疼痛時(shí)可能達(dá)到8級(jí)，而癌痛尤其是晚期腫瘤患者，疼痛則能接近甚至達(dá)到10級(jí)。此時(shí)患者完全無(wú)法入睡，還可能因?yàn)閯⊥磳?dǎo)致思維不清、人格改變，可以不計(jì)一切只求能止痛，如果無(wú)法止痛，有些患者會(huì)選擇輕生?？梢哉f(shuō)，癌痛在某些時(shí)候，可能比死亡更令人畏懼。但許多患者和家屬甚至醫(yī)生，因?yàn)閷?duì)癌痛了解不足，加之受一些關(guān)于癌痛治療的誤區(qū)影響，拒絕科學(xué)鎮(zhèn)痛治療，使患者遭遇了極其可怕的折磨。
秦叔逵（中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)）
癌痛患者止痛需求未得到滿(mǎn)足
作為目前已發(fā)現(xiàn)的鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)、止痛療效最確切的藥物，阿片類(lèi)藥物是治療癌痛的首選，這也是世界范圍內(nèi)的共識(shí)，得到了美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)、歐洲姑息治療學(xué)會(huì)等國(guó)外權(quán)威機(jī)構(gòu)的推薦。而我國(guó)盡管早在20世紀(jì)90年代就開(kāi)始重視癌痛治療，但20多年來(lái)，癌痛治療中的阿片類(lèi)藥物使用水平仍然比較落后，還有很多癌痛患者沒(méi)有得到及時(shí)、充分的鎮(zhèn)痛治療，患者的鎮(zhèn)痛需求尚未得到滿(mǎn)足。
世界衛(wèi)生組織將醫(yī)療用嗎啡消耗量，作為衡量一個(gè)國(guó)家治療癌痛水平的標(biāo)準(zhǔn)，并將嗎啡人均年消耗量依照“大于10mg、1～10mg、小于1mg”，分別劃分為高、中、低三個(gè)層次。2010年以前，我國(guó)嗎啡人均年消耗量均在1mg以下，處于極低水平。2011年～2013年，這個(gè)數(shù)值雖然增長(zhǎng)到略高于1mg，但仍與發(fā)達(dá)國(guó)家相差甚遠(yuǎn)。國(guó)際麻管局2015年的年報(bào)顯示，2015年，嗎啡在美國(guó)的消耗量是19.6噸，而在中國(guó)為1.6噸，中國(guó)人均阿片類(lèi)藥物消耗量全球排名第88位?？梢?jiàn)，雖然我國(guó)嗎啡消耗量逐年增加，但消耗總量仍然很低。
樊碧發(fā)（中日友好醫(yī)院疼痛科主任）
合理使用的阿片類(lèi)藥物是良藥
究竟哪些因素影響了我國(guó)阿片類(lèi)藥物使用呢？
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療觀念和用藥習(xí)慣存在誤區(qū)，是影響患者接受規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療的主要原因。由于鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)我國(guó)沉痛影響的特殊歷史背景，鴉片成癮的觀念在公眾心中異常深刻，甚至“談麻色變”，不少患者及家屬甚至部分臨床醫(yī)師，都對(duì)麻醉藥品心存恐懼。事實(shí)上，國(guó)內(nèi)外大量臨床實(shí)踐證明，在醫(yī)生科學(xué)、規(guī)范、合理的指導(dǎo)下使用阿片類(lèi)藥物成癮的概率極低。而且，疼痛是成癮的“天然拮抗劑”，大腦皮層的優(yōu)勢(shì)興奮灶，是對(duì)止痛強(qiáng)烈的要求而非享受“欣快感”。對(duì)于疼痛患者特別是癌痛患者來(lái)說(shuō)，阿片類(lèi)藥物就是將他們從地獄拉回到人間的良藥。
阿片類(lèi)藥物有其雙面性，如果不遵照醫(yī)囑，胡亂使用，極易產(chǎn)生依賴(lài)性，也就會(huì)成為人們口中的“毒品”。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，是良藥還是毒藥，關(guān)鍵在于是否合理、規(guī)范、科學(xué)的鎮(zhèn)痛。
武濱（中國(guó)醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)）
“管得住”還要對(duì)應(yīng)“用得上”
阿片類(lèi)藥物使用的不同結(jié)果，折射出中美兩國(guó)阿片類(lèi)藥物管制的不同理念。在美國(guó)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人權(quán)利，從方便患者使用角度出發(fā)，按照臨床應(yīng)用水平和醫(yī)療價(jià)值對(duì)管制物品實(shí)行分級(jí)管理，強(qiáng)調(diào)“用得上”。而在我國(guó)，麻精藥品的核心任務(wù)，是在合理使用的前提下嚴(yán)防流弊事件的發(fā)生，因此制定了一系列嚴(yán)格的管制措施，實(shí)現(xiàn)從生產(chǎn)到使用的全程管制，更強(qiáng)調(diào)“管得住”。
