【摘要】張仲景所著《傷寒雜病論》被稱為“方書之祖”，其處方用藥對《神農(nóng)本草經(jīng)》（《本經(jīng)》）多有參考借鑒?！耙越?jīng)解經(jīng)”的研究方式有助于還原經(jīng)方配伍的原貌，并更好地指導(dǎo)臨床?！侗窘?jīng)》中記載細(xì)辛功效為“主咳逆，頭痛腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌”。經(jīng)方中細(xì)辛治療咳逆，多配伍干姜、五味子散寒化飲、斂肺止咳，代表方為小青龍湯、射干麻黃湯等；治療頭痛腦動，常配伍附子、麻黃治療陽虛頭痛，或配伍當(dāng)歸、白芍等治療血虛寒凝頭痛，代表方為麻黃細(xì)辛附子湯和當(dāng)歸四逆湯；治療百節(jié)拘攣、風(fēng)濕痹痛、死肌多配伍麻黃、桂枝、防風(fēng)等祛風(fēng)散邪，及當(dāng)歸、白芍等助運血行、調(diào)理陰陽，代表方如侯氏黑散、當(dāng)歸四逆湯等。細(xì)辛可通達表里上下，用途廣泛，臨床用于復(fù)方湯劑中應(yīng)當(dāng)突破“細(xì)辛不過錢”之限，以獲取理想療效。《神農(nóng)本草經(jīng)》（《本經(jīng)》）是中國現(xiàn)存最早的藥物學(xué)專著，東漢張仲景所撰《傷寒雜病論》（《傷寒論》）則被后世稱為“方書之祖”?！侗窘?jīng)》注重藥癥的描述，經(jīng)方是方證與藥癥結(jié)合的典范，經(jīng)方中許多藥物的用法多有與《本經(jīng)》所載藥癥對應(yīng)之處。在學(xué)習(xí)經(jīng)方的過程中，運用“以經(jīng)解經(jīng)”的方式對《本經(jīng)》中的相關(guān)藥物進行參照分析，有助于更好地理解經(jīng)方組方配伍規(guī)律并應(yīng)用經(jīng)方。《本經(jīng)》中細(xì)辛位列上經(jīng)，書中稱細(xì)辛“味辛，溫。主咳逆，頭痛腦動，百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌。久服明目，利九竅，輕身長年”。《傷寒論》中所錄含有細(xì)辛的方劑連同附方共20首，其中方后注中加細(xì)辛者3首，共計條文22條。小青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯、當(dāng)歸四逆湯等方今日亦廣泛用于臨床而屢得效驗。近現(xiàn)代醫(yī)家使用細(xì)辛，多受“細(xì)辛不過錢”之說影響，然細(xì)辛在經(jīng)方復(fù)方湯劑中的最大用量與最常用量均為3兩，按漢制折合今制常用的兩種方法，即一兩分別折算為3g、15.625g，《傷寒論》中細(xì)辛的最大和最常用量為9g和46.88g。無論用何種折算方法，其常用量均遠(yuǎn)高于3g。筆者認(rèn)為“細(xì)辛不過錢”僅針對散劑而言，將復(fù)方湯劑中的細(xì)辛用量限于3g以內(nèi)，有違古人之意，也限制了細(xì)辛療效的發(fā)揮。臨床中也有醫(yī)家在煎劑中應(yīng)用細(xì)辛超過3g，通常用量在3～15g，臨床療效較好且無毒性反應(yīng)。“咳逆”者，“咳”為咳嗽，“逆”指方向相反，咳逆即咳嗽上氣之意，顧名思義，其病機為肺失宣降，肺氣上逆。張仲景關(guān)于咳逆的癥狀描述主要集中在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》以及《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇。三篇中含細(xì)辛的代表方包括小青龍湯、射干麻黃湯以及苓甘五味姜辛湯等，治療外寒里飲、寒飲郁肺、支飲等證。1.1 方藥
