三項(xiàng)研究帶給我們的啟示
首先，三項(xiàng)研究均提示阿司匹林導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，不支持心血管疾病低中危風(fēng)險(xiǎn)老年患者使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，提示阿司匹林常規(guī)用于心血管病的一級(jí)預(yù)防有害無(wú)益。
ASPREE研究入選患者中位年齡74歲，合并疾病、聯(lián)合用藥、潛在的癌癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)高，阿司匹林相關(guān)的出血事件產(chǎn)生的危害足以抵消其獲益。
其次，ASCEND研究顯示平均年齡（63.2±9.2）歲、無(wú)心血管病的糖尿病患者使用阿司匹林100 mg/d一級(jí)預(yù)防降低心血管事件發(fā)生率，提示存在使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的獲益人群。
因此，如何準(zhǔn)確選擇阿司匹林獲益、排除存在出血等潛在風(fēng)險(xiǎn)的人群將成為未來(lái)的關(guān)注點(diǎn)。
體重、劑量與阿司匹林的療效
國(guó)際研究 羅思韋爾（Rothwell）等新近發(fā)表在《柳葉刀》雜志的研究，匯總了10項(xiàng)阿司匹林一級(jí)預(yù)防的大型臨床試驗(yàn)，入選117279人。
結(jié)果顯示，阿司匹林75~100 mg/d預(yù)防心血管事件的療效隨體重增加而下降（P=0.0072），使體重50~69 kg人群獲益（HR 0.75，95%CI 0.65~0.85），體重≥70 kg人群（心血管事件HR 0.95，心血管死亡HR 1.09）80%男性和近50%的女性未獲益，體重<50 kg者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加；較高劑量（≥325 mg/d）阿司匹林僅在較高體重個(gè)體減少心血管事件（P=0.017）。
因此，阿司匹林單一劑量不適合不同身高、體重的個(gè)體，需要有針對(duì)性、個(gè)體化的劑量選擇。
國(guó)內(nèi)證據(jù) 筆者所在醫(yī)院的老年內(nèi)科多年來(lái)進(jìn)行小劑量阿司匹林療效和安全性研究，證實(shí)個(gè)體對(duì)阿司匹林的反應(yīng)性存在差異，老年患者服用阿司匹林40~50 mg/d明顯抑制血小板聚集率，同時(shí)相關(guān)的出血等不良反應(yīng)明顯減少。
動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病一級(jí)預(yù)防重在控制危險(xiǎn)因素
基于既往的證據(jù)，部分指南推薦阿司匹林一級(jí)預(yù)防用于能長(zhǎng)期堅(jiān)持、年齡50~70歲、心血管病高風(fēng)險(xiǎn)人群。
準(zhǔn)確評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，是阿司匹林一級(jí)預(yù)防的難點(diǎn)。盡管現(xiàn)有證據(jù)否定了阿司匹林在中危人群中的獲益，但對(duì)于心血管病高風(fēng)險(xiǎn)、出血低風(fēng)險(xiǎn)的人群，強(qiáng)調(diào)在獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)的前提下使用阿司匹林，應(yīng)根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)、對(duì)阿司匹林的反應(yīng)選擇最低有效劑量，并在用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)并持續(xù)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。
動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）一級(jí)預(yù)防重在控制危險(xiǎn)因素（包括高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等）。阿司匹林作為抗血小板藥物可降低發(fā)生血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)，而斑塊破裂及炎癥反應(yīng)啟動(dòng)血栓事件。
在控制ASCVD危險(xiǎn)因素的前提下，阿司匹林一級(jí)預(yù)防的絕對(duì)獲益減少，而出血風(fēng)險(xiǎn)增加。
近年大規(guī)模阿司匹林一級(jí)預(yù)防隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（JPPP-2014、ARRIVE、ASCEND、ASPREE）均顯示控制心血管病危險(xiǎn)因素降低ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)，較研究啟動(dòng)時(shí)預(yù)期發(fā)生的10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，縮小了阿司匹林一級(jí)預(yù)防心血管獲益的程度。
日本老年人阿司匹林一級(jí)預(yù)防的JPPP研究入選60歲以上合并高血壓、糖尿病或血脂異常的患者，85%合并高血壓，72%合并血脂異常，34%合并糖尿病，應(yīng)屬心血管病中高風(fēng)險(xiǎn)人群，但主要ASCVD事件的實(shí)際10年發(fā)生率僅為5.92%。
盡管研究顯示阿司匹林100 mg/d組與安慰劑組比較，心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)生率降低，但5年累積主要終點(diǎn)事件發(fā)生率沒有明顯差異（2.77%對(duì)2.96%），出血風(fēng)險(xiǎn)抵消了獲益。
同樣，ARRIVE研究入選了10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分平均17.3%（阿司匹林組）/17.4%（安慰劑組）的受試者，而實(shí)際兩組10年ASCVD發(fā)生率為8.43%/8.80%，為“心血管疾病中等風(fēng)險(xiǎn)”患者。在研究過(guò)程中，受試者的心血管病危險(xiǎn)因素得到較好的控制，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)明顯差異（4.29%對(duì) 4.48%）。
ASCEND研究入選的糖尿病患者，61.6%合并高血壓，大部分受試者接受降壓和他汀治療。相對(duì)于ARRIVE研究的非糖尿病患者，ASCEND研究的糖尿病患者心血管事件發(fā)生率較高，阿司匹林組8.5% 對(duì)安慰劑組9.6%，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示阿司匹林一級(jí)預(yù)防使部分患者獲益，但出血風(fēng)險(xiǎn)抵消了凈獲益。
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