我認(rèn)為，中國(guó)“管得住”的模式，在一定程度上導(dǎo)致了麻精藥品使用不足。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的《國(guó)家藥物濫用監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2016年）》中明確指出，2016年，我國(guó)藥物的監(jiān)測(cè)能力得到了進(jìn)一步的提升，藥物濫用形勢(shì)總體可控，其中醫(yī)療用麻醉藥品、精神藥品濫用/使用率僅為3.7%，穩(wěn)定在較低水平。我國(guó)阿片類(lèi)藥物管制相比之前，雖然已經(jīng)取得了極大的改善，但是由于流程相對(duì)煩瑣，執(zhí)行時(shí)受到一品雙規(guī)、計(jì)劃制采購(gòu)、醫(yī)生的麻藥處方權(quán)、門(mén)診開(kāi)藥醫(yī)院等多方面因素的影響，極大地限制了患者的使用，因此，未來(lái)麻醉藥品監(jiān)管應(yīng)更加注重合理控制，確保麻醉藥品真正實(shí)現(xiàn)“管得住”“用得上”。
劉端祺（中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)監(jiān)事會(huì)監(jiān)事）
改變成癮恐懼需要多方合作
我們?cè)诩膊≈委煼矫?，一直?qiáng)調(diào)多學(xué)科合作原則，同理，改變成癮恐懼大環(huán)境，也需要政府、學(xué)協(xié)會(huì)、醫(yī)院、醫(yī)生、媒體等多方力量通力合作，將“合理使用阿片類(lèi)藥物不會(huì)對(duì)身體造成傷害”的理念傳遞出去。同時(shí)，針對(duì)臨床上較常使用的麻精藥品，也要逐步推出和細(xì)化臨床治療技術(shù)指南，明確醫(yī)師的權(quán)利和義務(wù)，指導(dǎo)麻精藥品在臨床的合理使用。
需要強(qiáng)調(diào)的是，緩解疼痛是患者應(yīng)有的權(quán)利，也是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的職責(zé)。主動(dòng)關(guān)注患者的疼痛狀況，幫助患者最大限度地減輕痛苦、提升生活質(zhì)量，是醫(yī)護(hù)人員對(duì)癌癥患者人文關(guān)懷最直接的體現(xiàn)。未來(lái)，還應(yīng)集中各方力量，持續(xù)進(jìn)行癌痛知識(shí)的宣傳，幫助患者厘清誤區(qū)，幫助醫(yī)務(wù)工作者樹(shù)立正確的合理用藥的觀念，最終幫助廣大癌痛患者實(shí)現(xiàn)“無(wú)痛生活 尊嚴(yán)人生”的目標(biāo)。
王昆（天津市腫瘤醫(yī)院疼痛科主任）
難治性癌痛有了規(guī)范化診療基地
近年來(lái)，隨著姑息治療學(xué)科的不斷進(jìn)步、發(fā)展，世界衛(wèi)生組織三階梯鎮(zhèn)痛治療原則和美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的成人癌痛指南，已逐步被各級(jí)醫(yī)師所掌握，但仍有10%～20%患者的疼痛，屬于難治性癌痛，僅通過(guò)常規(guī)的藥物治療效果不滿(mǎn)意或出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，兼具傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛的雙重特點(diǎn)。
日前，全國(guó)首家“難治性癌痛規(guī)范化診療示范基地”落戶(hù)天津市腫瘤醫(yī)院，作為全國(guó)首家示范基地，天津市腫瘤醫(yī)院已聯(lián)合多家基層醫(yī)院，成立難治性癌痛規(guī)范化診療示范聯(lián)合體，將開(kāi)設(shè)遠(yuǎn)程多學(xué)科綜合治療會(huì)診系統(tǒng)，建立雙向轉(zhuǎn)診渠道，讓基層癌痛患者在家門(mén)口就能得到規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療。通過(guò)學(xué)科共建、人才培養(yǎng)、示范教學(xué)、學(xué)術(shù)研究等方面的全面協(xié)作，為聯(lián)合體醫(yī)院提供同質(zhì)化服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)診療規(guī)范，帶動(dòng)區(qū)域難治性癌痛規(guī)范化診療事業(yè)的發(fā)展，建設(shè)多學(xué)科合作的全國(guó)平臺(tái)，不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
此外，長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)難治性癌痛的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)始終未能達(dá)成統(tǒng)一，診斷面臨諸多困難，治療不規(guī)范的情況時(shí)有發(fā)生。由于定義不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)模糊，難治性癌痛一直是癌痛治療的“軟肋”，已成為醫(yī)生、患者共同面臨的棘手問(wèn)題，診療難度超過(guò)其他疼痛的總和。