細(xì)辛味辛能外散表邪，性溫擅溫肺化飲，因此治療外寒里飲之咳逆尤為相宜。且咳逆雖病位在肺，但腎為水臟而主津液，腎臟氣化不利亦可致飲阻于肺而咳逆。細(xì)辛善走少陰以搜剔伏邪，因此可通行內(nèi)外，使表里之寒、飲均得以溫化而咳逆止。張仲景治療痰飲咳逆常將細(xì)辛、干姜、五味子三藥配伍使用?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載干姜“味辛，溫，主胸滿咳逆上氣”，五味子“味酸，溫，主益氣，咳逆上氣”。干姜、細(xì)辛同屬辛溫，可溫肺散寒而化飲，同時固護中州，治病求本；五味子酸能收斂肺氣，使散中有收。三藥合用，散不耗正，斂不礙邪，利肺氣之開合，共奏溫化痰飲、斂肺止咳之功。此外，咳逆兼表寒者，細(xì)辛常與麻黃配伍以宣肺散寒、化飲平喘；飲逆甚者，伍半夏以宣降肺氣、化痰散飲。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中詳細(xì)論述了小青龍湯治療支飲咳逆后出現(xiàn)一系列變證的治法，體現(xiàn)了張仲景辨證論治之精準(zhǔn)靈活。其中凡病機為胸中飲邪上逆致咳者，皆在苓甘五味姜辛湯基礎(chǔ)上加味。嘔者加半夏去飲止嘔；形腫者加苦杏仁宣利肺氣；胃熱上沖者加大黃引熱下行。而干姜、細(xì)辛、五味子始終沒有變動，正如陳修遠(yuǎn)在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中所言：“《金匱》治痰飲咳嗽，不外小青龍湯加減。方中諸味，皆可去取，唯細(xì)辛、干姜、五味不肯輕去”?！秱摗飞訇幉∑嫖錅胶笞⒅幸嗵岬健叭艨日?，加五味子半升，細(xì)辛、干姜各一'兩’”，用三藥配伍治療陽虛水泛、水寒犯肺所致咳逆。1.2 醫(yī)案
郭某，女，33歲，2017年4月初診。主訴：咳喘反復(fù)半年余。既往患肺炎十余次?？滔掳l(fā)熱咳嗽兩日，無汗，稍覺怕冷，胸悶氣促，喉中聞及痰鳴聲，咳痰清稀量多，臥則咳甚，偶有咽癢，口渴欲溫飲，納食尚可，大便如常，小便短赤。舌淡紅，苔薄白、水潤，脈浮而弦。辨證屬外寒里飲證，予小青龍湯加減：麻黃6g，桂枝10g，白芍10g，甘草6g，干姜3g，細(xì)辛3g，清半夏10g，五味子10g，苦杏仁10g，石膏30g。3劑，水煎服。3日后患者復(fù)診，訴藥后體溫正常，胸悶已松，咳痰減少，小便微黃，仍覺臥后咳甚，續(xù)與前法進退（去石膏，加前胡10g），再予湯藥3劑，服后咳止而愈。按：患者咳嗽遷延不愈，復(fù)感風(fēng)寒，現(xiàn)外有發(fā)熱惡寒、無汗之風(fēng)寒表實，里有胸悶氣促、咳痰清稀之痰飲內(nèi)宿，屬外寒里飲之小青龍湯證。于方中酌加苦杏仁一味，取麻黃湯發(fā)散風(fēng)寒、宣肺平喘之意；然患者小便短赤，恐其有化熱之虞，故加石膏清瀉郁熱而宣肺氣。全方合用，使肺氣得利，水氣得散，郁熱得清，其效靈速。細(xì)辛氣味辛香走竄，氣清不濁，能通利九竅，且止痛之功甚佳，為治頭痛之良藥，尤宜于風(fēng)寒頭痛。張元素言其“治少陰經(jīng)頭痛如神”。陳士鐸《本草新編》云：“細(xì)辛散人真氣，何以頭痛反能取效？蓋頭為六陽之首，清氣升而濁氣降，則頭目清爽；惟濁氣升而清氣降，頭目沉沉欲痛矣。細(xì)辛氣清而不濁，故善降濁氣而升清氣，所以治頭痛如神也”。2.1 方藥