為規(guī)范國(guó)內(nèi)難治性癌痛的診療過(guò)程，提高癌痛治療領(lǐng)域醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)難治性癌痛事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)難治性癌痛學(xué)組集合腫瘤、姑息、疼痛等多領(lǐng)域?qū)＜?，在特邀顧?wèn)王杰軍教授、秦叔逵教授、于世英教授、樊碧發(fā)教授的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)多次討論、修訂，最終撰寫(xiě)完成《難治性癌痛專(zhuān)家共識(shí)（2017年）》，首次明確了難治性癌痛的定義和診療標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)提出了多學(xué)科治療難治性癌痛的基本原則，統(tǒng)一了鎮(zhèn)痛泵技術(shù)、神經(jīng)毀損術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、放射性粒子植入術(shù)等治療技術(shù)的規(guī)范化診療意見(jiàn)，為各學(xué)科提供臨床實(shí)踐的依據(jù)。同時(shí)，難治性癌痛規(guī)范化診療示范基地和聯(lián)合體成立后，也將通過(guò)組建指導(dǎo)與評(píng)審專(zhuān)家組，制定并及時(shí)更新專(zhuān)家共識(shí)和診療指南，進(jìn)一步在行業(yè)內(nèi)推動(dòng)癌痛規(guī)范化建設(shè)。
延伸閱讀
阿片類(lèi)藥物用藥常見(jiàn)誤區(qū)
誤區(qū)一：非阿片類(lèi)比阿片類(lèi)藥物更安全
對(duì)于需要長(zhǎng)期接受鎮(zhèn)痛藥物治療的病人，使用阿片類(lèi)藥物更安全、有效。其長(zhǎng)期使用不會(huì)對(duì)肝臟及腎臟等重要器官產(chǎn)生毒性作用，而非甾體類(lèi)藥物長(zhǎng)期使用可引起胃腸道和腎臟毒性，并會(huì)明顯抑制血小板功能，乙酰氨基酚的大劑量使用也可引起肝臟毒性。
誤區(qū)二：只在疼痛劇烈時(shí)才用鎮(zhèn)痛藥，用藥后疼痛部分緩解即可
鎮(zhèn)痛治療的目的是緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量。無(wú)痛睡眠是鎮(zhèn)痛治療的最低要求，理想的鎮(zhèn)痛治療除達(dá)到此目標(biāo)外，還應(yīng)爭(zhēng)取讓患者達(dá)到無(wú)痛休息和無(wú)痛活動(dòng)的目標(biāo)。對(duì)于疼痛患者來(lái)說(shuō)，及時(shí)、按時(shí)用鎮(zhèn)痛藥才更安全有效，這時(shí)他們所需的鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)度和劑量也是最低的。
誤區(qū)三：使用阿片類(lèi)藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥
除了便秘，阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)一般僅出現(xiàn)在用藥的最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失。對(duì)阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行積極預(yù)防性治療，可以減輕或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。
誤區(qū)四：長(zhǎng)期用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥不可避免會(huì)成癮
長(zhǎng)期規(guī)范地使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥治療癌痛，尤其是口服按時(shí)給藥，發(fā)生成癮的危險(xiǎn)性極微。近40年的國(guó)內(nèi)外臨床研究表明，阿片類(lèi)藥物發(fā)生精神依賴(lài)的危險(xiǎn)低于3/10000。
誤區(qū)五：一旦使用阿片類(lèi)藥物，就可能終身需要用藥
只要疼痛得到滿(mǎn)意控制，可以隨時(shí)安全停用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥或換用非阿片類(lèi)藥物。突然停藥可能會(huì)出現(xiàn)戒斷綜合征，故建議對(duì)長(zhǎng)期大劑量用藥的患者逐漸減量停藥。
誤區(qū)六：阿片類(lèi)藥物服用劑量有封頂限制
阿片類(lèi)的用藥劑量在不同患者之間存在很大差異，而且阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥無(wú)封頂效應(yīng)，劑量的多少應(yīng)視患者個(gè)體化而定。即只要病人疼，就提示體內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物不足，需要及時(shí)增加藥物劑量，但增加劑量前必須咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)的疼痛科或者腫瘤科醫(yī)生。