兩漢時期，醫(yī)家對細(xì)辛的使用側(cè)重于解表散寒及溫肺化飲等溫散功效，對其止痛等少有提及，至宋金元后，細(xì)辛應(yīng)用得到拓展，且因戰(zhàn)亂等因素，通竅、止痛成為細(xì)辛臨床應(yīng)用的主要功效。張仲景《傷寒雜病論》中含細(xì)辛的經(jīng)方及條文并無明言治療頭痛者，然后世醫(yī)家通過臨床實踐拓展了經(jīng)方的應(yīng)用范圍，挖掘了細(xì)辛治療頭痛的經(jīng)方。麻黃細(xì)辛附子湯在《傷寒論》中用于治療少陰陽虛、復(fù)感外寒導(dǎo)致的少陰兼表證。方中麻黃解表邪；附子溫腎陽；細(xì)辛辛溫雄烈，內(nèi)可佐附子以溫經(jīng)，外可佐麻黃以解表。三藥合用，補散兼施，于溫經(jīng)中解表，解表中溫陽。張仲景常以細(xì)辛、附子同用，治療寒邪伏于陰分。目前，麻黃細(xì)辛附子湯臨床應(yīng)用機會頗多，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出原文中的適用范圍。當(dāng)代醫(yī)家運用病機相同則可異病同治之法，見病機屬腎陽虛衰，機體失于溫煦，寒邪束于肌表而脈絡(luò)氣血受阻所致之頭痛者用本方治療，療效顯著。李志剛等用麻黃細(xì)辛附子湯治療一位素體虛寒、復(fù)感外寒導(dǎo)致劇烈頭痛的女性患者，癥見頭部劇痛沉緊，連及肩背，腰背發(fā)冷，神衰氣短，四末不溫，用14劑麻黃細(xì)辛附子湯加味頭痛即消，且細(xì)辛用至12g，未見不良反應(yīng)。曹克強等治療以頭痛、欲寐、脈微細(xì)為特征就診的高血壓頭痛患者65例，與對照組相比，用麻黃細(xì)辛附子湯加味治療的觀察組臨床療效及降壓效果顯著。當(dāng)歸四逆湯在《傷寒論》中用于治療血虛寒凝證。寒凝經(jīng)脈故血行受阻，不通則痛，而寒邪凝塞部位不同，則見證不同。馬景智用當(dāng)歸四逆湯治療偏頭痛48例，取其養(yǎng)血散寒、溫通經(jīng)脈之效，總有效率達到93.8%。細(xì)辛能通達上下、宣泄郁滯，故合補陽藥則通達陽氣，合補血藥則通達血脈，使衛(wèi)陽得以布散，血脈得以通利，氣血通暢而頭痛自止。2.2 醫(yī)案
李某，女，62歲，2015年12月初診。主訴：反復(fù)頭痛十余年?？滔缕^痛每月發(fā)作二三次，受涼受風(fēng)易發(fā)，左側(cè)頭痛劇烈，喜按，同側(cè)頸項拘緊不舒。冬季易犯鼻炎，鼻流清涕如水。近期自覺頭暈嗜睡，畏寒，四末涼?？诟刹挥?，體力差。小便調(diào)，大便質(zhì)稀，日2～3行。舌淡紅、邊齒痕，苔薄白潤，脈細(xì)弦。予麻黃細(xì)辛附子湯合葛根湯加味：麻黃6g，制附子10g，細(xì)辛6g，葛根20g，桂枝15g，白芍15g，吳茱萸3g，防風(fēng)10g，川芎10g，生姜4片，大棗5枚。7劑，水煎服，日1劑。二診時自感頸項拘緊減輕，頭痛未作，精神體力轉(zhuǎn)佳，畏寒減輕，后續(xù)以溫陽散寒之品配合補養(yǎng)氣血之類加減調(diào)理1月余，頭痛痼疾告愈。按：《傷寒論》281條云：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”。本案患者畏寒，四末涼，嗜睡，便稀，兼之脈細(xì)弦，少陰陽虛明也。同時頭痛與受風(fēng)冷有關(guān)，且頸項拘急，《傷寒論》31條云：“太陽病，項背強幾幾，無汗惡風(fēng)，葛根湯主之”，故用麻黃細(xì)辛附子湯合葛根湯加味，溫陽解表并行。方中麻黃、桂枝解表，附子扶陽，細(xì)辛辛溫雄烈，溫經(jīng)解表并行，桂枝調(diào)和營衛(wèi)，葛根升津舒經(jīng)，少加吳茱萸溫中散寒，川芎、防風(fēng)祛風(fēng)活血，諸藥合用，使里陽得煦，風(fēng)寒得散，氣血調(diào)和，頭痛得止。3 百節(jié)拘攣，風(fēng)濕痹痛，死肌
百節(jié)拘攣、風(fēng)濕痹痛和死肌三癥可歸于痹證、中風(fēng)、風(fēng)濕等范疇，尤以痹證為主?！端貑枴け哉摗吩疲骸氨栽谟诠莿t重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒?！北宰C的病因為“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，風(fēng)、寒、濕、熱等外邪乘虛侵襲肢體經(jīng)絡(luò)，以致氣血運行不暢而為痹證。細(xì)辛氣味辛香走竄，可祛風(fēng)散寒、通經(jīng)止痛，因此治療中風(fēng)、痹證皆宜。張仲景重視細(xì)辛祛風(fēng)散寒功效，用其治療外中風(fēng)寒及寒凝經(jīng)絡(luò)之證。3.1 外中風(fēng)寒
3.1.1 方藥 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》有兩方應(yīng)用細(xì)辛治療中風(fēng)病，分別為侯氏黑散以及《千金》三黃湯。中風(fēng)病的病機為寒虛相搏，即氣血虛弱，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒乘虛侵襲而致經(jīng)脈痹阻，其病機與痹證頗為相似，在臨床上兩方常被用于治療中風(fēng)、痹證等。
侯氏黑散“治大風(fēng)四肢煩重，心中惡寒不足者”，稱“大風(fēng)”者因其直中心脾，邪困于脾故四肢沉重，心脾陽虛故心中惡寒不足。喻嘉言稱侯氏黑散為“中風(fēng)門第一方”，該方用細(xì)辛配伍菊花、防風(fēng)、桂枝等風(fēng)藥，集中祛風(fēng)、搜風(fēng)、息風(fēng)等力量，充分發(fā)揮治風(fēng)療效，故能治“大風(fēng)四肢沉重”；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血散邪，補中兼散，寓散于補；白術(shù)、茯苓、人參、干姜補脾益氣以治本；礬石、桔梗、牡蠣潛陽化痰通絡(luò)；黃芩堅陰清熱。全方寒熱溫涼兼具，清散補瀉兼施，能祛風(fēng)邪、散寒濕、補肝脾、除痰飲，看似龐雜，實則精妙，兼能治療內(nèi)外之風(fēng)。張鵬等運用本方治療中風(fēng)、頭痛及痹證患者，效驗頗佳。
《千金》三黃湯“治中風(fēng)手足拘急，百節(jié)疼痛，煩熱心亂，惡寒，經(jīng)日不欲飲食”者，病機為衛(wèi)氣不足，風(fēng)邪外中，入里化熱。方中麻黃、羌活、細(xì)辛祛風(fēng)通絡(luò)，黃芪補氣固表，黃芩清熱降火，熱邪內(nèi)結(jié)則加大黃瀉熱通腑。臨床見氣虛于內(nèi)、風(fēng)擾于外、熱擾于上的痹證患者用之常效。滕居贊等用《千金》三黃湯加味治療40例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，疼痛癥狀顯著改善，總有效率為85%。
此外若陽虛體質(zhì)外感寒濕之邪導(dǎo)致的風(fēng)寒濕痹，可用麻黃細(xì)辛附子湯隨證加味治療，臨床亦屢見佳效。3.1.2 醫(yī)案 賈某，男，13歲，2020年12月初診。主訴：口張不利半年余。醫(yī)院檢查：左側(cè)下頜骨病變，骨質(zhì)破壞，建議行下頜骨替換術(shù)?？滔驴趶埐焕?，晨起嚴(yán)重，用力則疼痛，不腫不熱，不影響吃飯，但張口角度減少。喜冷飲，惡熱。納可，體力差，四肢乏力，時口干、目干，寐可。小便調(diào)，大便日1行，質(zhì)干。舌淡白、胖大，苔白厚滿，脈沉細(xì)弦。予侯氏黑散合五苓散：菊花30g，生白術(shù)15g，防風(fēng)10g，桔梗10g，黃芩10g，細(xì)辛3g，黨參10g，茯苓15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，牡蠣30g，桂枝10g，豬苓9g，澤瀉25g，黃柏10g。7劑，水煎服，日1劑。復(fù)診諸癥好轉(zhuǎn)，用力張口時已無疼痛，自覺體力好轉(zhuǎn)，時有口干，偶食欲欠佳。寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。二診去上方五苓散加小柴胡湯，患者自行服藥半年左右，基本無不適。
按：本例患者主訴口張不利，用力疼痛，其他癥狀不明顯，且惡熱，大便質(zhì)干，口干，目干，乍一看似屬熱證。然觀其舌脈，舌質(zhì)淡白、胖大，苔白厚滿，脈沉細(xì)弦，一派脾虛濕盛有寒之象，兼之患者素喜冷飲，四肢乏力，故辨其口張不利屬“土虛風(fēng)動”。治用侯氏黑散補養(yǎng)肝脾，祛風(fēng)除濕散寒，取“培土寧風(fēng)”之法，同時合用五苓散調(diào)節(jié)水液代謝，使水液得以輸布。二診時除因骨質(zhì)破壞仍張口不利外，余癥皆有改善，說明方已對證，加減調(diào)理后患者恢復(fù)正常生活。3.2 寒凝經(jīng)脈
3.2.1 方藥 當(dāng)歸四逆湯見于《傷寒論》厥陰病篇，治療“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者”，病機為血虛感寒，寒邪凝滯，氣血不暢，四肢失養(yǎng)故手足厥寒。本方廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒科各類疾病，如雷諾氏病、頸椎病、痛經(jīng)、硬皮病等，凡病機屬血虛寒凝者，用之皆有效果。寒邪凝滯于經(jīng)絡(luò)引起的四肢關(guān)節(jié)或腰部痛痹，也是當(dāng)歸四逆湯治療的主要疾病之一。
《本草疏正》云：“細(xì)辛體雖細(xì)，味極烈似之，故凡風(fēng)氣寒氣依于精血津液便溺以為患者，并能曳而出之，使相離而不相附，則精血津液便溺唾各復(fù)其常，風(fēng)氣寒氣無所容”。解釋了細(xì)辛搜剔陰分寒邪的功效。用在當(dāng)歸四逆湯中，細(xì)辛合當(dāng)歸、芍藥以散厥陰血分之寒，合桂枝以散厥陰血分之風(fēng)，合通草以通行血脈，加大棗、甘草厚脾土以御肝侮，共奏通陽散寒、調(diào)和營衛(wèi)之功，營衛(wèi)調(diào)和則風(fēng)寒氣無所容而痹證自去。3.2.2 醫(yī)案 沈某，女，46歲，2021年7月初診。主訴：手腳麻木五六年?；颊咚叵怖滹嬂涫?，整體畏熱，但膝蓋以下及腰、頸等畏風(fēng)冷，久坐后及晨起時手腳麻木僵硬。偶頭暈，身體多發(fā)脂肪瘤，觸之光滑柔軟。兩年前起月經(jīng)愆期，現(xiàn)月經(jīng)已無。體力可，寐佳，小便調(diào)，大便日一行，不成形，質(zhì)黏。舌淡暗、苔白膩，脈緩弱、尺細(xì)弦。予當(dāng)歸四逆湯加味：桂枝15g，白芍20g，大棗20g，當(dāng)歸15g，細(xì)辛5g，炙甘草15g，通草6g，黃芪15g，生姜9g，蒼術(shù)15g，桑枝15g。7劑，水煎服，日1劑。復(fù)診手腳晨僵減輕，不食生冷則大便成形，囑注意飲食并上方加減調(diào)理。
按：患者因貪涼飲冷導(dǎo)致脾陽受損，久而累及腎陽。陽虛不能溫煦故手腳晨起麻木僵硬；脾陽虛不能化濕故大便不成形；痰濁凝聚成核而發(fā)為脂肪瘤。脾胃為氣血生化之源，脾陽虛運化無力故氣血不足。見其手足厥寒、脈細(xì)，故辨證為血虛寒凝，用當(dāng)歸四逆湯調(diào)和營衛(wèi)、養(yǎng)血散寒、溫經(jīng)通絡(luò)，再加黃芪固表，生姜溫中散飲，蒼術(shù)運脾燥濕，桑枝祛風(fēng)通絡(luò)，療效較佳。通過對細(xì)辛功效和經(jīng)方應(yīng)用的聯(lián)系對照，可以總結(jié)出張仲景應(yīng)用細(xì)辛的部分規(guī)律。細(xì)辛在大部分配伍中與辛溫藥合用以相濟相助，如配伍干姜、半夏以散寒化飲，配伍麻黃、桂枝以發(fā)散表寒，配伍附子溫陽散寒、表里兼顧。同時，細(xì)辛常與當(dāng)歸、芍藥、大棗、甘草等補益藥同用，一方面補益藥可扶助正氣，制約細(xì)辛辛溫燥烈之性，如烏梅丸、侯氏黑散中之人參、當(dāng)歸；一方面細(xì)辛辛香走竄，可推動氣血運行，使補而不滯，散血中寒凝，如當(dāng)歸四逆湯。張仲景亦用細(xì)辛與寒性藥配伍，如大黃附子湯中之大黃與細(xì)辛相伍，既可溫散寒凝，又能攻下冷積，二者相反相成，溫通兼施。其辨證之精準(zhǔn)，用藥之靈活，值得吾輩反復(fù)揣摩。張仲景《傷寒論》成書于東漢，其重視細(xì)辛溫經(jīng)散寒、溫化寒飲等功效，在防己黃芪湯方后注中提到“下有陳寒者，加細(xì)辛三分”。相較《神農(nóng)本草經(jīng)》而言，對其止痛、通竅等功效較少直接提及。細(xì)辛辛香走竄，可通達表里內(nèi)外，因此配伍解表藥可通達衛(wèi)陽，散肌表之寒；配伍溫里藥可通達陽氣，散體內(nèi)寒飲伏邪；配伍活血藥，可通達血脈，散血中寒凝，由此使一身之氣血通達。吳佩衡將之列為中藥“十大主帥”之一，正因其用廣而效佳。袁紅霞教授提倡“讀經(jīng)典、做臨床”，臨床擅用經(jīng)方治療脾胃病及各類疑難雜病，麻黃細(xì)辛附子湯、當(dāng)歸四逆湯、小青龍湯、侯氏黑散等均為其臨床常用方劑。袁紅霞教授細(xì)辛用量常為3～6g，少陰虛寒明顯、疼痛較重者用6g，囑患者久煎1h以減輕其中所含揮發(fā)油毒性。散劑中細(xì)辛最多用至3g?！秱s病論》中細(xì)辛于復(fù)方湯劑中多用2～3兩，遠(yuǎn)超《中國藥典》3g之限，當(dāng)代臨床各家亦大多認(rèn)為在辨證準(zhǔn)確、配伍合理的前提下，細(xì)辛于復(fù)方湯劑中常規(guī)用量可增至10g左右，此有待臨床進一步觀察。
